Rapport final - Comité régional d'éducation pour la santé en Aquitaine

Action-recherche
CRAES-CRIPS Aquitaine
Journée de travail
du 20 octobre 2009
Rapport final
Mars 2010
Des démarches
territoriales
de promotion de la santé
aux futurs contrats
locaux de santé
Cette étude a été financée par le SG-CIV via le Secrétariat
Général des Affaires Régionales d’Aquitaine.
Elle a été réalisée par le CRAES-CRIPS Aquitaine dans
le cadre de la mission d’impulsion et de coordination des
ASV en Aquitaine.
Ont participé à sa réalisation : Bernard Goudet, membre
du Conseil scientifique du CRAES-CRIPS Aquitaine;
Emilie de Saint-Pol (GRSP/DRASS Aquitaine); Sandrine
Hannecart; Marie Noury; Arnaud Wiehn (CRAES-CRIPS
Aquitaine).
a www.educationsante-aquitaine.fr
a contact@craes-crips.com

Sommaire
Les participants à la journée d’étude du 20 octobre 2009 p.4
Introduction p.5
Origine de cette démarche et problème posé par la loi dite "HPST" p.5
Mise en perspective historique des enjeux p.6
Conjoncture actuelle : reterritorialisation stratégique
et dynamiques territoriales p.10
Méthodologie Générale p.13
Une démarche d’action-recherche p.13
La problématique de travail : "le CLS est un nouveau dispositif,
quel doit être son contenu ?" p.13
La production du matériau de recherche :
la journée de travail du 20 octobre 2009 p.16
Résultats p.18
Etude des "vignettes" présentant quatre expériences régionales p.18
Analyse des productions issues de la journée de travail p.25
Discussions et orientations p.44
Situation et limites de cette étude p.44
Orientations p.44
Préconisations portant sur les questions clés p.45
Annexes p.48
3

Les participants à la journée d'étude du 20 octobre 2009
Elus référents
de démarches locales
Jean-Jacques Corsan
Pays Médoc
Gatienne Doat
Sycovap Périgueux
Nadia Benjelloun-Touimi
Municipalité de Bègles
Claude Senent
Municipalité de Lormont
André Duchateau
Municipalité de Pau
Corine Aubineau
Municipalité de Bergerac
Charles Cazenave
Municipalité de Bordeaux
4
Agents de l’État Agents de l'
assurance maladie
Frédéric Ocana
Ddass de la Gironde
Sylvia Donato
Ddass du Lot et Garonne
Nathalie Fabre
Sgar d'Aquitaine
Martine Valadié-Jeannel
Drass d'Aquitaine
Marie-José Abou-Saleh
Ddass des Pyrénées
atlantiques
Annie-Claude Clavel
Sarrazin Ddass de la
Gironde
Béatrice-Anne Baratchart
Drass d'Aquitaine
Cécile Chambon
Ddass de la Dordogne
Marie-Josée Carlach
Drass d'Aquitaine
Jean-Paul Seyer
Drass d'Aquitaine
Michel Masdoumier
Préfecture de la Gironde
Jean-Luc Rappeau
Cpam de la Gironde
Isabelle Ledamoisel
Cpam de la Dordogne
Christian Douet
Aramsa
Pascale Sallefranque
Cpam des Pyrénées
atlantiques
Martine Ruello
Urcam d'Aquitaine
Alain Saada
Cpam de la Gironde
Yves Coulombeau
Cpam des Landes
Coordonnateurs de
démarches locales
Valérie Latarche-Bertrand
Association l'Atelier à Bergerac
Virginie Duprat
Mairie de Mérignac
Marion Clair
Mairie de Bordeaux
Marie-Pierre Forgue
Mairie d'Eysines
Boris Callen
Mairie de Floirac
Alain Coqblin
CCAS de Lormont
Vincent Ploux
Mairie de Bègles
Marjorie Brun
Pays Médoc
Line Hénard
CCAS de Talence
Pascaline Lherm
Mairie de Bordeaux
Annie Fougère
Sycovap Périgueux
Sylvie Ramis Codes des
Landes Mont de Marsan
Sophie Ribo
Gip DSU de Pau
Animateurs: Bernard Goudet, membre du Conseil scientifique du Craes-Crips Aquitaine; Émilie de Saint-Pol
(GRSP/Drass Aquitaine); Arnaud Wiehn; Sandrine Hannecart; Marie Noury (Craes-Crips Aquitaine).

