Capítulo III: Tratamiento oncológicopanitumomab (antiEGFR1), ipilimumab (antiCTLA4), alentuzumab (antiCD52), gemtuzumab (antiCD33); pequeñas moléculas:imatinib (4<strong>MIR</strong>11), nilotinib y dasitinib (inhiben abl-bcr, antiPDGFR, inhiben a c-kit), erlotinib, gefitinib y vandetanib(antiEGFR1(<strong>MIR</strong>09)), sunitinib, sorafenib (2<strong>MIR</strong>11), pazopanib y axitinib (VEGFR, PDGFR, c-kit), lapatinib (antiEGFR1 y 2),vemurafenib (antiRAF) (<strong>MIR</strong>11), crizotinib (antiEML4-ALK), temsirolimus y everolimus (inhibidores mTOR), bortezomib (inhibidor delproteosoma) (<strong>MIR</strong>11); inmunomoduladores: interferon, lenalidomida; retinoide: tretinoina (<strong>MIR</strong>).Uso clínico: trastuzumab (mama erbB2+) (5<strong>MIR</strong>), rituximab, tositumomab I 131 e ibritumomab Y 90 (linfoma B no Hodgkin) (<strong>MIR</strong>),bevacizumab (<strong>MIR</strong>), cetuximab y panitumumab (colorrectal con kras no mutado), ipilimumab (melanoma con mutación V600 en B-RAF), alentuzumab (LLC), imatinib (LMC (2<strong>MIR</strong>), GIST), gefitinib (pulmón con mutación de EGFR), erlotinib (pulmón (<strong>MIR</strong>) ypáncreas), vandetanib (medular de tiroides), sunitinib (renal, GIST c-kit + (CD117+) (<strong>MIR</strong>), neuroendocrino de páncreas), sorafenib(hepatocarcinoma, renal), pazopanib y axitinib (renal), nilo y dasitinib (LMC), lapatinib (mama erbB2+), vemurafenib (melanomacon mutación V600 en B-RAF), crizotinib (pulmón con gen de fusión EML4-ALK), temsirolimus (renal y linfoma manto), everolimus(renal), interferon (renal y melanoma), bortezomib (mieloma), lenalidomida (mieloma, SMD, linfoma), tretinoina (LMA M3promielocítica) (<strong>MIR</strong>).Toxicidad: cutánea (rash acneiforme) antiEGF1 (<strong>MIR</strong>11); HTA (antiangiogénicos); neumonitis (inh mTOR).F. AGENTES HORMONALES Mecanismo de acción: glucocorticoides; antiandrógenos (flutamida, bicalutamida); agonistas LHRH (leuprolide, gosereline);bloqueantes adrenales (aminoglutetimida, ketoconazol, abiraterona, mitotano); SERM, agonistas estrogénicos en endometrio(tamoxifeno) (2<strong>MIR</strong>) y hueso (previenen la pérdida de masa ósea) y antagonistas en mama (tamoxifeno y raloxifeno); antiestrógenopuro (fulvestran); inhibidores de la aromatasa (exemestano, letrozol, anastrozol); progestágenos (megestrol). Uso clínico: glucocorticoides (leucemia y linfoma); antiandrógenos (próstata); agonistas LHRH (próstata y mama); bloqueantesadrenales (próstata). Tamoxifeno, fulvestran, inhibidores de la aromatasa, progestágenos (mama). Toxicidad: glucocorticoides (Cushing, diabetes, inmunosupresión, euforia o psicosis esteroidea); antiandrógenos (pérdida de libido);agonistas LHRH (efecto potenciador inicial (<strong>MIR</strong>)); bloqueantes adrenales (insuficiencia suprarrenal aguda); tamoxifeno (cáncer deendometrio (2<strong>MIR</strong>) no el raloxifeno (<strong>MIR</strong>), trombosis, síntomas menopaúsicos); inhibidores de la aromatasa (osteoporosis);progestágenos (retención de líquidos, trombosis).2.- CIRUGÍA Y DIAGNÓSTICO2.1. CIRUGÍA PROFILÁCTICA Lesiones premalignas (displasia severa, esófago de Barret (5<strong>MIR</strong>), displasia con atipia (<strong>MIR</strong>)), lesiones genéticas (mastectomíaprofiláctica en BRCA+ (<strong>MIR</strong>)) y anomalías del desarrollo (criptorquidia en testículo no descendido).2.2. CIRUGÍA DIAGNÓSTICA Para el diagnóstico de cáncer es necesaria la confirmación histológica con biopsia (5<strong>MIR</strong>11). Las micromatrices o microarrays de ADN son colecciones (arrays) de material genético que permiten analizar de forma simultáneala expresión de gran cantidad de genes a partir de pequeñas cantidades de ARN tumoral (<strong>MIR</strong>).2.3. CIRUGÍA DETERMINANTE DE ESTADIOExisten dos tipos de estadificación tumoral: clínica cTNM (basada en exploración física y pruebas de imagen) y patológica pTNM (apartir de tejido obtenido durante la cirugía por lo que es más precisa) (2<strong>MIR</strong>): Estadificación Clínica:Anamnesis