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en pacientes con AHRE que proporcionarán datos para establecer el
tratamiento antitrombótico más adecuado para ellos.
15.4. Riesgo de accidente cerebrovascular en poblaciones
específicas
Se debería estudiar algunos grupos de pacientes con FA específicos
para caracterizar mejor su riesgo de FA, ACV y otras complicaciones
relacionadas con la FA (p. ej., pacientes con un factor de riesgo de ACV
o pacientes de raza no caucásica). Algunos factores de confusión
(como los distintos tratamientos de enfermedades CV concomitantes)
podrían explicar la variabilidad en las tasas publicadas de incidencia y
prevalencia de la FA y sus complicaciones. Esto también se puede
aplicar al efecto del sexo en los pacientes con FA 47 .
15.5. Anticoagulación para pacientes con enfermedad
renal crónica avanzada
El uso de NACO no se ha probado en pacientes con AclCr < 30 ml/
min y hay pocos datos sobre los efectos de la ACO en pacientes que
requieren hemodiálisis u otras formas de reemplazo renal. Son necesarios
estudios para evaluar los efectos de la anticoagulación oral en
pacientes con ERC grave y establecer las mejores opciones de tratamiento
para estos pacientes con alto riesgo de ACV y sangrado.
15.6. Oclusión de la orejuela izquierda para la prevención
de accidentes cerebrovasculares
En la práctica clínica, la justificación más frecuente para el uso de
dispositivos de oclusión de la OI es la percepción de alto riesgo hemorrágico
y, menos frecuentemente, las contraindicaciones para la anticoagulación
oral 459 . Desafortunadamente, los dispositivos de oclusión
de la OI no se han probado en estas poblaciones y tampoco se han
comparado con los NACO en pacientes con riesgo de sangrado ni con
el cierre de la OI mediante toracoscopia (clipping). Existe una clara
necesidad de realizar estudios con diseño y potencia adecuados para
definir la utilidad clínica de los dispositivos de oclusión de la OI comparados
con el tratamiento con NACO para los pacientes con contraindicaciones
relativas o absolutas a la anticoagulación o que sufren un
ACV isquémico mientras reciben tratamiento anticoagulante.
15.7. Anticoagulación para pacientes con fibrilación
auricular tras una complicación hemorrágica
o un accidente cerebrovascular
Alrededor de un 2% de los pacientes con FA anticoagulados sufrirán
1 evento hemorrágico grave al año. Los datos de estudios observacionales
indican que la anticoagulación oral se puede reiniciar incluso después
de un evento de hemorragia intracerebral 460,484 . Se necesitan
urgentemente estudios con grupo de control que evalúen los diferentes
tratamientos anticoagulantes y las intervenciones para la prevención
de ACV y proporcionen evidencia sobre el tratamiento más adecuado de
los pacientes para los que un evento hemorrágico normalmente
conlleva la interrupción de la anticoagulación oral. Algunos estudios
están en fase de desarrollo (como el estudio APACHE-AF) 1025 , pero son
necesarios estudios con suficiente potencia estadística. Asimismo, se
necesitan datos de estudios prospectivos sobre la prevención de los
ACV y el riesgo hemorrágico tras la reanudación de la anticoagulación
oral de los pacientes que han sufrido un ACV o hemorragia intracraneal.
15.8. Anticoagulación y momento más adecuado
para la cardioversión no aguda
Según datos retrospectivos, se recomienda una ventana temporal
≤ 48 h para realizar de manera segura la cardioversión no protegida
en la FA de nueva aparición. Sin embargo, nuevos datos publicados
indican que iniciar la anticoagulación antes de la cardioversión en
pacientes con episodios de FA < 24 h o incluso < 12 h proporciona más
seguridad 642,647,1026-1028 . Se requiere más investigación para establecer
un margen de seguridad claro para esta situación clínica.
15.9. Causas de accidente cerebrovascular o accidente
isquémico transitorio en pacientes con fibrilación
auricular
Varios ECDA prospectivos han demostrado la superioridad de la
endarterectomía carotídea, comparada con el implante de stents, en
pacientes con estenosis sintomática de grado alto en la arteria carótida
interna 1029 . Dado que la endarterectomía minimiza la necesidad de tratamiento
combinado con ACO y antiagregantes 1030 , este abordaje es interesante
para reducir el riesgo de sangrado de los pacientes con FA. No
obstante, pocos estudios han incluido a pacientes con FA. En un estudio
observacional grande, la variable compuesta de mortalidad hospitalaria,
ACV posprocedimiento y complicaciones cardiacas fue mayor entre los
pacientes con FA sometidos a implante de stents carotídeos (457/7.668
[6,0%]), comparada con la endarterectomía (4.438/51.320 [8,6%];
p < 0,0001) 1031 . A pesar del ajuste por el riesgo basal, esto podría reflejar
simplemente el tipo de pacientes referidos a cada procedimiento, y son
necesarios ECDA para confirmar la estrategia de tratamiento óptima
para los pacientes con FA y enfermedad carotídea.
15.10. Anticoagulación para pacientes con válvulas
cardiacas biológicas (incluidos los implantes transcatéter
de válvula aórtica) y valvulopatías no reumáticas
Se desconoce el tratamiento antitrombótico óptimo durante los
primeros meses tras el reemplazo de la válvula biológica (incluido el
implante transcatéter de la válvula). Los AVK siguen siendo los fármacos
más empleados durante el posoperatorio inicial; los NACO posiblemente
ejerzan la misma protección. En numerosos centros solo se
emplean inhibidores plaquetarios en los pacientes sin FA. Los NACO
parecen ser igual de efectivos que los AVK en pacientes con estenosis
aórtica moderada, según los resultados de un subanálisis del estudio
ROCKET-AF 1032 y del proyecto Loire Valley AF 1033 . Disponer de datos
adicionales ayudaría a confirmar estas observaciones 1034 . La seguridad
y la eficacia de los NACO en pacientes con valvulopatía mitral reumática
no se han evaluado y se debería estudiarlos.
15.11. Anticoagulación tras la ablación «eficaz»
con catéter
Dadas las tasas de recurrencia de la FA a largo plazo, este Grupo de
Trabajo recomienda continuar la anticoagulación oral de los pacientes
con FA tras la ablación «eficaz» con catéter. Sin embargo, los datos de
estudios observacionales indican que el riesgo de ACV podría ser más
bajo en los pacientes sometidos a ablación de la FA con catéter que en
otros pacientes con FA. El estudio EAST-AFNET 4, que está en fase de
desarrollo, informará de modo más general si el tratamiento para el
control del ritmo puede reducir las tasas de ACV de los pacientes con
FA anticoagulados. Además, parece oportuno realizar un estudio con
grupo de control que evalúe el momento adecuado para interrumpir
la anticoagulación oral tras la ablación «eficaz» con catéter.
15.12. Comparación de fármacos para el control
de la frecuencia cardiaca
Aunque el uso del tratamiento para el control de la frecuencia cardiaca
es muy común en pacientes con FA, los datos sobre la comparación
de distintos tratamientos son escasos y la mayoría de los estudios
son pequeños, sin grupo de control y con periodos de seguimiento
cortos. Actualmente se están desarrollando varios estudios, como el
RATE-AF 559 , que investigan el beneficio potencial de diferentes fárma-