Introduction
Origine de cette démarche et problème posé par la loi dite "HPST"
La loi "HPST" 1, dans la section 3 du Chapitre IV, à l’article L. 1434-16, donne mission à l’Agence Régionale de Santé
(ARS) de définir « les territoires de santé pertinents pour les activités de santé publique, de soins et d’équipement des
établissements de santé, de prise en charge et d’accompagnement médico-social ainsi que pour l’accès aux soins de premiers
recours. Les territoires de santé peuvent être infrarégionaux, régionaux ou interrégionaux. »
L’article L.1434-17 appelle le directeur de l’ARS à constituer dans chacun des territoires « une conférence de territoire,
composée de représentants des différentes catégories d’acteurs du système de santé du territoire concerné, dont les usagers
du système de santé. » Il indique également que « la mise en œuvre du projet régional de santé peut faire l’objet de contrats
locaux de santé2 conclus par l’agence, notamment avec les collectivités territoriales et leurs groupements, portant sur la
promotion de la santé, la prévention, les politiques de soins et l’accompagnement médico-social. »
Ces dispositions de la loi constituent l’occasion de consolider et d’harmoniser les démarches territoriales de
promotion de la santé qui relèvent actuellement d’expérimentations ponctuelles et pilotes, de partenariats privilégiés
ou de dispositifs ad hoc, à l’image de l’Atelier Santé-Ville (ASV). Cette consolidation passe par l’émergence d’un
nouveau cadre de droit commun auquel il faut désormais donner un contenu : le Contrat Local de Santé (CLS).
Dès le 20 janvier 2009, une circulaire conjointe de la ministre de la santé et des sports et de la secrétaire d’État
chargée de la politique de la ville invitait les préfets de région et de département à se saisir de l’opportunité, offerte
par la Loi en préparation, des Contrats locaux de santé pour consolider les dynamiques territoriales de santé au sein
des contrats urbains de cohésion sociale et préparer la mise en place des Contrats locaux de santé. La circulaire
situait l’enjeu de cette nouvelle procédure : « organiser la convergence de l’action sanitaire et sociale en direction des
personnes les plus vulnérables et agir sur les contextes qui déterminent l’état de santé des populations locales. » Elle situait le
projet régional de santé et les contrats locaux de santé comme des « nouveaux outils de développement local
(permettant) de coordonner l’action publique de l’Agence régionale de santé et des collectivités territoriales, au service de
l’amélioration de l’état de santé des populations concernées. » La suite de la circulaire incitait à une appropriation des
projets de santé menés dans le cadre des Contrats Urbains de Cohésion Sociale (CUCS) par les instances régionales
de santé publique et de cohésion sociale. Elle invitait les préfets à se rapprocher des communes impliquées dans les
ateliers santé-ville, « afin d’examiner avec elles le contenu d’un contrat local de santé à signer dès la promulgation de la loi
précitée. »
Le problème posé par la création des Contrats locaux de santé (CLS) est triple :
• Problème d’efficience : celui d’une mise en œuvre opérationnelle des politiques régionales de santé, définies par
l’État et adaptées à chaque région avec l’avis des Conférences Régionales de la Santé et de l’Autonomie (CRSA),
à l’échelon de territoires infrarégionaux pertinents
• Problème de légitimité démocratique : les populations prioritairement visées étant les plus vulnérables, l'enjeu
sous-jacent touche au caractère inacceptable de l'ampleur des inégalités sociales et territoriales de santé à
l'œuvre dans une société démocratique
• Problème de stratégie politique : comment articuler les priorités de l’État que la Loi actuelle pose comme
l’autorité première en matière de santé publique avec celles des collectivités territoriales qui incarnent des
territoires vécus.
Face à ce triple problème, la démarche réalisée ici prend appui sur la capitalisation des expériences régionales en la
matière et la mobilisation d’un réseau de partenaires constitué dans la coordination des ASV de l’agglomération
bordelaise et de la région Aquitaine. Cette démarche de recherche, nourrie des expériences locales, s’est
développée à partir d’un séminaire de travail, qui a réuni les principaux acteurs potentiellement concernés par la
signature des Contrats locaux de santé en Aquitaine. Le but de l’étude est de mutualiser les expériences, susciter
des échanges, relever les attentes et questionnements concernant les futurs Contrats locaux de santé, de manière à
dégager dans un second temps un ensemble de propositions à soumettre aux divers acteurs et en priorité aux
décideurs.
1
LOI n° 2009-879 du 21 juillet 2009 portant réforme de l’hôpital et relative aux patients, à la santé et aux territoires.
2
C’est nous qui mettons en gras.
