Rapport final - Comité régional d'éducation pour la santé en Aquitaine

Pour engager leur collectivité territoriale, les élus locaux doivent avoir défini une problématique, savoir quels
domaines cibler, quelles grandes orientations pour l’action qu’il faudra développer (grands objectifs, motivations,
partenaires). On peut parler d’un diagnostic à priori nécessaire pour obtenir l’aval du maire pour engager une telle
démarche.
Ce pré-diagnostic, qui légitime pour l’échelon local l’intérêt de s’engager, ne correspond pas aux exigences d’un
diagnostic partagé, basé à la fois sur une méthodologie rigoureuse et sur la mise en synergie des données issues des
différents partenaires.
Cette nécessité amène à distinguer deux étapes :
• L'émergence d'une première problématique par rassemblement rapide des données disponibles sur le et
dégagement de grandes orientations d’investigation. Ces éléments permettent l’engagement de la collectivité
territoriale
• La deuxième étape est celle du développement de la démarche de "Diagnostic partagé", démarche lourde et
complexe faisant appel à une méthodologie rigoureuse et la participation de différents partenaires.
Si l’on part sur une territorialité large et/ou dense (échelle départementale ou d’agglomération), le CLS formulera
des grandes orientations basées sur de grands indicateurs et posera seulement des objectifs généraux. Il faudra, par
la suite, se donner des moyens précis d’investigation et d’action en se rapprochant du niveau opérationnel.
Si l’on part sur une territorialité étroite et/ou peu dense (échelle intercommunale ou rurale) on sera directement au
niveau opérationnel et on pourra envisager des engagements précis de chaque partenaire.
L’exemple est pris des Contrats locaux de citoyenneté que passent les Conseils généraux avec les communes.
La question de la planification amène celle de la durée d’un CLS et des garanties financières. L’insécurité des contrats
annuels décourage les initiatives locales. Avec l’ARS une politique stabilisée devrait pouvoir se développer. L’ARS
pourrait prendre des engagements sur des objectifs stables mais elle devra faire avec les programmes nationaux qui
viennent parfois se superposer aux objectifs posés antérieurement, ainsi qu’avec la règle budgétaire de l’annualité
des financements. L’échelon régional est pour l’État un levier d’action sur ses propres priorités dans une logique de
déconcentration et non de décentralisation (Rappel d’un agent de l’État).
Quand ils s’engagent les élus locaux demandent que l’État garantisse un financement durable et considèrent que les
dépenses qu’ils peuvent, eux-mêmes, engager sur leur propre budget pour l’environnement ou les transports ne
relèvent pas d’un budget santé même si elles ont des effets sur des déterminants de la santé. Pour eux les CLS
doivent être financés par l’État sur un budget santé.
Points forts
Les étapes proposées sont des étapes classiques de diagnostic initial, d'élaboration du projet, de mise en œuvre, de
communication et d'évaluation.
Un des enjeux importants des CLS tient au phasage qui relève du moment des signatures et des types d'engagement
en jeu.
Le moment de la signature soulève la question du diagnostic partagé. La signature initiale vient-elle avant le
diagnostic ou seulement au moment où le plan d’action est prêt à être mis en œuvre ?
• Dans le premier cas, comment mesurer l’ampleur de l’engagement à prendre alors que le diagnostic qui
permettra de dégager les priorités et d’estimer les stratégies d’action à entreprendre n’est pas fait ?
• Dans le second cas, comment financer le travail de diagnostic ?
Concernant les types d’engagement, la signature marque-t-elle un engagement sur le diagnostic, un engagement sur
l’ensemble du projet (du diagnostic à l’évaluation), ou seulement un engagement sur la mise en œuvre du projet ?
Si l’engagement ne porte pas sur l’ensemble du projet, il est souhaitable de distinguer deux types d’engagement
financier et deux moments de signature :
• Contrat de faisabilité, portant sur la réalisation du diagnostic et donnant les moyens financiers nécessaires
• Contrat de réalisation du projet local de santé, portant sur la mise en œuvre du plan d’action et son évaluation.
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