ATYs306Q6fE

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Paciente con fibrilación auricular y AIT o ACV isquémico agudo
Exclusión de hemorragia intracerebral mediante TC o RM
AIT
ACV leve
(NIHSS < 8)
ACV moderado
(NIHSS 8-15)
ACV grave
(NIHSS ≥ 16)
Considere otros factores clínicos que favorezcan el inicio temprano o más tardío de la anticoagulación oral
Factores que favorecen el inicio temprano de la ACO:
NIHSS bajo (< 8)
Infarto cerebral leve o ausente en pruebas
de imagen
Riesgo de recurrencia alto, p. ej., trombo cardiaco
en ecocardiografía
No requiere gastrostomía endoscópica percutánea
No requiere cirugía carotídea
No hay transformación hemorrágica
Clínicamente estable
Paciente joven
La presión arterial está controlada
Factores que favorecen el inicio más tardío de la ACO:
NIHSS alto (≥ 8)
Infarto cerebral moderado/extenso en pruebas
de imagen
Requiere gastrostomía o cirugía mayor
Requiere cirugía carotídea
Transformación hemorrágica
Neurológicamente inestable
Paciente mayor
Hipertensión no controlada
Evalúe la transformación
hemorrágica mediante
TC o RM el día 6
Evalúe la transformación
hemorrágica mediante
TC o RM el día 12
Inicie la
anticoagulación
oral
1 día después
del evento agudo
3 días después
del evento agudo
6 días después
del evento agudo
12 días después
del evento agudo
Figura 9. Inicio o continuación de la anticoagulación en pacientes con fibrilación auricular tras un accidente cerebrovascular o accidente isquémico transitorio. Este abordaje se
apoya más en el consenso de expertos que en datos prospectivos. ACO: anticoagulantes orales; ACV: accidente cerebrovascular; AIT: accidente isquémico transitorio; FA: fibrilación
auricular; NIHSS: escala de gravedad del ictus de los NIH (National Institutes of Health, disponible en: http://www.strokecenter.org/wp-content/uploads/2011/08/NIH_Stroke_
Scale.pdf); RM: resonancia magnética; TC: tomografía computarizada.
recurrencias del ACV (isquémico) y a menor mortalidad 460,484 . Si se reinicia
la anticoagulación, parece razonable considerar un anticoagulante
con un riesgo hemorrágico bajo 39 . La figura 10 resume la opinión
consensuada sobre el inicio o la reanudación de los ACO tras una
hemorragia intracraneal. Se recomienda que valore la decisión un
equipo multidisciplinario formado por médicos/neurólogos especialistas
en ACV, cardiólogos, neurorradiólogos y neurocirujanos.
9.5. Estrategias para minimizar el riesgo de sangrado
asociado al tratamiento anticoagulante
En un metanálisis de 47 estudios, la incidencia total de hemorragias
mayores asociadas al tratamiento con AVK fue de 2,1 (intervalo,
0,9-3,4)/100 pacientes-años en estudios con grupo de control y 2,0
(0,2-7,6)/100 pacientes-años en estudios observacionales 488 . Es fundamental
minimizar los factores de riesgo de sangrado tratables (tabla 12)
para reducir la tasa de sangrado asociado a la anticoagulación.
9.5.1. Hipertensión no controlada
La hipertensión no controlada aumenta el riesgo hemorrágico de
los pacientes tratados con ACO 53 . Por ello es particularmente importante
mantener un buen control de la presión arterial sistólica de los
pacientes con FA en tratamiento anticoagulante. Se recomienda el tratamiento
acorde con la actual guía de práctica clínica para pacientes
con hipertensión diagnosticada 489 .
9.5.2. Antecedente de sangrado
La historia de episodios de sangrado y la presencia de anemia son
elementos importantes en la evaluación de los pacientes que reciben
ACO. La mayoría de los episodios de sangrado son gastrointestinales.
En comparación con la warfarina, el riesgo de sangrado gastrointestinal
aumentó con dabigatrán (150 mg/12 h) 396,490 , rivaroxabán
(20 mg/24 h) 491 y edoxabán (60 mg/24 h) 321 . El riesgo de sangrado gastrointestinal
fue comparable al de la warfarina con dabigatrán en
dosis de 110 mg/12 h 490 y apixabán en dosis de 5 mg/12 h 319 . Algunos
análisis recientes de datos observacionales no han obtenido los mismos
hallazgos y señalan que el efecto puede ser menor 396,492,493 . Los
pacientes cuya causa del sangrado se ha identificado y corregido pueden
reiniciar los ACO. Esto parece ser aplicable también a los pacientes
que han tenido una hemorragia intracraneal, una vez que se han
corregido los factores de riesgo de sangrado modificables (como la
hipertensión no controlada) 460,484 .
9.5.3. INR lábil y dosis adecuadas de anticoagulantes orales
no antagonistas de la vitamina K
El TRT durante el tratamiento con AVK es un importante predictor
de hemorragias mayores 432,441,494 . Por lo tanto, se recomienda alcanzar
una INR entre 2,0 y 3,0 en los pacientes tratados con AVK y mantener
un TRT alto (p. ej., ≥ 70%) 494 ; en caso de que no se pueda mantener un
TRT alto, se considerará cambiar el AVK por un NACO 444 . El trata-