5

Enfin, cette animation locale s’inscrit dans la réflexion nationale lancée par la Délégation Interministérielle à la Ville
(DIV) en 2008 à l’occasion du séminaire national "Politique de la ville et Santé publique", tenu à Bordeaux du 6 au 8
octobre 2008.
Les éléments de synthèse dégagés pourront à la fois alimenter une réflexion nationale et contribuer à la future
politique régionale de santé publique mise en œuvre par l’ARS d’Aquitaine.
6
Mise en perspective historique des enjeux
Les démarches actuelles de reterritorialisation stratégique de la santé s’inscrivent à la convergence de trois
phénomènes :
• L’évolution des modes d’action de la puissance publique en matière sanitaire et sociale
• La prise en compte grandissante des inégalités sociales et géographiques de santé
• L’émergence d’une politique de santé publique orchestrée par l’État.
1. L’évolution des modes d’action de la puissance publique en matière sanitaire et sociale
Elle est marquée par le passage d’une logique d’action publique organisée à partir de la gestion sectorielle de
prestations sociales et sanitaires de droit commun à une logique d’action publique organisée à partir du
développement de projets territorialisés selon les situations et les capacités locales.
La gestion sectorielle des prestations sociales et sanitaires de droit commun
Cette gestion s’est fortement restructurée dans les premières années de la V e République au moment où le régime
réorganisait l’administration du pays. Elle repose sur les principes de l’universalité de traitement pour tous les
citoyens, quelques soient leurs particularismes régionaux ou sociaux, et sur le découpage sectoriel des problèmes et
des réponses publiques.
Cette organisation cloisonnée correspondait à la conjoncture sociétale stable qui avait été porteuse de ces
structurations institutionnelles (croissance économique d'après guerre et quasi plein emploi) adossée à une stabilité
familiale exceptionnelle qui engendreront notamment le baby boom. Le régime politique était neuf et fort, traversé
par des mouvements sociaux dynamiques (mouvements étudiants, mouvements féministes, mouvements d’éducation
populaire ainsi que les dernière conquêtes des mouvements ouvriers avec les grandes conventions collectives de la
"nouvelle société").
Dès la fin des années soixante cet équilibre commence à battre de l'aile et le premier choc pétrolier de 1973 vient
tirer la sonnette d'alarme en conduisant à ne plus tirer de chèques sur la croissance. Par ailleurs l’évolution de la
société, le développement des grands ensemble périurbains, les migrations de populations, les transformations des
modes de production et d’échange, les mutations du monde rural, etc. complexifient les problèmes. Les différences
sociales et culturelles s’accentuent, l’apparente homogénéité sociale se fissure.
La gestion sectorielle ne permet plus de répondre aux problèmes qui se posent dans une société où la croissance
est ralentie, l’emploi en crise, la famille en chambardement, l’Ecole en crise d’efficience sociale et d’autorité, les
dynamiques collectives essoufflées et disqualifiées au profit de l’esprit d’entreprise individuelle dans un contexte
d’économie de moins en moins dirigée et d’idéologie de plus en plus individualiste. On parle de plus en plus de
"société bloquée".
La recherche d’une nouvelle forme d’intervention sociale : territorialisée et optionnelle
Dans le cadre de la décentralisation entreprise en 1981 par le nouveau pouvoir en place, les effets pervers de
l'urbanisation verticale des périphéries urbaines et du chômage amènent la recherche de nouvelles formes
d'intervention sociale. Aux politiques catégorielles des années soixante et soixante-dix se superposent des nouvelles
formes de politiques sociales, caractérisées par leur "transversalité". Elles se proposent de lutter contre l’exclusion
en agissant sur des territoires urbains en crise ou sur des publics en difficulté sous l’impulsion de nouvelles formes
administratives, les "Délégations interministérielles". Les différents dispositifs d'insertion et de développement social
qui se mettent en place visent des populations en difficulté et les abordent selon une approche territorialisée,

sur base géographique et urbanistique concrète. Sur des territoires urbains, considérés comme pertinents, où vivent
des populations aux ressources économiques et sociales faibles, frappées de plein fouet par la crise, se mettent en
place des politiques associant l'État et les collectivités locales (dont les compétences viennent d’être accrues) pour
des actions articulant la réhabilitation de l'habitat et l'amélioration du cadre de vie, la formation et la recherche de
l'emploi, l'animation sociale et culturelle. L’État offre ainsi, aux collectivités locales qui le souhaitent, des
opportunités d’action transversale territorialisée.
