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56 17. RESUMEN DE LA ESTRATEGIA DE TRATAMIENTO DE LOS PACIENTES CON FIBRILACIÓN AURICULAR Se aportan aquí 17 reglas simples para el diagnóstico y el tratamiento de los pacientes con FA acordes con la presente guía, que ha sido desarrollada por la ESC con la colaboración de la EACTS: 1. Use el ECG para el cribado de la FA en poblaciones de riesgo, especialmente los supervivientes de un ACV o pacientes de edad avanzada. 2. Documente la FA mediante ECG antes de iniciar el tratamiento. 3. Evalúe a todos los pacientes con FA mediante la exploración clínica, ECG y ecocardiograma, para detectar la presencia de entidades cardiovasculares subyacentes, como hipertensión, insuficiencia cardiaca y valvulopatía, entre otras. 4. Proporcione información y educación adaptadas a todos los pacientes con FA para promover su participación en el tratamiento de la FA. 5. Proponga cambios en el estilo de vida a los pacientes con FA que lo requieran para mejorar la eficacia del tratamiento. 6. Trate adecuadamente las enfermedades cardiovasculares subyacentes (reparación o reemplazo valvular en pacientes con FA y valvulopatía significativa, tratamiento de la insuficiencia cardiaca, la hipertensión, etc.). 7. Administre anticoagulación oral a todos los pacientes con FA, excepto si tienen un riesgo de ACV bajo según la escala CHA 2 DS 2 VASc o contraindicaciones reales para la anticoagulación. 8. Administre tratamiento anticoagulante a los pacientes con flutter auricular de modo similar que para la FA. Proponga la ablación del istmo a pacientes sintomáticos con flutter auricular. 9. Reduzca los factores de riesgo hemorrágico modificables de todos los pacientes con FA que reciben anticoagulación oral, por ejemplo, tratando la hipertensión, minimizando la duración y la intensidad del tratamiento antiagregante o antiinflamatorio no esteroideo, tratando la anemia y eliminando las causas de pérdidas de sangre, manteniendo una INR estable en pacientes que reciben AVK y aconsejando moderar el consumo de alcohol. 10. Revise la frecuencia ventricular de todos los pacientes con FA y use medicación para lograr un control laxo de la frecuencia cardiaca. 11. Evalúe los síntomas relacionados con la FA de todos los pacientes mediante la escala modificada de síntomas de la EHRA. Siempre que los pacientes tengan síntomas relacionados con la FA, intente mejorarlos ajustando el tratamiento para el control de la frecuencia cardiaca o considere ofrecer al paciente tratamiento antiarrítmico farmacológico, cardioversión o ablación con catéter o quirúrgica. 12. Seleccione el fármaco antiarrítmico según su perfil de seguridad y considere la ablación con catéter o quirúrgica si fracasa el tratamiento farmacológico. 13. No proponga sistemáticamente realizar pruebas genéticas a los pacientes con FA, excepto cuando haya sospecha de cardiopatía hereditaria. 14. No use tratamiento antiagregante para la prevención de los ACV en la FA. 15. No interrumpa permanentemente la anticoagulación oral de los pacientes con FA con riesgo de ACV aumentado, excepto cuando se trate de una decisión del equipo cardiológico de FA. 16. No use el tratamiento para el control del ritmo en pacientes asintomáticos con FA o con FA permanente. 17. No realice cardioversión o ablación con catéter sin anticoagulación, excepto cuando se haya descartado la presencia de trombos auriculares mediante ecocardiografía transesofágica. ACV: accidente cerebrovascular; AVK: antagonistas de la vitamina K; CHA 2 DS 2 VASc: insuficiencia cardiaca congestiva o disfunción ventricular izquierda, hipertensión, edad ≥ 75 años (doble), diabetes, ictus (doble)-enfermedad vascular, edad 65-74 años y sexo (mujer); EACTS: European Association for Cardio-Thoracic Surgery; EHRA: European Heart Rhythm Association; FA: fibrilación auricular. 