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se empleará para identificar la enfermedad estructural (valvulopatías),
evaluar la función (sistólica y diastólica) y el tamaño del VI, el
tamaño de las aurículas y la función del corazón derecho 339,340 . Aunque
algunos biomarcadores, como los péptidos natriuréticos, están elevados
en los pacientes con FA, no hay suficientes datos para establecer
que su concentración en la sangre sea un marcador independiente de
FA 341-343 .
8.3.2. Pruebas adicionales para pacientes con fibrilación
auricular seleccionados
La monitorización ambulatoria mediante ECG de los pacientes con
FA permite evaluar el control de la frecuencia cardiaca, relacionar los
síntomas con las recurrencias de la FA y detectar la inducción focal de
los episodios de FA paroxística. La ecocardiografía transesofágica
(ETE) es útil para evaluar las valvulopatías y excluir la presencia de
trombos intracardiacos, especialmente en la orejuela izquierda, y
facilitar la indicación temprana de cardioversión o ablación con catéter
344 . Los pacientes con signos o síntomas de isquemia miocárdica
deben ser evaluados mediante coronariografía o prueba de estrés,
según proceda. Para los pacientes con FA y signos de isquemia cerebral
o ACV, están recomendadas la tomografía computarizada (TC) o
la resonancia magnética (RM) cerebral para detectar la presencia de
ictus y guiar las decisiones sobre el tratamiento agudo y la anticoagulación
a largo plazo. La RM con realce tardío de gadolinio de la AI 345-347 ,
el mapeo T 1
mediante RM cardiaca 347 y la ecocardiografía intracardiaca
348 pueden ayudar en las decisiones sobre el tratamiento de la FA,
pero son necesarios más estudios multicéntricos para su validación.
8.4. Seguimiento estructurado
La mayoría de los pacientes con FA necesitan un seguimiento regular
para garantizar un tratamiento óptimo. El seguimiento se puede
realizar en atención primaria por personal de enfermería con formación
específica, cardiólogos o especialistas en FA 325,330 . Un especialista
debe coordinar los cuidados y el seguimiento. El seguimiento debe
asegurar la implementación del plan de tratamiento, la adherencia
del paciente y el ajuste del tratamiento cuando sea necesario.
Recomendaciones para el diagnóstico de los pacientes con fibrilación auricular
Recomendaciones Clase a Nivel b Ref c
Los registros de ECG son necesarios para establecer
el diagnóstico de FA
Se recomienda realizar a todo paciente con FA una
evaluación cardiovascular completa que incluya
la historia médica completa, un examen clínico
exhaustivo y la evaluación de enfermedades
concomitantes
Se recomienda ecocardiografía transtorácica para
todo paciente con FA para guiar el tratamiento
Se debe considerar la monitorización con ECG a largo
plazo para pacientes seleccionados, para evaluar el
control de la frecuencia cardiaca de los pacientes
sintomáticos y relacionar los síntomas con los
episodios de FA
FA: fibrilación auricular.
a
Clase de recomendación.
b
Nivel de evidencia.
c
Referencias que respaldan las recomendaciones.
8.5. Definición de los objetivos del tratamiento
de la fibrilación auricular
I B 349
I
C
I C 339
IIa
C
El tratamiento de la FA incluye tratamientos con un impacto pronóstico
(anticoagulación y tratamiento de enfermedades CV) y tratamientos
que proporcionan fundamentalmente alivio de los síntomas
(control de la frecuencia y del ritmo cardiaco; tabla 10). Se debe explicar
cuidadosamente los tratamientos con beneficio pronóstico a los
pacientes, ya que sus beneficios no se perciben de inmediato. El tratamiento
para el control del ritmo cardiaco es eficaz si logra controlar
los síntomas, aunque haya recurrencias de la FA. Explicar los beneficios
esperados a cada paciente al inicio del tratamiento puede evitar
que tenga expectativas infundadas y además tiene el potencial de
mejorar la calidad de vida.
9. TRATAMIENTO PARA LA PREVENCIÓN DEL ACCIDENTE
CEREBROVASCULAR EN LOS PACIENTES CON FIBRILACIÓN
AURICULAR
El tratamiento con ACO puede prevenir la mayoría de los ACV isquémicos
a los pacientes con FA y prolongarles la vida 38,39,42,194,201,329,350-352 .
Este tratamiento es superior a la ausencia de tratamiento o el tratamiento
con ácido acetilsalicílico (AAS) para pacientes con distintos
perfiles de riesgo de ACV 353,354 . El beneficio clínico neto es prácticamente
universal, con la excepción de los pacientes con un riesgo muy
bajo de ACV, por lo que se debe emplear ACO en la mayoría de los
pacientes con FA (figura 8). A pesar de la evidencia disponible, sigue
siendo frecuente la infrautilización o la interrupción prematura de los
ACO. Las complicaciones hemorrágicas, tanto graves como leves, el
alto riesgo «percibido» de sangrado con los ACO y los esfuerzos necesarios
para monitorizar y ajustar la dosis de AVK son las razones más
comunes para interrumpir o no prescribirlos 352,355-359 . Sin embargo, el
riesgo de ACV sin ACO normalmente excede el riesgo de sangrado,
incluso en pacientes de edad avanzada, pacientes con disfunción cognitiva
o con frecuentes caídas o fragilidad 360,361 . El riesgo de sangrado
con AAS es similar al del tratamiento con AVK 362 o con NACO 354,363 ,
mientras que estos, pero no el AAS, previenen de manera eficaz los
ACV en pacientes con FA 38,354,362,363 .
9.1. Predicción del riesgo de accidente cerebrovascular
y riesgo hemorrágico
9.1.1. Escalas de riesgo de accidente cerebrovascular y embolia
sistémica
A finales de la década de los noventa, se desarrollaron varios métodos
de estratificación del riesgo de ACV de fácil aplicación clínica en
pequeñas cohortes de pacientes, más tarde mejoradas y validadas en
poblaciones más grandes 364-368 . La introducción de la escala de riesgo
CHA 2
DS 2
-VASc (tabla 11) ha simplificado la decisión de indicar ACO a
pacientes con FA. Desde que se incorporó en la guía de la ESC de
2010 369 , se ha usado ampliamente 370 . Se recomienda la estratificación
del riesgo de ACV de los pacientes con FA según la escala CHA 2
DS 2
-
VASc 368 . Por lo general, los pacientes sin factores clínicos de riesgo de
ACV no necesitan tratamiento antitrombótico, mientras que los que
tienen factores de riesgo (CHA 2
DS 2
-VASc ≥ 1 punto los varones y
≥ 2 puntos las mujeres) se pueden beneficiar de los ACO.
Otros factores de riesgo de ACV menos establecidos son: una razón
internacional normalizada (INR) lábil o un tiempo en rango terapéutico
(TRT) corto en pacientes tratados con AVK, historia de sangrado o
anemia, abuso de alcohol y otros marcadores de falta de adherencia al
tratamiento, ERC, concentraciones elevadas de troponina de alta sensibilidad
y concentraciones elevadas de la fracción aminoterminal del
propéptido natriurético cerebral (NT-proBNP).
9.1.2. Anticoagulación para pacientes con CHA 2
DS 2
-VASc
de 1 punto los varones y 2 puntos las mujeres
Numerosos estudios con grupo control que investigaron la anticoagulación
oral en pacientes con FA incluían a pacientes con alto
riesgo de ACV 38,39,42,194,201,329,351,352 , por lo que hay evidencia convincente