Se développe ainsi, à la marge de l'action sociale, mais avec une diffusion médiatique importante, un ensemble de
procédures nouvelles visant l'insertion et le développement social local. Ces procédures conduisent à mise en place
progressive et au coup par coup d’une gamme de dispositifs d'intervention territorialisés qui se donnent pour
objectif explicite le développement social et l'insertion des exclus. En 1988, les dispositifs de lutte contre la
délinquance et de développement social de quartier sont réunis au sein d'une Délégation interministérielle à la
prévention de la délinquance et au développement social et urbain. Pour promouvoir une politique globale de la ville
est créée la Délégation interministérielle à la ville. La volonté de désenclaver les quartiers difficiles et de ne pas les
stigmatiser amena ensuite à la déclinaison de "Contrats de ville" puis des "Contrats urbains de cohésion sociale".
Une innovation dans la tradition politique française
À travers ces procédures se dessinent les contours de politiques sociales territorialisées, réalisant, selon Jacques Ion
: « le traitement social d'un territoire entendu comme espace et population, à la fois objet d'intervention et moyen de mise en
œuvre de cette politique. »
Cette nouveauté traduit à la fois une montée du local et l'affirmation d'un idéal participatif. La valorisation de
l'échelon local, demandée pendant les années soixante-dix par les critiques au "tout-État" et à la pesanteur
déresponsabilisante de l'État-providence, débouche sur la décentralisation des années quatre-vingt qui « affirme la
prééminence de la gestion des problèmes au niveau local. »
Une autre problématique vient croiser celle-ci, celle d'une revendication de "démocratie participative" plus attentive
à l'expression des groupes sociaux concrets qu'à la délégation de pouvoirs par le bulletin de vote, comme il est de
tradition dans notre république jacobine qui a imposé le principe de la "démocratie représentative" et considère
l'individu dans ce qu'il a d'universel, désinséré de ses appartenances et de ses attaches particulières.
Les limites de cette innovation
Ces dispositifs d'insertion restent limités. Ils pèsent peu par rapport à l'ensemble des interventions sociales. Ils sont
marqués de multiples compromis avec la problématique encore dominante et la légitimation de nouveaux espaces
d'intervention ne s'accompagne pas encore d'une législation changeant les formes d'exercice de la démocratie locale.
La limite des pouvoirs et des moyens d’action à long terme des échelons politiques locaux ne les incite pas à des
prises d’initiative forte et à un accueil serein des demandes de participation de groupes sociaux organisés. À l’échelle
des collectivités territoriales comme à l’échelle nationale, la démocratie de "représentation" garde une domination
écrasante et le déficit de démocratie de "participation" reste patent.
2. La prise en compte grandissante des inégalités sociales et géographiques de santé
Dans le cadre de la politique de la ville
Dans le cadre interministériel de la Div se développe, au début des années quatre-vingt-dix, une réflexion sur la
place de la santé dans la politique de la ville. Les divers ministères concernés sont interpellés pour que soient
intégrées dans leurs politiques de droit commun des réponses cohérentes aux problèmes posées par les relations,
apparues sur les territoires, entre les difficultés de santé et les processus de précarisation socio-économique. De
1990 à 1993, elle suscite des journées de travail et des séminaires qui se donnent pour objectif de repenser les
politiques locales de santé dans le cadre du référentiel du Développement Social Urbain (DSU), en cherchant
notamment quel rôle pourraient tenir des habitants souvent en retrait de la sphère publique et des droits communs.
Guidée par les principes du droit à la santé pour tous et de la citoyenneté, la réflexion menée porte plus
particulièrement sur les multiples "décrochages" qui frappent les populations des quartiers sensibles : éloignement
7

des droits mais aussi de tout ce qui concerne la sphère publique, du délitement du lien social jusqu’à l’indifférence vis
à vis des procédures électorales. Elle aboutit à souligner les phénomènes de souffrance et de mal-être, à poser le
problème des incidences sur la santé mentale, à repérer l’importance de la santé dans les trajectoires individuelles et
collectives.
La santé va être intégrée dans les Contrats de ville : une circulaire de décembre 1993, signée conjointement par la
Direction Générale de la Santé (DGS), la Direction des hôpitaux, la Div et la Délégation Interministérielle au Revenu
Minimum d'Insertion (DIRMI) incite les préfectures, les Drass et les Ddass à la mise en place de "Plans santé ville"
visant à stimuler les réseaux de proximité et à faciliter l'accueil des démunis à l’hôpital. Les décideurs locaux
sensibles à l’effet de levier sur les dynamiques locales des actions de santé communautaire et les divers acteurs
susceptibles de jouer un rôle de promoteurs peuvent alors s’appuyer sur des orientations politiques clairement
énoncées et sur des offres de financement.
