Rapport final - Comité régional d'éducation pour la santé en Aquitaine

collectivités locales ont besoin de l’État pour construire des politiques locales de santé qui répondent à leurs
priorités. Des logiques différentes sont à concilier et si possible à articuler. Des approches transversales sont à
développer en sollicitant une pluralité d’acteurs aux cultures différentes.
Les expériences traitées dans cette étude préfigurent en quelque sorte ce qu’il reste à construire de manière
contractuelle en matière de droit commun.
Les préfigurations de ce qui est à construire se sont effectuées à travers des démarches contractualisées liées à des
politiques spécifiques à certains types de territoire, l’État y offrant des opportunités à saisir par les collectivités
territoriales désireuses de répondre, dans le domaine de la santé, aux problèmes posés par les inégalités sociales et
géographiques de santé.
Les propos tenus par les quatre catégories d’acteurs de ces démarches réunis lors du séminaire incitent à se lancer
dans l’expérimentation des Contrats locaux de santé en raisonnant de manière pragmatique et stratégique. La
logique du pragmatisme et de l'expérimentation doit l’emporter sur celle de la gestion. Les démarches doivent viser
l’opérationnalité, proposer des opportunités à saisir plus qu’imposer des obligations, promouvoir les initiatives
locales plus que décliner des procédures standardisées, s’appuyer sur les dynamiques préexistantes, tenir compte de
la diversité des situations et des espaces territoriaux, respecter le caractère fluctuant de la temporalité des actions
collectives et la diversité des rythmes des différents partenaires. Les cahiers des charges doivent être souples et
évolutifs, proposant diverses options. Les définitions de territoires, de méthodes et de procédures doivent respecter
la singularité des situations, des ressources et des histoires locales. L’engagement des acteurs locaux suppose la prise
en compte de leurs priorités et ne fera pas l’économie des garanties financières nécessaires pour pouvoir mener à
bien ce qui est entrepris. La convergence des partenaires, nécessaire à l’approche globale territoriale, implique
l’élaboration d’une culture de la concertation et du partage des ressources.
Quelques préconisations portant sur les questions clés
Elles visent des questions de fonds traversant les divers débats menés à partir des 16 points proposés à la discussion.
1. La définition du territoire et la formulation des critères d’éligibilité pour un CLS
Le premier aspect de la question concerne le mode de délimitation des territoires de santé à partir des quels pourra
être passé un Contrat local de santé et les critères d’éligibilité opposés aux collectivités locales désireuses de
contracter.
Il semble pertinent de conjuguer deux approches, celle de l’appui sur des données de santé publique et celle de la
prise en compte des dynamiques locales déjà existantes (ou prêtes à émerger pour peu qu’une opportunité soit
offerte). Lorsqu'il existe une dynamique locale autour du phénomène d'inégalités de santé, la priorité est claire. Là
où cette priorité n'est pas formulée, l’ARS pourrait inciter les collectivités locales d’un territoire qui lui paraît
pertinent (sur base socio-économique tout autant qu’épidémiologique) à s’engager dans une démarche exploratoire
vers un CLS. Le territoire pertinent correspondrait plus à un espace vécu et social qu’à un secteur administratif et
intangible.
Le deuxième aspect de la question est celui de l’échelle de définition du territoire.
Si l’échelle choisie est large ou dense (par exemple une grande ville comme celle de Bordeaux, une agglomération
regroupant plusieurs communes ou un territoire rural correspondant à un Pays) le contrat définira des grandes
orientations, une méthodologie générale, des grandes priorités ; toutes choses qu’il faudra ensuite préciser dans le
cadre opérationnel de différentes actions de proximité, étroitement localisées dans des quartiers, des sousensembles
urbains, des communes ou des zones rurales réduites.
Si l’échelle choisie est réduite ou peu dense, le contrat définira non seulement une démarche mais aussi des objectifs
et une planification précise des actions à entreprendre.
2. Le système des acteurs et les modalités d’implication
La préparation, la signature et la mise en œuvre d’un CLS engagent une pluralité d’acteurs sur les positions et les
rôles différents qui vont animer, chacun à leur manière, le système d’action concret que constitue la démarche issue
du CLS. Il importe de bien situer les positions respectives et les modalités de collaboration.
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