Monitorización de la volemia en el paciente critico

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hipovolemia en los estados de shock es la alteración mas frecuente y fundamentalmente en el shock séptico. Aquí la precarga cardiaca es siempre inadecuada dado por hipovolemia absoluta y relativa, debido a fuga capilar, lesiones endoteliales, aumento de la capacitancia venosa, secuestro periférico y/o aumento de perdidas insensible ( fiebre, polipnea ), estando siempre presentes en las etapas tempranas. El estudio de Rivers enfatizo la importancia de resucitación con volumen en las primeras horas. No requiriendo buscar parámetros sofisticados para predecir la necesidad de administrar fluidos, ya que una respuesta hemodinámica positiva esta siempre presente en esta fase. El llenado vascular también puede ser eficaz en caso de taponamiento cardiaco o en menor grado de embolia pulmonar. Cuando estamos en presencia de insuficiencia cardiaca derecha o izquierda o de edema periférico sugiere que debemos ser cautos y son situaciones netamente menos predictivas de éxito al llenado vascular, si bien no excluye la eficacia del mismo. También encontramos escenarios frecuentes pero mas difícil de identificar la hipovolemia, por ejemplo hipovolemia absoluta acompañado de sector intersticial normal o aumentado o una hipovolemia relativa relacionada a una capacitancia venosa aumentada. Frente a estas situaciones importa identificar parámetros que justifiquen el llenado vascular. En los pacientes evolucionados en UCI que ya han sido respuestos y continúan siendo respuestos con fluidos y presentan inestabilidad hemodinámica, no siempre existe hipovolemia y si existe hipovolemia documentada no siempre es el único pilar que puede estar determinando la alteración hemodinámica 18 . Aquí los criterios clínicos de FC, PAM, presiones de llenado ventricular, diuresis, concentración de la orina, balance de fluidos diario y acumulativo pueden orientarnos, pero no son siempre suficiente, siendo esta situación mas difícil de predecir el requerimientos de fluidos, con el riesgo de generar edema pulmonar y del balance acumulativo de fluidos 19 . Este es una constante inevitable en los pacientes críticos, explicado en parte por la necesidad de altos requerimientos de fluidos para mantener una aceptable perfusión tisular,
sobretodo en las primeras horas de reanimación, pero en la evolución deberíamos ser mas estrictos cuando decidimos administrar cargas de fluidos. Surge la dificultad en definir un limite de requerimientos de fluidos, sin que el balance positivo se transforme en un efecto adverso en el pronostico. Existen trabajos de carácter epidemiológico que identificaron a través de un análisis multivariado que el balance positivo de fluidos, aumenta el riesgo de morbimortalidad en una población de pacientes sépticos por cada litro de volumen acumulado, el OR era 1.1, siendo estadísticamente significativo con un valor de p 0,001 20 . Es una variable nueva a ser considerada, no solo como un indicador de gravedad en la sepsis, sino como un indicador independiente del pronostico. Alsous et al. notaron que luego de ≥ 1 día el balance negativo de fluidos (≤ -500 mL) conseguido al tercer día de tratamiento era un buen indicador en la sobrevida en pacientes con shock séptico. Por lo que la reducción del balance positivo luego del manejo inicial en la sepsis podría resultar en mejores resultados si bien se necesita estudios adicionales. Indicadores hemodinamicos del estado de la volemia. Existen un conjunto de indicadores que permiten predecir con mayor certeza la existencia de precarga inadecuada y si el paciente se encuentra en la zona de reserva de precarga. Contamos con variables estáticas de presión y volumen invasivas y no invasivas y las variables dinámicas que son las formas de monitorizar el estado de la volemia. Estos criterios para ser considerados como predictivo de la eficacia de llenado vascular, deben de responder una primera pregunta, si la administración de fluidos tiene una probabilidad razonable de aumentar el VES y el GC y si es así, de cuánto?. Esta pregunta se justifica ya que si el paciente no requiere volumen, nos enfrentamos a los riesgos de administrar fluidos tanto por la cantidad como por la calidad de los fluidos. Criterios estáticos invasivos y no invasivos.
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