Cette période se caractérise par la volonté de susciter une politique cohérente de santé publique inscrite dans le
contexte de la politique de la ville. Il s’agit de permettre à tous les habitants de la ville d’accéder à leurs droits, de se
voir assurer les soins qui leur sont nécessaires et de bénéficier des conditions favorables à l’épanouissement de leur
santé. Pour cela des collectifs financiers spécifiques et exceptionnels, à gestion centralisée par la DGS et les échelons
déconcentrés départementaux de l’État, ont été mobilisés.
La loi relative à la lutte contre les exclusions du 29 juillet 1998 et la circulaire d’application du 8 septembre 1998
permettent de renforcer les actions de promotion de la santé à destination des populations en difficultés. Plusieurs
lignes budgétaires sont sollicitées pour mobiliser des crédits destinés à soutenir des actions locales de santé publique
et communautaire en faveur de ces populations.
Pour amplifier l’inscription des questions de santé dans le parcours socioprofessionnel des personnes en difficulté et
les situer dans une problématique de santé publique garantie par un partenariat durable entre institutions et
professionnels, le Comité interministériel des villes du 14 décembre 1999 décide de mettre en œuvre des
"Ateliers santé-ville" dans les contrats de ville 2000/2006. Le 13 juin 2000, une lettre conjointe de la Déléguée
interministérielle à la ville et du Directeur général de la santé incite les préfets à la mise en place de ces ateliers. Une
note technique précise les modalités. Le même jour une circulaire de la Direction générale de la santé, faisant le
point sur la mise en place des Programme Régionaux d'Accès à la Prévention et aux Soins (PRAPS), donne à ces
Ateliers santé-ville une fonction d’articulation dynamique entre la politique de la ville et la politique de santé.
Ces Ateliers santé-ville ont pour objectifs :
• D’identifier les situations et déterminants de l’état de santé liés aux conditions de vie des populations en
difficulté
• De faciliter la mobilisation et la coordination des différents intervenants médicaux et sociaux (publics et privés)
• De diversifier les moyens d’intervention selon les sites
• De rendre effectif l’accès aux services publics sanitaires et sociaux de droit commun
• De développer la participation de la population à toutes les phases du programme et la concertation entre les
professionnels et les institutions.
Ils ne doivent pas constituer des structures supplémentaires mais fonctionner comme des instances de coordination
des différents acteurs, d’animation d’une démarche globale, de soutien méthodologique. Pour ce faire un
coordonnateur peut être recruté. Il doit alors être intégré au pilotage du contrat de ville et au groupe de pilotage
départemental du Praps.
Les Ateliers santé-ville bénéficient de financements conjoints de la Ville et de l’État ; peuvent s’y ajouter des
financements des autres collectivités territoriales et des autres partenaires. Ils doivent prévoir une procédure
d’évaluation de type participative avec volet qualitatif et volet quantitatif. La place donnée à la participation des
habitants quant à l’amélioration de leur "santé-bien être" peut être un élément d’évaluation important. La cohérence
des projets locaux de santé avec l’ensemble des actions de santé sur le territoire est aussi recherchée.
Les lois qui ont suivi, en 2003 et 2005, renforcent l’importance des ASV dans le cadre d’une nouvelle politique de la
ville substituant, au premier janvier 2007, les Contrats urbains de cohésion sociale aux anciens contrats de ville. La
"citoyenneté et la santé" sont le 5ème axe prioritaire de ces contrats destinés à intégrer et mettre en cohérence
l’ensemble des dispositifs existant sur le territoire concerné, dont le dispositif ASV.
8

Dans le cadre des Contrats de pays
La loi Voynet situe la procédure de Contrat de pays comme un outil local de "Développement durable" offert aux
communes rurales. Les Conseils régionaux ont souvent favorisé ces procédures de "Pays". Les Contrats de pays se
dotent parfois de "Centres ressources" ou de "Plateformes" spécialisées qui peuvent faciliter, à l’échelle d’un
territoire rural doté d’homogénéité géographique, économique et culturelle, des pratiques de développement local,
de développement durable et de promotion de la santé.
3. L’émergence d’une politique de santé publique orchestrée par l’État
Les prémisses
Les premiers outils locaux d’une politique de santé publique sont offerts par la création, en 1982, des Observatoires
Régionaux de la Santé (ORS), officialisés en 1985.
Deux autres outils, nationaux ceux-là, apparaissent en 1991 avec la création du Haut Comité de la Santé Publique
(HCSP) et en 1992 avec la création du Réseau National de Santé Publique (RNSP), qui devient Institut de Veille
Sanitaire (InVS) en 1999.