y EF: ORL: adenopatías cervicales (11<strong>MIR</strong>); pulmón: tos y hemoptisis (3<strong>MIR</strong>), acropaquias de reciente aparición enpaciente EPOC (<strong>MIR</strong>), dolor costal (<strong>MIR</strong>); estómago: sd gral, ascitis, ganglios (<strong>MIR</strong>); colon: izqdo, obstrucción intestinal (4<strong>MIR</strong>) ydrcho, anemia (5<strong>MIR</strong>11); páncreas: ictericia indolora (11<strong>MIR</strong>), dolor (2<strong>MIR</strong>), adelgazamiento (5<strong>MIR</strong>), depresión (2<strong>MIR</strong>), trombosis(3<strong>MIR</strong>), esplenomegalia (2<strong>MIR</strong>), melenas (2<strong>MIR</strong>); ampuloma: ictericia obstructiva intermitente (<strong>MIR</strong>), riñón: triada (masa palpable +dolor + hematuria (5<strong>MIR</strong>), sd Stauffer (disfunción hepática) (3<strong>MIR</strong>); vejiga: hematuria macroscópica monosintomática (8<strong>MIR</strong>),citología urinaria con atipias (3<strong>MIR</strong>); próstata: sd miccional y dolor óseo por metástasis (5<strong>MIR</strong>); testículo: tumor palpable (<strong>MIR</strong>);mama: masa (2<strong>MIR</strong>), eccema pezón, inflamación, adenopatías axilares palpables (2<strong>MIR</strong>); ovario: ovarios palpables enpostmenopáusicas (<strong>MIR</strong>), carcinomatosis peritoneal en estadios avanzados (2<strong>MIR</strong>); endometrio: metrorragia postmenopáusica(5<strong>MIR</strong>11); cérvix: metrorragia (<strong>MIR</strong>); vulva: prurito (<strong>MIR</strong>11); melanoma: ABCDE (2<strong>MIR</strong>); linfoma: adenopatías laterocervicalesdolorosas con ingesta de alcohol (<strong>MIR</strong>), síntomas B (fiebre, sudor, pérdida peso) (2<strong>MIR</strong>), ensanchamiento mediastínico en esclerosisnodular (3<strong>MIR</strong>); LMA M3: hemorragia y bastones de Auer en citoplasma (<strong>MIR</strong>11).Estudios de imagen: Rx simple de tórax (3<strong>MIR</strong>11): pulmón; ecografía (permite el diagnóstico diferencial entre masa sólida yquística): hígado (4<strong>MIR</strong>) y guía de punciones 2<strong>MIR</strong>), endoscópica define T, N e integridad de esfínteres (cáncer rectal) pero no M(2<strong>MIR</strong>); TAC: primario pulmón (3<strong>MIR</strong>) y metástasis a distancia (<strong>MIR</strong>), hepatocarcinoma, masa hipervascular en fase arterial conlavado en fase venosa (<strong>MIR</strong>11); RM: tumores intracraneales (<strong>MIR</strong>), intramedulares (<strong>MIR</strong>) y de partes blandas; cápsula endoscópica:intestino delgado (<strong>MIR</strong>); gammagrafía ósea (<strong>MIR</strong>11): metástasis óseas de cáncer de próstata (<strong>MIR</strong>); gammagrafía tiroidea: nódulosfríos son sugestivos de cáncer sobre todo si son indoloros, sólidos en ecografía y la función hormonal es normal (7<strong>MIR</strong>); PET:localiza tumor primario (<strong>MIR</strong>), adenopatías (3<strong>MIR</strong>) y metástasis a distancia, distingue entre tumor viable y no viable; endoscopia:broncoscopio (4<strong>MIR</strong>11), gastroscopia (<strong>MIR</strong>), colonoscopia (4<strong>MIR</strong>11), cistoscopia (3<strong>MIR</strong>), CPRE (<strong>MIR</strong>) e histeroscopia (2<strong>MIR</strong>11).Estudios de cribado: cervix (citología) (5<strong>MIR</strong>), mama (examen y mamografía) (5<strong>MIR</strong>) y colon (sangre oculta en heces y endoscopia)(4<strong>MIR</strong>); controvertido su uso en próstata (examen rectal y PSA) (<strong>MIR</strong>). No indicado en el resto de cánceres (<strong>MIR</strong>). Estadificación Patológica:Linfadenectomía; laparotomía en linfoma (3<strong>MIR</strong>); mediastinoscopia en cáncer de pulmón con ganglios paratraquealeshomolaterales > 1 cm (5<strong>MIR</strong>). En la actualidad, la TAC-PET evita estas técnicas invasivas cuando el resultado es negativo.2.4. CIRUGÍA CURATIVA Estadio localizado de todos los tumores excepto: cavum, microcítico de pulmón, hematológicos. Cirugía radical y biopsia delganglio centinela si no existen adenopatías palpables (<strong>MIR</strong>) que es el primer ganglio de drenaje linfático del tumor (4<strong>MIR</strong>). Si esteganglio no está invadido por células neoplásicas puede evitarse la linfadenectomía. Estadio avanzado: metástasis hepáticas o pulmonares de cáncer de colon (<strong>MIR</strong>), metástasis cerebrales de cáncer de pulmón (<strong>MIR</strong>),metástasis pulmonares de sarcoma o hipernefroma, citorreducción en cáncer de ovario.III.- Tratamiento oncológico<strong>Curso</strong> <strong>Intensivo</strong> <strong>MIR</strong> <strong>Asturias</strong>129
