Monitorización de la volemia en el paciente critico

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postcarga y pues el trabajo del ventrículo izquierdo, un valor buscado mas elevado adquiere mas significado en pacientes añosos e hipertensos. Ejemplo: actualmente es recomendado en el shock séptico un objetivo de PAM > de 65 mmHg. Durante el shock cardiogenico los objetivos de PAS son por encima de 100 mmHg en los síndrome coronarios con ST elevado. En el shock hemorrágico depende si el paciente ya fue intervenido o no. En la fase inicial de resucitación, la administración enérgica con fluidos puede ser detrimental, sugiriéndose una resucitación hipotensiva en pacientes con trauma penetrante de tronco y sin TEC. Se sugiere PAS entre 70- 90 mmHg y PAM > 40 mmHg en caso de trauma de cráneo la PAS debe de ser 120 mmHg y PAM ≥90 mmHg. El análisis la curva de PA y la variación de las diferentes variables que surgen a partir de ella nos permite valorar la existencia de hipovolemia, a través de la relación entre la PA y la precarga dependencia. La variación de la PAS o presión de pulso inducida durante la ventilación controlada se producen reflejo de la variación del VES. Si existe variación, nos sugiere que el paciente se encuentra en la zona de precarga dependencia, convirtiéndose en un excelente criterio predictivo de llenado vascular. Los criterios dinámicos invasivos derivados de la curva de presión arterial propuestos actualmente son: ∆PAS: Es el criterio mas simple pero el mas multifactorial 66 , Este índice es calculado en valor absoluto (mmHg) como la diferencia entre el valor máximo y mínimo de PAS en mmHg 67 . Puede ser observado en ciertos pacientes ventilados, aunque la presión del pulso y el volumen de eyección no varíen durante el ciclo respiratorio 68,69 , es decir en pacientes no respondedores a la administración de fluidos. Teóricamente esta unida a otros factores, como a un aumento inspiratorio de la postcarga ventricular derecha o a un aumento inspiratorio de la eyeccion ventricular izquierda o variaciones ciclicas de la presion extramural aortica. Es por estas
azones que la ∆PAS ha demostrado ser un indicador menos predictivo de respuesta al llenado vascular que la ∆PP. Para utilizarlo es necesario efectuar una pausa teleespiratoria para distinguir el aumento de la insuflación de la presion sistolica ( siendo no necesariamente en relacion con un aumento del volumen de eyeccion ), de la disminución espiratoria de la presion sistolica ( ∆down ) que refleja necesariamente una modificacion del volumen de eyeccion 70 . El ∆down permite hacer la diferencia entre el aumento inspiratorio de volumen de eyección del ventrículo izquierdo y la disminución expiratoria precarga dependiente, su medida necesita de una realización de una pausa al final de la espiración. Es calculado en valor absoluto (mmHg) como la diferencia entre la PAS obtenida después de una pausa al final de la espiración y PAS minima. En pacientes sépticos con hipotensión, un estudio ha demostrado que el ∆down es más elevado, 11 ± 4 vs. 4 ± 2 mmHg, p = 0,0001, con un valor umbral de 5 mmHg entre los respondedores vs. los no respondedores al llenado con un VPP del 95% y un VPN del 93% 71 . Existiendo una buena relación significativa (r2 = 0,58, p = 0,001), entre ∆down y el porcentaje de aumento del volumen de eyección en respuesta a la administración de fluidos 72 . ∆PP: La variabilidad respiratoria de la presión de pulso es un índice confiable que permite predecir una respuesta positiva a la expansión de la volemia. Permite excluir el efecto de variaciones cíclicas de las presiones extramurales aorticas. El calculo se expresa en forma de porcentaje, en el curso de un mismo ciclo respiratorio. En los pacientes ventilados con PEEP y shock ha sido observado una relación muy estrecha entre la ∆PP antes del llenado vascular y el porcentaje de aumento del gasto cardiaco en respuesta a una expansión de la volemia 73 . Esta ∆PP es más elevada, 24 ± 9 vs. 7 ± 3%, p < 0,001, con un valor umbral del 13%, esto permitiría identificar los respondedores con un valor predictivo positivo del 94% y un valor predictivo negativo del 96% 74 . El valor de ∆PP previo a la expansión de la volemia tiene una relación estrecha ( r2 = 0,85, p < 0,001 ), con el porcentaje de aumento del gasto cardiaco, de modo que cuanto más importante es la ∆PP previa al llenado, más marcada es la respuesta
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