Monitorización de la volemia en el paciente critico

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calibración. Se requiere solamente de un catéter a nivel de la arteria radial y ajustando parámetro demograficos del paciente ( edad, sexo, talla, peso ), que este en ventilación mecánica y ritmo sinusal, permitiendo valorar variables dinámicas de precarga dependencia. Además tiene la opción de monitorizar Saturación Venosa central continua, a través de un catéter venoso central con fibra óptica (catéter PreSep®). Existe poca literatura que compare directamente la medición de GC con esta técnica versus otras ya validadas, por lo que su uso está limitado principalmente a unidades de Cuidados Intensivos. NICO2 system® (Novametrix Medical Systems, Inc, Wallingford, CT): Este dispositivo es conectado entre el paciente y el circuito de ventilación. Permite el GC según el principio de Fick adaptado al análisis de las variaciones del CO espirado, inducido artificialmente por una reinhalacion rápida y transitoria del gas expirado. Utiliza la eliminación de dióxido de carbono (CO2) en lugar de la captación de oxígeno. El interés principal de esta técnica reside en el carácter no invasivo, y de ser casi continuo ( una medida cada 3 minutos ), simple, operador independiente, en la cabecera del paciente. El monitor calcula automáticamente el valor del GC al termino del ciclo de reinhalacion. Los limites derivan de la necesidad de ser efectuada en un paciente intubado en ventilación controlada, con hemodinámica estable a lo largo de la duración del ciclo. Un shunt intrapulmonar determina una infravaloración del GC. Ninguna complicación, especialmente ligada a la reinhalacion de los gases expirados, ha sido reportada 101 . Existiendo estudios que presentan una correlación razonable con el CAP pudiendo ser una alternativa a este aunque no lo remplaza. Bioimpedancia transtoracica: Permite una medida no invasiva, sencilla de aplicar e inocua del GC basándose en el principio de la variación de la impedancia de la cavidad torácica; durante la sístole al variar el volumen sanguíneo toracico, cambia y modifica la impedancia del tórax. Requiere de la utilización de 2 sets de electrodos ubicados alrededor del cuello y otros a
nivel torácico ínfero-lateral 102 . Para medir la impedancia eléctrica, se aplica corriente alterna de baja amplitud y alta frecuencia, la cual es sensada por los electrodos e integrada de tal manera que permite el cálculo del VS. La precisión de la medida ha sido reportada en ciertas circunstancias clínicas, con excelente correlación en individuos sanos. Sin embargo, los resultados son inconstantes dado por la poca experiencia, dificultades en la adquisición de la señal ( movimientos del paciente, bisturí eléctrico ) o en otras situaciones donde el sistema no es validado; como el reportado en pacientes críticos, con arritmias, edema pulmonar, derrame pleural, obesidad, embarazo o esternotomías, dado principalmente por la alteración de la caja torácica 103,104 . Criterios que juzgan la eficacia al llenado vascular. Cuando realizamos un llenado vascular buscamos beneficios que deben ser analizados por las consecuencias generales y regionales del aumento del VES. Determinando la regresión de los signos clínicos de hipovolemia y el aumento de la liberación del oxigeno a los tejidos. Comprobado por la disminución o desaparición de livideces, corrección de una acidosis láctica, de una hipotensión arterial, así como una recuperación de la diuresis, una disminución de la frecuencia cardiaca y mejoría de las funciones cognitivas. La disminución de DPP, DPS, Ddown, DVpeak, DdVCI, aumento de la saturación venosa de oxigeno también permite valorar los beneficios buscados. Pero el llenado vascular no siempre puede solo asegurar los objetivos establecidos a través de mejorar el VES. Por ejemplo un aumento insuficiente de la PAM en el contexto de un shock séptico puede no ser solo por hipovolemia sino por vasoplejia o disfunción cardiaca séptica, o una hipoxia tisular persistente, puede explicarse por una alteración en la extracción periférica de oxigeno. La no mejoría de una insuficiencia renal puede ser por una NTA. Además los efectos del llenado son influenciados por los volúmenes administrados y el ritmo de infusión, así como la administración concomitante de fármacos vasoactivas.
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