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Tabla 15
Tratamiento para el control de la frecuencia cardiaca en la fibrilación auricular
Tratamiento
Control agudo de la frecuencia cardiaca
por vía intravenosa
Control de la frecuencia cardiaca por
vía oral a largo plazo
Perfil de efectos secundarios
Comentarios
Bloqueadores beta a
Bisoprolol
Carvedilol
Metoprolol
Nebivolol
Esmolol
No disponible
No disponible
2,5-10 mg en bolo intravenoso (puede
repetirse si es necesario)
No disponible
0,5 mg en bolo intravenoso durante
1,25-20 mg 1 vez al día o en 2 tomas
3,125-50 mg 2 veces al día
Dosis diaria total: 100-200 mg (según
preparado)
2,5-10 mg 1 vez al día o en 2 tomas
Los síntomas adversos más
comunes son letargo, cefalea,
edema periférico, síntomas en el
tracto respiratorio alto, malestar
gastrointestinal y mareo
Entre los efectos adversos se
incluyen bradicardia, bloqueo
auriculoventricular e hipotensión
1 min, seguido de 0,05-0,25 µg/kg/min
Bloqueadores de los canales del calcio
Diltiazem
Verapamilo
Glucósidos cardiacos
Digoxina
15-25 mg en bolo intravenoso (puede
repetirse si es necesario)
2,5-10 mg en bolo intravenoso (puede
repetirse si es necesario)
0,5 mg en bolo intravenoso
(0,75-1,5 mg en dosis dividida en 24 h)
Digitoxina 0,4-0,6 mg en bolo intravenoso 0,05-0,3 mg/día
Indicaciones específicas
Amiodarona
60 mg 3 veces al día hasta una dosis
diaria total de 360 mg (120-360 mg 1
vez al día en caso de preparados
de liberación lenta)
40-120 mg 3 veces al día
(120-480 mg 1 vez al día en caso
de preparados de liberación lenta)
Los síntomas adversos más
comunes son mareo, malestar
general, letargo, cefalea, sofocos,
malestar gastrointestinal y edema.
Entre los efectos adversos se
incluyen bradicardia, bloqueo
auriculoventricular e hipotensión
(que se puede prolongar
con verapamilo)
0,0625-0,25 mg/día Los síntomas adversos más
frecuentes son malestar
gastrointestinal, mareo, visión
borrosa, cefalea y erupción
cutánea. En estados tóxicos
(concentración sérica > 2 ng/ml), la
digoxina es proarrítmica y puede
agravar la insuficiencia cardiaca,
especialmente en presencia
de hipopotasemia
300 mg por vía intravenosa diluida
en 250 ml de solución con dextrosa al
5% (preferiblemente mediante cánula
venosa central) b 200 mg/día Hipotensión, bradicardia, náusea,
prolongación QT, toxicidad
pulmonar, decoloración cutánea,
disfunción tiroidea, depósitos
corneales y reacción cutánea por
extravasación
El broncospasmo es raro; en
caso de asma, se recomienda un
bloqueador beta 1 selectivo (evite
el carvedilol). Contraindicados en
la insuficiencia cardiaca aguda y
en caso de historia
de broncospasmo grave
Úselo con precaución si se
combina con bloqueadores
beta. Reduzca la dosis en caso
de trastorno hepático e inicie
el tratamiento con dosis más
bajas en caso de trastorno renal.
Contraindicados en caso de
disfunción del VI o FEVI < 40%
Las concentraciones plasmáticas
elevadas se asocian con un
aumento del riesgo de muerte.
Compruebe la función renal antes
de iniciar el tratamiento y adapte
la dosis de los pacientes con ERC.
Contraindicadas para pacientes
con vías accesorias, taquicardia
ventricular y miocardiopatía
hipertrófica con obstrucción
del tracto de salida
Propuesta como tratamiento
complementario para pacientes
cuya frecuencia cardiaca no
se puede controlar con el
tratamiento combinado
ERC: enfermedad renal crónica; FA: fibrilación auricular; FEVI: fracción de eyección del ventrículo izquierdo; i.v.: intravenoso; VI: ventrículo izquierdo.
a
Están disponibles otros bloqueadores beta, pero no se recomiendan como tratamiento específico para el control de la frecuencia cardiaca en la FA. Entre ellos se incluye el
atenolol (25-100 mg/día, con una vida media biológica corta), el propranolol (bloqueador no selectivo, 1 mg durante 1 min, repetir hasta 3 mg en intervalos de 2 min —control
agudo— o 10-40 mg 3 veces al día —control a largo plazo—) o el labetalol (bloqueador no selectivo, 1-2 mg/min, control agudo).
b
Si se requiere seguir con amiodarona, prosiga con 900 mg durante 24 h, diluida en 500-1.000 ml de solución y administrada por vía i.v. mediante cánula venosa central.
rados con los bloqueadores beta, que reducen la capacidad de ejercicio
y aumentan el péptido natriurético cerebral según los datos de un
pequeño estudio de pacientes de bajo riesgo con IC-FEc 542 .
10.2.3. Digital
Los glucósidos cardiacos, como la digoxina y la digitoxina, se han
empleado durante más de 2 siglos, aunque la prescripción de estos
fármacos ha ido disminuyendo paulatinamente en los últimos
15 años 543 . En el estudio DIG, la digoxina comparada con placebo no
tuvo efecto alguno en la mortalidad de los pacientes con IC-FEr en
ritmo sinusal (RR = 0,99; IC95%, 0,91-1,07), pero redujo el número de
ingresos hospitalarios (RR = 0,72; IC95%, 0,66-0,79) 544,545 . No se han
realizado estudios comparativos directos con digoxina en pacientes
con FA 546 . Según los datos de estudios observacionales, el uso de
digoxina se asocia a un exceso de mortalidad en los pacientes con
FA 547-549 , pero esta asociación probablemente se deba a sesgos en la
selección de los pacientes y la prescripción del fármaco, más que a un
efecto nocivo 550-553 , especialmente debido a que la digoxina se suele
administrar a pacientes más enfermos 225 . En un estudio con grupos
cruzados que incluyó a 47 pacientes con IC-FEr y FA, no hubo diferencias
en la frecuencia cardiaca, la presión arterial, la distancia recorrida
y la FEVI entre el carvedilol y la digoxina, pero el bloqueador beta produjo
concentraciones más altas de péptido natriurético cerebral; la
combinación de carvedilol y digoxina mejoró la FEVI y la retirada de
la digoxina la redujo 554 . Las comparaciones con otros tratamientos
para el control de la frecuencia cardiaca derivan de estudios pequeños
y de corta duración en los que no se identificaron diferencias, o estas
solo eran marginales, con respecto a la capacidad de ejercicio, la calidad
de vida o la FEVI, comparados con la digoxina 526,554-558 . La digoxina
en dosis bajas (≤ 250 mg/día), que se corresponden con concentraciones
séricas de digoxina de 0,5-0,9 ng/ml, se podría asociar a un mejor
pronóstico 225 .
10.2.4. Amiodarona
La amiodarona puede ser útil para el control de la frecuencia cardiaca,
pero como último recurso. Los numerosos efectos adversos
extracardiacos asociados a la amiodarona hacen que sea más conveniente
reservar este fármaco para pacientes cuya frecuencia cardiaca