Monitorización de la volemia en el paciente critico

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ascendente de la curva, se altera en forma cíclica los gradientes de presión del retorno venoso sistémico, existiendo una disminución de la precarga y generando una disminución de la eyección del VD en la inspiración. Luego de dos o tres ciclos cardiacos y si el ventrículo izquierdo se encuentra en la zona de precarga dependencia también disminuirá la precarga con disminución del volumen de eyección del VI en la espiración 61 . Los limites de estas variables están dados por la necesidad de estar en ventilación controlada, en ausencia de movimientos respiratorios espontáneos, profundamente sedados, con un volumen corriente fijo no muy reducido, ya que estos índices y la precarga dependencia aumentan con el VC, siendo el limite inferior validado alrededor de 6ml/kg. Además no se utilizan en caso de arritmias cardiacas. Su valor predictivo en pacientes no sedados que conservan una actividad respiratoria espontánea el valor es menor. En esta situación la prueba de elevación pasiva de MMII en ventilación espontánea produce un incremento reversible y transitorio de la precarga, similar a una carga de fluidos de 300 ml, que se acompañara de un aumento del GC en los pacientes precarga dependiente y puede constituir una ayuda a la decisión de la expansión de la volemia. Como podemos analizar las variaciones del VES ?. Existen diferentes formas que permiten valorar la existencia de una variación del VES, a través del análisis de la señal de presión arterial en forma invasiva y no invasiva por el ecodoppler. Análisis de la curva de presión arterial. En un estudio prospectivo, observacional de 887 pacientes no traumáticos admitidos en urgencias, la presencia de una PAS < de 100 mmHg mantenida por mas de 60 minutos multiplica el riesgo de muerte hospitalaria por 3 y si la PAS es < de 80 mmHg lo multiplica por 6 62 . Es un indicador que nos guía en la estrategia de un llenado vascular y un debe ser un objetivo terapéutico a conseguir. Una presión arterial normal no excluye la necesidad de requerir fluidos, siendo en algunos casos una alteración tardía,
adquiriendo mayor valor cuando la hipovolemia es > del 30%, existiendo una débil correlación entre el IC y la PAM. Es de acceso fácil en forma invasiva o no invasiva. La forma invasiva es el método de referencia elegido en el paciente con hemodinamia inestable, cuando se administra drogas vasopresoras, permitiendo toma de muestras sanguíneas. Nos permite una medida continua, confiable frente a valores bajos, y la morfología de la curva nos traduce variada información a través de los valores de PAS, PAD, de la PAM y de la presión de pulso. La PAS depende del VES ( volemia + inotropismo ), de la presión arterial diastólica y de la compliance de la aorta. La PAD depende de la resistencia arterial periférica y de la FC, cuando esta disminuida traduce una reducción del tono vascular, pudiendo aumentar durante la insuflación mecánica, con motivo del aumento de la presión aórtica extramural. La presión arterial del pulso es la diferencia entre la presión sistólica y diastólica, siendo directamente proporcional al VES del ventricular izquierdo, reflejando las variaciones de este en el mismo sentido 63,64 . Una disminución de la PP traduce una disminución del VES, sea por defecto del inotropismo o hipovolemia. La PAM corresponde a la presión de perfusión tisular en los tejidos no coronarios ( producto de las resistencias y del gasto cardiaco ). Sobre esta medida es donde debe fundarse el objetivo de presión a alcanzar, si bien el valor no es conocido con certeza y varia probablemente de un paciente a otro y según el terreno. Los estudios experimentales en animales sugieren que una PAM < de 65 mmHg, el flujo esta comprometido y se asocia generalmente a una insuficiencia circulatoria, siendo la vasodilatacion secundaria a la autorregulación coronaria y cerebral es máxima, 65 . Se debería mantener una PAM por encima de este limite inferior de autorregulación de perfusión de los principales órganos. Un valor de PAM elevada no es mas eficaz sobre la perfusión tisular que 65 mmHg, pudiendo favorecer teóricamente el edema intersticial por elevación de la presión hidrostática, favorecer un sangrado en el cuadro de una hemorragia, e igualmente aumentar la
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