Capítulo III: Tratamiento oncológico2.5. CIRUGÍA PALIATIVA Derivación para saltarse obstrucciones: biliodigestiva en cáncer de páncreas (<strong>MIR</strong>). Si es posible se prefiere la prótesis a laderivación por ser una técnica menos cruenta (<strong>MIR</strong>).3.- RADIOTERAPIA3.1. TÉCNICAS: Teleterapia o radioterapia de haces externos. Braquiterapia o radioterapia intracavitaria: próstata, cérvix (<strong>MIR</strong>). Radiocirugía estereotaxica en metástasis cerebrales. Proporciona altas dosis a pequeños volumenes en 1 sesion. Terapia sistémica con radionúclidos: I 131 (tiroides), estroncio 89 , samario 153 (dolor asociado a metástasis óseas).3.2. TIPOS SEGÚN FINALIDAD: Profiláctica: se administra en SNC en leucemias y en carcinoma microcítico de pulmón. Curativa, superior a la cirugía: cavum, seminoma (3<strong>MIR</strong>), linfoma (<strong>MIR</strong>). Curativa, igual a la cirugía pero con mejor estética: piel, cuerda vocal, próstata (<strong>MIR</strong>), pene, ano, cérvix (2<strong>MIR</strong>). La falta de cirugía puede hacer el tratamiento insuficiente puesto que el tumor, con un estadiaje clínico (técnicas no invasivas) nopatológico (quirúrgico) puede estar infradiagnosticado. Combinada con cirugía o quimioterapia: mama (<strong>MIR</strong>), cabeza y cuello (<strong>MIR</strong>), esófago, pulmón (Pancoast), sarcoma, vejiga,endometrio, recto. Paliativa: antiálgica, descompresiva o desobstructiva, metástasis cerebrales (<strong>MIR</strong>), compresión medular, síndrome de vena cava(<strong>MIR</strong>).3.3. TOXICIDAD TARDÍA: Hipofunción del órgano irradiado como hipopituitarismo (<strong>MIR</strong>).4.- INFORMAR AL PACIENTE CON CÁNCEREn el caso de un diagnóstico de cáncer tendremos que comunicar malas noticias para lo cual la información se debe dar medianteuna relación deliberativa que se basa en el principio de beneficencia respetando la no maleficencia y la autonomía y teniendo encuenta las necesidades de cada paciente por lo que se facilita la información y la toma de decisiones según las circunstancias, lafragilidad psicológica del paciente y las posibles consecuencias (<strong>MIR</strong>).5.- INVESTIGACIÓN EN ONCOLOGÍA MÉDICALos ensayos clínicos aleatorizados, ciegos y fase III que son los estudios que proporcionan mayor nivel de evidencia científica(6<strong>MIR</strong>2-11) sobre la utilidad y seguridad de un esquema de quimioterapia. La mayor limitación es que pueden surgir restriccioneséticas y por ello, tras la aprobación del ensayo clínico por la Agencia Española del Medicamento y Productos Sanitarios (AEMPS), laautorización para su apertura en un centro sanitario corresponde al Comité Ético de Investigación Clínica del hospital (CEIC)(<strong>MIR</strong>11).En Oncología la principal variable utilizada para medir el beneficio de un tratamiento en los ensayos clínicos es la supervivenciaglobal que suele representarse mediante curvas de Kaplan-Meier (<strong>MIR</strong>11).Los oncólogos a la hora de decidir la mejor estrategia terapéutica suelen recurrir a: la medicina basada en la evidencia (<strong>MIR</strong>11), lasguías de práctica clínica (<strong>MIR</strong>11) o las revisiones sistemáticas o metaanalisis disponibles online en Medline, Pubmed, Cochrane(<strong>MIR</strong>11).III.- Tratamiento oncológico130<strong>Curso</strong> <strong>Intensivo</strong> <strong>MIR</strong> <strong>Asturias</strong>
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