18. ANEXO WEB Este anexo web incluye 3 figuras y 2 tablas adicionales a la guía de la ESC sobre FA de 2016 que se pueden consultar también en la versión electrónica de European Heart Journal y la página web de la ESC (www.escardio.org/guidelines) (versión en inglés). TABLA DE CONTENIDOS 1. Figuras web ........................................................................................................57 Figura web 1. Probabilidad de detección de episodios de fibrilación auricular en pacientes con fibrilación auricular paroxística (incluida la «silente») mediante diferentes métodos de monitorización electrocardiográfica empleados en estudios clínicos ............................57 Figura web 2. Diagrama que describe el efecto de la ausencia de fibrilación auricular o su recurrencia en pacientes con fibrilación auricular persistente o persistente de larga duración tratados con ablación con catéter o fármacos antiarrítmicos ..............................57 Figura web 3. Diagrama que describe el efecto de la ablación quirúrgica concomitante de la FA de pacientes sometidos a cirugía cardiaca en la ausencia de fibrilación auricular, flutter auricular o taquicardia auricular tras más de 3 meses de la cirugía cardiaca y sin tratamiento antiarrítmico. Esta revisión sistemática fue encargada por el Grupo de Trabajo de la ESC para la GPC sobre FA ............................................................................................................... 58 2. Tablas web .........................................................................................................59 Tabla web 1. Tasas publicadas de ACV y complicaciones tromboembólicas en pacientes con FA y CHA 2 DS 2 -VASc 1 o 2........... 59 Tabla web 2. Resultados sobre la prevención de los ACV en pacientes incluidos en el estudio PROTECT-AF ................................. 60 3. Bibliografía web ...............................................................................................60
57 1. Figuras web 8.760/8.760 h (100%) monitorizadas, continua 6/8.760 h (0,06%) monitorizadas, 365 periodos 336/8.760 h (4%) monitorizadas, 2 periodos 144/8.760 h (2%) monitorizadas, 6 periodos 24/8.760 h (0,2%) monitorizadas, 1 periodo Dispositivo implantado (100%) ECG diario a corto plazo (0,06%) 2 Holter de 7 días (4%) 6 Holter con ECG de 24 h (2%) 1 Holter con ECG de 24 h (0,2%) 1 año Silente Paroxística Persistente Permanente Tiempo (años) Figura web 1. Registros de ritmo cardiaco durante 1 año en pacientes con FA paroxística (incluida la «silente») mediante diferentes métodos de monitorización electrocardiográfica. Un total de 8.760 h equivale a 1 año; los porcentajes indican los tiempos monitorizados como una proporción del tiempo total durante ese año. Actualmente no está claro si la detección de episodios de frecuencia auricular rápida mediante dispositivos implantados tiene el mismo impacto en la prevención de los ACV que los métodos convencionales empleados en el diagnóstico de la FA. Figura adaptada del informe de la Segunda Conferencia de Consenso de la AFNET/EHRA 1 . AFNET: German Competence NETwork on Atrial Fibrillation; ECG: electrocardiograma; EHRA: European Heart Rhythm Association; FA: fibrilación auricular. Ausencia de recurrencias de FA o arritmia auricular: comparación entre la ablación con catéter y el tratamiento antiarrítmico farmacológico en pacientes con FA persistente o persistente de larga duración Ablación FAA Variable primaria Estudio Eventos N Eventos N Ausencia de arritmia auricular/recurrencia RR IC95% W (fijo) W (al azar) Forleo 28 35 15 35 1,87 (1,23-2,83) 17,5% 27,7% Mont, 2009 69 98 21 48 1,61 (1,14-2,27) 32,8% 32,0% Oral, 2006 57 77 40 69 1,28 (1,00-1,62) 49,1% 38,9% Stabile, 2006 13 26 0 19 20,00 (1,26-319,89) 0,7% 1,4% Modelo de efectos fijos 236 171 1,61 (1,34-1,94) 100% -- Modelo de efectos al azar 1,59 (1,14-2,22) -- 100% Heterogeneidad: I 2 = 58,9%, p = 0,063 0,25 0,5 1 2 4 FAA mejor Ablación mejor Figura web 2. Diagrama de los resultados metanalíticos que describe el efecto de la ausencia de recurrencias de fibrilación o arritmia auricular en pacientes con FA persistente o persistente de larga duración tratados con ablación con catéter o fármacos antiarrítmicos. Esta revisión sistemática fue encargada por el Grupo de Trabajo de la GPC ESC sobre FA. Reproducida con permiso de Amit et al 2 . ESC: Sociedad Europea de Cardiología; FA: fibrilación auricular; FAA: fármaco antiarrítmico; IC95%: intervalo de confianza del 95%; RR: razón de riesgo; W: ponderación.
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