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Paciente con FA que sufre un evento de hemorragia intracraneal en tratamiento con ACO
En caso de un evento agudo: establezca la intensidad de la anticoagulación (consulte el gráfico de sangrado)
Contraindicación
para ACO
Factores que favorecen la interrupción
de la anticoagulación oral:
Considere factores adicionales para establecer el juicio médico
Factores que favorecen la reanudación
de la anticoagulación oral:
El sangrado ocurre con dosis adecuadas de NACO
o durante la interrupción del tratamiento
o con dosis insuficientes
Edad avanzada
Hipertensión no controlada
Hemorragia cortical
Hemorragia intracraneal grave
Microsangrados múltiples (p. ej., > 10)
La causa del sangrado no se puede eliminar o tratar
Abuso crónico de consumo de alcohol
Requiere tratamiento antiagregante doble tras ICP
El sangrado ocurre con AVK o con dosis excesivas
Causa traumática o tratable
Pacientes más jóvenes
Hipertensión controlada
Sangrado de ganglios basales
Lesiones en sustancia blanca leves o ausentes
Tratamiento quirúrgico de hematoma subdural
Sangrado subaracnoideo: tratamiento
con embolización o quirúrgico
Alto riesgo de ACV isquémico
El equipo multidisciplinario informa y asesora
al paciente o la familia para la toma de decisiones
Sin prevención
del ACV
(sin evidencia)
Oclusión
de la OI
(IIb C)
Iniciar o reanudar la anticoagulación oral, elección de un fármaco
con bajo riesgo de hemorragia intracraneal tras 4-8 semanas (IIb B)
Figura 10. Inicio o reanudación de la anticoagulación en pacientes con fibrilación auricular tras un evento de hemorragia intracraneal. Este abordaje se apoya más en la opinión
consensuada que en datos retrospectivos. Para todos los pacientes, se requiere la valoración de un equipo multidisciplinario antes de la instauración de tratamiento (especialista
en ACV/neurólogo, cardiólogo, neurorradiólogo y neurocirujano). ACO: anticoagulantes orales; AVK: antagonistas de la vitamina K; FA: fibrilación auricular; ICP: intervención
coronaria percutánea; NACO: nuevos anticoagulantes orales no dependientes de la vitamina K; OI: orejuela izquierda.
miento con NACO debe seguir el criterio de «reducción de la dosis»
que se ha evaluado en los estudios clínicos, teniendo en cuenta la función
renal, la edad y el peso. La información del paciente y su capacidad
de autocuidado, que deberían encuadrarse preferiblemente en un
programa de atención integral de la FA, son aspectos fundamentales
para alcanzar este objetivo.
9.5.4. Consumo excesivo de alcohol
El consumo excesivo de alcohol es un factor de riesgo de sangrado
en pacientes anticoagulados 384 y se asocia a mala adherencia,
enfermedad hepática, sangrado varicoso y riesgo de traumatismo
mayor. Se debe corregir el consumo excesivo y el ocasional consumo
masivo de alcohol en los pacientes candidatos a tratamiento con
ACO.
9.5.5. Caídas y demencia
Las caídas y la demencia se asocian con un aumento de la mortalidad
de pacientes con FA 495 , sin que haya evidencia de que estas condiciones
aumenten significativamente el riesgo de hemorragia
intracraneal 495,496 . Por ello, la anticoagulación solo se debe evitar en
pacientes con caídas graves no controladas (como los pacientes epilépticos
o con atrofia multisistémica avanzada con caídas hacia atrás)
o pacientes con demencia seleccionados cuyos cuidadores no puedan
asegurar la adherencia al tratamiento.
9.5.6. Pruebas genéticas
Además de las interacciones con alimentos y fármacos, las variaciones
genéticas múltiples afectan al metabolismo de los AVK 497 . El
uso sistemático de información genética para el ajuste de las dosis de
AVK se evaluó en varios estudios clínicos con grupo de control 498-500 .
La información de las pruebas genéticas tiene un efecto menor en el
TRT o en el riesgo de sangrado asociado al tratamiento con warfarina
y actualmente no se recomienda su uso en la práctica clínica 501 .
9.5.7. Terapia puente en los periodos de interrupción transitoria
de la anticoagulación oral
La mayoría de las intervenciones cardiovasculares (como las intervenciones
coronarias percutáneas o el implante de marcapasos) se
pueden realizar con seguridad sin interrumpir la anticoagulación.
Cuando es necesario interrumpir la ACO, la terapia puente no parece
beneficiosa, excepto en pacientes con válvulas cardiacas mecánicas.
En un ECDA que incluyó a 1.884 pacientes con FA, la interrupción de la
anticoagulación fue no inferior a la terapia puente con heparina en
cuanto a la incidencia de tromboembolias arteriales (incidencia del