3.1. La réforme du système de santé d’avril 96 ("Ordonnances Juppé")
Ces ordonnances mettent en place une procédure administrative et politique nouvelle qui définit et actualise
régulièrement une véritable politique de santé publique, décidée par les représentants élus des citoyens : celle des
Conférences de santé, nationale et régionales. Articulant dialectiquement démarche nationale et démarche régionale,
elle fonctionnera de 1996 à 2002. Cette procédure (reposant sur les experts et les représentants des professions,
établissements et associations de santé) sera articulée aux débats parlementaires, l’Assemblée Nationale étant
amenée, chaque année, à voter une Loi de Financement de la Sécurité Sociale (LFSS).
La conférence nationale de santé réunit des représentants des professionnels de santé et des institutions des
secteurs public et privé, des représentants des conférences régionales et des personnes qualifiées.
Le Projet de loi de financement de la sécurité sociale, soumis au Parlement, doit tenir compte des priorités de la
politique de santé proposées par la Conférence Nationale de Santé qui les définit à partir des :
• Etudes et avis des experts du Haut-comité de la santé publique qui fournissent des bases techniques à
l’élaboration de cette politique
• Priorités définies par les Conférences Régionales de Santé (CRS).
Sur ces bases, le Gouvernement élabore le Projet de loi de financement de la sécurité sociale et le soumet au vote
du Parlement. La Loi votée fixera les Objectifs Nationaux de Dépenses de l’Assurance Maladie (ONDAM).
Les conventions d’objectifs et de gestion entre l’ État et les caisses d’assurance maladie permettent de :
• Mentionner les orientations pluriannuelles de l’action du Gouvernement dans le domaine de la santé publique et
les objectifs liés à la politique d’action sociale
• Fixer les objectifs de dépenses de soins de ville dans leurs avenants annuels.
Les Conférences régionales de santé sont chargées de définir des priorités de santé en choisissant parmi les
orientations nationales celles qui rejoignent les repérages régionaux. A partir de ces priorités elles proposent des
programmes régionaux de santé (qui peuvent différer selon les régions), suivent les actions mises en œuvre et
suscitent les orientations relatives aux moyens sanitaires, médico-sociaux et sociaux. Les participants aux
conférences régionales viennent de 4 collèges : État, caisses, collectivités territoriales ; établissements et services de
santé ; professionnels de santé ; associations et usagers.
Les Programmes Régionaux de Santé (PRS), issus des priorités de santé décidées par la Conférence régionale de
santé, visent à améliorer l’existant, en mobilisant les acteurs, en réorientant les ressources, dans le cadre d’une
démarche rigoureuse et évaluée.
9

Un Programme régional de santé peut comporter des actions de :
• Promotion de la santé et d’éducation pour la santé
• Prévention et de soins
• Rééducation et de réinsertion.
Chaque programme doit être complémentaire avec les autres procédures d’allocation des moyens, en particulier le
Schéma Régional d’Organisation Sanitaire (SROS).
Le gouvernement Jospin inscrira ses orientations dans la réforme de 1996 mais s’attachera à :
• Rapprocher les usagers de la détermination des objectifs par des "Etats Généraux de la santé"
• Favoriser l’accès à la prévention et aux soins des populations les plus démunies par la mise en œuvre de
Programme régionaux de santé spécifiques et de mesures adaptées dans la politique de la ville et par l’institution
d’une Couverture Maladie Universelle (CMU)
• Donner d’avantage de droits aux personnes malades et à favoriser la prévention par une politique et un
dispositif nouveau.
10
3.2. La loi de santé publique du 9 août 2004, les GRSP, les PRSP
Cette loi se situe au cœur d’une réorganisation territoriale de l’État, les 40 directions régionales actuelles étant
regroupées en 8 pôles régionaux, dont un pôle "Santé publique et cohésion sociale", et d’une restructuration de son
budget inaugurée par la Lolf.
Avec cette loi la "territorialisation" des politiques de santé est replacée dans une démarche très claire de
"déconcentration" de l’action de l’État privilégiant l’échelon régional.
Les principes fondamentaux de la loi sont éclairants sur sa logique centralisatrice :
• Affirmation de l’État comme responsable de la politique de santé publique
• Volonté de faire passer la santé publique d’une "culture de moyens" à une "culture de résultats"
• Rationalisation de la gestion des moyens par la mise en œuvre de "programmes"
• Régionalisation de la mise en œuvre des programmes placée sous la responsabilité des préfets de région
• Coordination régionale des programmes nationaux sous forme de Programmes Régionaux de Santé Publique
(PRSP), réalisée par une mise en réseau des moyens assurée par un Groupement d’Intérêt Public (GIP)
dénommé le Groupement Régional de Santé Publique (GRSP). L’État le préside et y a voix prépondérante, les
collectivités territoriales qui le souhaitent peuvent y participer.
