ATYs306Q6fE

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11.2.1.5. Sotalol
El sotalol conlleva un riesgo importante de torsades de pointes (el
1% en el estudio PAFAC) 118 . Su d-enantiómero se ha asociado con un
aumento de la mortalidad, comparado con placebo, en pacientes con
disfunción del VI tras infarto de miocardio 665 , probablemente debido a
arritmias ventriculares (OR = 2,47; IC95%, 1,2-5,05; NNP = 166; IC95%,
61-1.159) 580,665 . Por otra parte, el d,l-sotalol se ha empleado en pacientes
con FA sin que se observaran problemas de seguridad en 2 estudios
con grupo de control 581,601 .
11.2.1.6. Dofetilida
La dofetilida es otro bloqueador de los canales de potasio que está
disponible fundamentalmente en países no europeos. La dofetilida
restablece y mantiene el ritmo sinusal de pacientes con IC 666 y, en
algunas ocasiones, también en pacientes refractarios a otros antiarrítmicos
667 . En general, parece prudente limitar el uso de quinidina,
disopiramida, dofetilida y sotalol a situaciones específicas. Además, la
combinación de antiarrítmicos que prolongan el intervalo QT no se
debe emplear para el control del ritmo cardiaco en la FA (tabla 17).
11.2.2. Electrocardiograma de 12 derivaciones como herramienta
para identificar a los pacientes con riesgo de proarritmia
La identificación de los pacientes con riesgo de proarritmia
puede ayudar a reducir el riesgo proarrítmico de algunos fármacos
antiarrítmicos 668 . Además de las características clínicas mencionadas
en la figura 17, la monitorización de la duración de los intervalos
PR, QT y QRS durante el inicio del tratamiento antiarrítmico puede
ayudar a identificar a los pacientes con riesgo alto de proarritmia
inducida por fármacos cuando reciben tratamiento a largo plazo 669-671 .
Asimismo, la presencia de «ondas TU anormales» es un signo de torsades
de pointes inminentes 652 . El análisis periódico del ECG en busca
de signos de proarritmia ha sido eficaz en estudios recientes sobre el
tratamiento antiarrítmico 118,584,672 . Concretamente, la monitorización
por ECG se empleó sistemáticamente en los días 1-3 en pacientes
tratados con flecainida, propafenona o sotalol para identificar a
aquellos con riesgo de proarritmia 118,584,601 . Con base en esta experiencia,
se propone realizar un ECG a todos los pacientes antes de
iniciar el tratamiento antiarrítmico. La programación de ECG seriados
durante la fase inicial del tratamiento puede ser una opción
razonable (tabla 17).
Tabla 17
Antiarrítmicos orales empleados para mantener el ritmo sinusal tras la cardioversión
Fármaco Dosis Contraindicaciones principales y precauciones Signos de alerta
que aconsejan la
interrupción
Ralentización del
NAV
Propuesta de
monitorización por ECG
durante el inicio
Amiodarona
600 mg en dosis divididas
durante 4 semanas,
400 mg durante
4 semanas, seguido
de 200 mg 1 vez al día
Precaución si se emplea con fármacos que
prolongan el intervalo QT y en pacientes con
enfermedad del nódulo sinoauricular o NAV y
trastornos de la conducción. Se debe reducir la
dosis de AVK y de digital. Aumento del riesgo de
miopatía con estatinas. Precaución en pacientes
con enfermedad hepática preexistente
Prolongación del QT
> 500 ms
10-12 lpm en la FA Basal, 1 semana,
4 semanas
Dronedarona 400 mg 2 veces al día Contraindicada en NYHA III-IV o en la
insuficiencia cardiaca inestable, durante
tratamiento concomitante con fármacos que
prolongan el intervalo QT o inhibidores potentes
del CYP3A4 (p. ej., verapamilo, diltiazem,
antifúngicos azoles) y cuando el AclCr sea
< 30 mg/ml. Se debe reducir la dosis de digital,
bloqueadores beta y algunas estatinas. Los
aumentos de creatinina sérica de 0,1-0,2 mg/dl
son comunes y no reflejan un deterioro
de la función renal. Precaución en pacientes
con enfermedad hepática preexistente
Prolongación del QT
> 500 ms
10-12 lpm en la FA Basal, 1 semana
Flecainida
Flecainida
de liberación
lenta
100-150 mg al día
200 mg 1 vez al día
Contraindicada en caso de AclCr < 50 mg/
ml, enfermedad hepática, CI o FEVI reducida.
Precaución en presencia de enfermedad del
nódulo sinoauricular o NAV o trastornos de la
conducción. Los inhibidores del CYP2D6 (como
fluoxetina o los antidepresivos tricíclicos)
aumentan su concentración en plasma
La duración del
complejo QRS aumenta
más del 25% del valor
basal
No Basal, día 1, día 2-3
Propafenona
Propafenona
de liberación
lenta
150-300 mg 3 veces al día
225-425 mg 2 veces al día
Contraindicada en caso de CI o FEVI reducida.
Precaución en presencia de enfermedad del
nódulo sinoauricular o NAV y trastornos de la
conducción, afección renal o hepática y asma.
Aumenta la concentración de digital y warfarina
La duración del
complejo QRS aumenta
más del 25% del valor
basal
Leve Basal, día 1, día 2-3
d,l-sotalol 80-160 mg 2 veces al día Contraindicado en presencia de HVI
significativa, insuficiencia cardiaca sistólica,
asma, prolongación preexistente del QT,
hipopotasemia, AclCr < 50 mg/ml. En caso de
función renal moderada, es preciso ajustar la
dosis con cuidado
Prolongación del QT
> 500 ms, aumento de
la prolongación del QT
en más de 60 ms tras el
inicio del tratamiento
Similar a altas dosis
de bloqueadores
Basal, día 1, día 2-3
AclCr: aclaramiento de creatinina; AVK: antagonistas de la vitamina K; CI: cardiopatía isquémica; CYP2D6: citocromo P450 2D6; CYP3A4: citocromo P450 3A4; ECG:
electrocardiograma; FA: fibrilación auricular; FEVI: fracción de eyección del ventrículo izquierdo; lpm: latidos por minuto; NAV: nódulo auriculoventricular; NYHA: clase funcional
de la New York Heart Association; VI: ventrículo izquierdo.