ATYs306Q6fE

49
bidos; la digoxina, el verapamilo y el diltiazem no son lo bastante
potentes para reducir la frecuencia cardiaca durante la FA de esfuerzo.
La ablación con catéter probablemente sea igual de efectiva en atletas
que en no atletas 908,909 , pero son necesarios más datos. También se ha
empleado la estrategia de «pastilla en el bolsillo» 620 . Tras la autoadministración
de flecainida o propafenona, los pacientes deben abstenerse
de practicar deporte mientras persista la arritmia y hasta que
haya transcurrido el tiempo correspondiente a 2 vidas medias del fármaco
antiarrítmico. Se puede considerar la ablación profiláctica del
circuito del flutter para los deportistas tratados con bloqueadores de
los canales del sodio 910 .
13.4. Gestación
La FA es rara en gestantes y normalmente se asocia a una cardiopatía
preexistente. La FA se asocia con un aumento de complicaciones
para la madre y el feto 911,912 . En el futuro, debido a los avances en el
tratamiento de las cardiopatías congénitas, podría aumentar la incidencia
de FA durante la gestación 913 . El embarazo de mujeres con FA
se debe tratar como de alto riesgo y requiere la estrecha colaboración
entre cardiólogos, obstetras y neonatólogos.
13.4.1. Control de la frecuencia cardiaca
Debido a la falta de datos específicos, los bloqueadores beta, el
verapamilo, el diltiazem y la digoxina tienen la categoría C de la US
Food and Drug Administration en cuanto a su perfil de seguridad
durante la gestación (los beneficios pueden superar a los riesgos), a
excepción del atenolol (categoría D: evidencia positiva de riesgo). Su
uso se debe limitar a las dosis más bajas durante el menor tiempo
posible. Ninguno de estos fármacos es teratógeno, pero todos atraviesan
la placenta rápidamente 914 . Los bloqueadores beta se usan frecuentemente
para embarazadas que sufren cardiopatías (p. ej., para el
tratamiento de la hipertensión gestacional y la preeclampsia), pero
pueden conllevar un retraso del crecimiento intrauterino 915 , por lo
que se recomiendan pruebas de imagen para controlar el crecimiento
a partir de la semana 20 de gestación. La digoxina se considera segura
para el tratamiento de arritmias de la madre o del feto 916 . No hay suficientes
datos sobre verapamilo o diltiazem, por lo cual se recomiendan
los bloqueadores beta o la digoxina para el control de la
frecuencia 917 . Respecto a la lactancia, se encuentran en la leche
materna todos los fármacos para el control de la frecuencia, pero las
concentraciones de bloqueadores beta, digoxina y verapamilo son
demasiado bajas para considerarlas nocivas. El diltiazem tiene una
concentración mayor y, por ello, se debe considerarlo tratamiento de
segunda línea 918 .
13.4.2. Control del ritmo cardiaco
Los datos disponibles sobre el tratamiento para el control del
ritmo para pacientes gestantes proceden únicamente de estudios de
casos. La amiodarona se asocia con efectos secundarios graves para el
feto y solo debe considerarse en casos de emergencia 919 . La flecainida
y el sotalol pueden usarse para la conversión de arritmias fetales sin
efectos adversos graves 920 , por lo que probablemente sean seguros
para tratar la FA sintomática materna. La cardioversión eléctrica
puede ser efectiva para restablecer el ritmo sinusal cuando la taquiarritmia
causa inestabilidad hemodinámica y tiene tasas bajas de complicaciones
graves tanto para la madre como para el feto 921 . Sin
embargo, dado el riesgo de sufrimiento fetal, la cardioversión eléctrica
solo debe realizarse cuando se disponga de monitorización fetal
y la posibilidad de practicar una cesárea de urgencia. Al igual que en
otras urgencias durante la gestación, las pacientes deben recibir oxígeno
al 100%, se debe establecer una vía de acceso intravenoso y la
madre debe colocarse en posición lateral izquierda para favorecer el
retorno venoso 922 .
13.4.3. Anticoagulación
Se debe evitar los AVK durante el primer trimestre debido a sus
efectos teratogénicos y en las 2-4 semanas que preceden al parto para
evitar el sangrado fetal. Las heparinas de bajo peso molecular son una
opción segura, ya que no cruzan la placenta 923 . En el tercer trimestre
se aconseja realizar frecuentes pruebas de laboratorio (p. ej., cada
10-14 días) y ajustar la dosis correspondientemente, dado que algunas
mujeres necesitan dosis altas de AVK o heparina para mantener
una anticoagulación adecuada. Las gestantes con FA y válvula protésica
mecánica que deciden interrumpir el tratamiento con AVK en
consulta con el equipo de especialistas entre las 6-12 semanas de gestación
deben recibir dosis ajustadas y continuas de heparina no fraccionada
o dosis ajustadas de heparina de bajo peso molecular
subcutánea. Como son escasos los datos disponibles sobre los efectos
teratogénicos de los NACO, hay que evitar estos fármacos durante el
embarazo.
Recomendaciones durante la gestación
Recomendaciones Clase a Nivel b Ref c
La cardioversión eléctrica se puede realizar
de modo seguro en todas las fases de la
gestación y se recomienda para los pacientes
hemodinámicamente inestables debido a la FA
o cuando el riesgo de aparición de FA sea alto
para la madre o el feto
Se recomienda la anticoagulación para
pacientes embarazadas con FA y riesgo de
ACV. Para minimizar el riesgo teratogénico
y el sangrado intrauterino, se recomienda
administrar dosis ajustadas de heparina
durante el primer trimestre del embarazo y en
las 2-4 semanas previas al parto. Durante los
periodos restantes de la gestación, se puede
administrar antagonistas de la vitamina K
o heparina
Se debe evitar la administración de NACO a
mujeres embarazadas o que pretendan gestar
13.5. Fibrilación auricular posoperatoria
La FA es frecuente tras la cirugía cardiaca (ocurre al 15-45% de los
pacientes) 924-926 y se asocia con un aumento de la estancia hospitalaria
y tasas de complicaciones y muerte más altas 927 . La FA posoperatoria
es relativamente frecuente en otros tipos de cirugía mayor, especialmente
en pacientes ancianos. El tratamiento de la FA posoperatoria se
basa principalmente en estudios de pacientes sometidos a cirugía cardiaca,
ya que en contextos no cardiacos la evidencia es mucho más
escasa.
13.5.1. Prevención de la fibrilación auricular posoperatoria
Los bloqueadores beta reducen la FA posoperatoria y las taquicardias
supraventriculares, aunque con gran heterogeneidad y un riesgo
de sesgos moderado según una revisión sistemática de los estudios
publicados. El fármaco más estudiado es el propranolol, con FA en el
16,3% del grupo de tratamiento frente al 31,7% del grupo de control 925 .
En la mayoría de estos estudios, los bloqueadores beta se administraron
en el posoperatorio; los resultados de un reciente metanálisis respaldan
este régimen de tratamiento 928 . La amiodarona redujo la
incidencia de la FA posoperatoria comparada con los bloqueadores
I
C
I B 923
III
(perjudicial)
FA: fibrilación auricular; NACO: nuevos anticoagulantes orales no dependientes de la
vitamina K.
a
Clase de recomendación.
b
Nivel de evidencia.
c
Referencias que respaldan las recomendaciones.
C