Cette consécration du territoire régional comme échelon de la politique de santé publique de l’État sera renforcée
par la loi du 21 juillet 2009, réunissant à ce niveau la santé hospitalière, médicale et médico-sociale ainsi que la santé
publique. S’y ajoutera la dimension intra régionale des Conférences de territoire et Contrats locaux de santé.
La conjoncture actuelle : territorialisation et dynamiques territoriales
1. Les éléments de la conjoncture
Concernant ce qui intéresse notre étude, la conjoncture actuelle est marquée par plusieurs réformes touchant
l’administration territoriale de l’État, l’organisation du système de santé, ainsi que les collectivités territoriales.
De plus, la politique de la ville, avec le plan espoir banlieue de Fadela Amara et la future révision de la géographie
prioritaire et des modalités contractuelles connaît de profondes réorientations.
La réforme de l’administration territoriale de l’État, a regroupé les multiples directions autour de 8 grands pôles
régionaux : DRAC (Culture), DIRM (Mer), DREAL (Environnement, Aménagement, Logement), DRAAF
(Agriculture), DRJSCS (Jeunesse, Sport, Cohésion Sociale), DIRRECTE (Concurrence, Travail, Emploi), DRFIP
(services fiscaux), ARS (Santé).
Le niveau départemental est conçu comme un outil d’approche transversale au service de la mise en œuvre des
grandes fonctions de la cohésion sociale, de la protection des populations, du développement durable et de
l’équilibre des territoires. Le décret du 3 décembre 2009 sur les attributions des services déconcentrés de l’État
créé trois Directions départementales interministérielles, chargées de la mise en œuvre des politiques publiques
pilotés au niveau régional, la Direction Départementales des Territoires et de la mer (DDT), la Direction

Départementale de la Cohésion Sociale (DDCS), la Direction Départementale de la Protection des Populations
(DDPP).
Les Directions départementales de la cohésion sociale héritent des attributions des Ddass qui ne sont pas
transférées aux ARS et des services de la jeunesse et des sports. Elles « peuvent être chargées de l’intégration des
populations immigrées et de l’organisation de l’accueil et de l’hébergement des demandeurs d’asile.» Elles mettront en
œuvre les politiques relatives aux actions sociales de la politique de la ville et aux fonctions sociales du logement.
La réforme de l’organisation du système de santé, opérée par la "loi portant réforme de l’hôpital et relative aux
patients, à la santé et aux territoires du 21 juillet 2009", prend place dans le cadre de la réforme globale de
l’administration de l’État.
Cette loi donne un pilotage régional et unifié à système de santé dissocié de la dimension sociale. Intégrant, au
niveau du territoire régional, le secteur curatif et le secteur préventif, elle renforce et unifie les procédures de
territorialisation de l’action de l’État. Le cadre d’action qu’elle définit peut être propice au développement de la
promotion de la santé et de la prévention médicalisée. « Plus largement, elle favorise la promotion de politiques publiques
favorables à la santé 3. »
Trois niveaux territoriaux sont définis :
• Le niveau national qui, par le Conseil national de pilotage des Agences régionales de santé, fédère et coordonne
les grands partenaires nationaux et donne cohérence aux politiques
• Le niveau régional, celui de l’ARS, instance de mise en œuvre déconcentrée et unifiée d’une politique de santé
globale de l’État intégrant l’Assurance maladie et se concertant avec la Conférence Régionale de Santé et de
l’Autonomie (CRSA)
• Le niveau infra régional, avec les délégations territoriales de l’ARS, des Conférences de territoire et des Projets
de territoire qui pourront donner lieu à la passation de Contrats locaux de Santé, avec les collectivités
territoriales.
La mise en œuvre régionale des politiques repose sur l’articulation de trois outils :
• Un Projet régional de santé, fixant les priorités et les objectifs
• Trois schémas régionaux : prévention et promotion de la santé, organisation des soins, organisation médicosociale
• Des programmes déclinant ces schémas : programmes thématiques ou portant sur des déterminants de la santé,
d’autre part les programmes territoriaux transversaux pouvant donner lieu à des Contrats locaux de santé.
