Circular 7/2004 Productos Sanitarios - VHIR

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ANEXO BAutorización de investigaciones clínicascon productos sanitariosFORMULARIO DE DATOS BÁSICOS DE LA SOLICITUDI. DATOS DE IDENTIFICACIÓN DE LA INVESTIGACIÓN CLÍNICAI.1. Nº EXPTE. (no cumplimentar): … /…/ECI.2 TÍTULOI.3 DATOS de IDENTIFICACIÓN de PROMOTOR, MONITOR e INVESTIGADORA1. Identificación del PROMOTORNombre:Dirección:Teléfono: FAX: e-mail:A2. Identificación del representante autorizado del promotor en el territoriocomunitario (en caso de que el promotor no proceda de la UE) o del representante delpromotor aunque éste proceda de la UENombre:Dirección:Teléfono: FAX: e-mail:Página 48 de 60
A3. Identificación de la persona de contacto designada por el promotor a efectos denotificaciones (indicar siempre):Nombre:Dirección:Teléfono: FAX: e-mail:B. Identificación del MONITORNombre:Dirección:Teléfono: FAX: e-mail:C. Identificación del INVESTIGADOR principal (de cada uno de los centrosespañoles)Nombre:1.2.…Dirección del centro de trabajo:1.2.…Teléfono Fax E-mail1.2.…I.4 CENTROS EN LOS QUE SE REALIZARÁ LA INVESTIGACIÓNMulticéntrico: SI NOMultinacional: SI NOA. Centros nacionalesCentro nº 1:- Nombre. Dirección- Teléfono, Fax, E-mail:Página 49 de 60
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