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7th WG IMM – TOKYO 2012
5. DECLARATION DE TRANSBORDEMENT EN MER/DECLARATION OF TRANSHIPMENT AT
SEA/DECLARACIÓN DE TRANSBORDO EN EL MAR
Nom du capitaine du navire de pêche/Name of Master of
Fishing vessel/Nombre del capitán del buque pesquero
Signature/Signature/Firma Date/Date/Fecha
Date du transbordement
Transhipment Date
Fecha del transbordo
Zone du transbordement
Transhipment Area
Zona del transbordo
Position du transbordement
Transhipment Position
Posición del transbordo
Poids estimé (kg)
Estimated weight (kg)
Peso estimado (kg)
Capitaine du navire receveur/Master of Receiving
Vessel/Capitán del buque receptor
Signature/Signature/Firma
Nom du navire/Vessel Name/Nombre del buque
Indicatif d'appel/Call
Sign/Indicativo de llamada de
radio
Nº OMI/Lloyd’s (le cas
échéant)/IMO/Lloyds
Number
(if issued)/Nº
OMI/Lloyd’s
(en su caso)
6. AUTORISATION DE TRANSBORDEMENT DANS UNE ZONE PORTUAIRE/TRANSHIPMENT
AUTHORISATION WITHIN A PORT AREA/AUTORIZACIÓN DEL TRANSBORDO EN UNA ZONA PORTUARIA
Nom/Name/Nombre y apellidos Autorité/Authority/Autoridad Signature/Signature/Firma
Adresse/Address/Dirección
Tél.
Port de débarquement/Port of Landing/Puerto de
desembarque
Date de débarquement/Date of
Landing/Fecha de desembarque
7. EXPORTATEUR/EXPORTER/DATOS DEL EXPORTADOR
Nom et adresse de l'exportateur/Name and address of Exporter/Nombre y dirección del exportador
Signature/Signature/Firma
Date/Date/Fecha
8. VALIDATION PAR L'AUTORITE DE L'ETAT DE PAVILLON/FLAG STATE AUTHORITY
VALIDATION/VALIDACIÓN DE LA AUTORIDAD DEL ESTADO DE PABELLÓN
Nom-Titre/Name-Title/Nombre-Cargo
Signature/Signature/Firma
Date/Date/Fecha
9. INFORMATION RELATIVE AU TRANSPORT (VOIR APPENDICE) TRANSPORT DETAILS : SEE
APPENDIX I /INFORMACIÓN SOBRE EL TRANSPORTE (APÉNDICE 1)
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