La réforme des collectivités territoriales
Cette réforme en cours va probablement bouleverser les mandats des élus locaux. Parmi les perspectives évoquons
l’instauration d’un conseiller territorial unique siégeant au Conseil Général et au Conseil Régional et d’autres
transformations touchant les découpages, les compétences et les modes de financement des diverses collectivités
territoriales : Région, Département, Commune. Les maires craignent une disparition des communes au profit de
l’échelon intercommunal, s’inquiètent des transferts de compétences et de la perte des financements croisés. Les
modes de calcul et d’affectation de la nouvelle contribution financière qui remplacera la taxe professionnelle les
préoccupent. Les régions de leur coté s’estiment les premières victimes de la suppression de la taxe professionnelle,
craignant que les mesures palliatives réduisent à néant leur autonomie fiscale et déconnectent les entreprises de leur
territoire. Les divers échelons de ces collectivités territoriales contestent le choix de la recentralisation contenue
dans cette réforme.
2. Gestion territorialisée et dynamiques territoriales
Le mouvement de "territorialisation" et de transversalité des politiques publiques, initié à la marge et dans une
logique décentralisatrice pendant les années quatre-vingts, se trouve accéléré, depuis la fin 2002, mais dans une
logique inverse de déconcentration.
Les nouveaux impératifs de transversalité territoriale répondent aux conséquences d'une forte "sectorisation"
française qui perdure, en particulier dans le domaine de la santé (cloisonné entre curatif et préventif, soins et santé
publique) qui pâtit des clivages existant entre le social, le médicosocial, le sanitaire, l’enseignement et l’éducation.
3 Santé publique, septembre-octobre 2009, n°5, p. 441
11

Le développement de ces approches territoriales y voit la confrontation des deux logiques :
• La volonté de l’État d’une "gestion territorialisée" de la politique de santé, les services déconcentrés mettant en
œuvre au local les orientations de l’État
• L’aspiration des collectivités territoriales à soutenir des "dynamiques locales" propres à chaque territoire.
Il y a à la fois convergence et divergence entre l'État et les collectivités dans les champs du social et de la santé.
Comment articuler l’un et l’autre ? Comment des programmes contractualisés transversaux, peuvent-ils concilier
une démarche descendante de mise en œuvre de politiques nationales et régionales avec une démarche ascendante
de développement de politiques émergeant de l’échelon local 4 ?
12
3. Dispositif de droit commun, financements ad-hoc et autres opposabilités
Une deuxième grande question est propre au champ de la Promotion de la santé et de la prévention. Elle tient aux
modes de financement de ce champ jusque là ultra minoritaire et disposant jusqu'alors que de peu de ressources
"fléchées". Ces ressources allouées selon des procédures mélangeant les dotations arbitraires et les appels à projets
mettent en concurrence des instances associatives.
La récente loi HPST pose trois schémas à l’échelon régional :
• Le schéma de prévention et promotion de la santé
• Le schéma de soins
• Le schéma de l'organisation médicosociale.
Cette planification, qui semble reconnaître le champ de la promotion de la santé comme adossé à la prévention,
aboutit également à la création des Contrats locaux de santé, passés entre les ARS et des collectivités locales.
Toutefois ces réformes questionnent sur les moyens (notamment financiers) de ces projets territoriaux de santé. De
plus, si le dispositif CLS semble s'inscrire dans le droit commun, il n'est pas obligatoire et sa promotion est laissée à
l'appréciation de l'ARS.
4 Voir en annexe 1 une schématisation des démarches ascendante et descendante.

Méthodologie Générale
Une démarche d’action-recherche
Le principe
Le modèle méthodologique retenu découle d’un type de recherche s’attachant à une approche compréhensive de ce
que vivent les acteurs dans un double souci de respect encourageant leur implication et de gain de connaissance. La
production de l’action et les représentations que se donnent les acteurs des enseignements tirés de leur expérience
sont considérées comme sources de connaissance pour peu qu’on y applique un cadre méthodologique rigoureux.
C’est le modèle de "l’action-recherche", ainsi dénommé parce que la dynamisation de l’action est un objectif aussi
important que le savoir sur ces conditions de développement que l’on peut tirer de la démarche. L’action est
l’élément inducteur et moteur de la recherche ; celle-ci permet à l’action de prendre mieux conscience de ce qui lui
permet de se réaliser, de clarifier ses processus et de se réorienter.
La mise en œuvre de la démarche
La démarche s’est appuyée sur les expériences et les représentations d’un ensemble d’acteurs locaux, partenaires
potentiels des futurs contrats locaux de santé.
Les acteurs se répartissent en quatre groupes d’acteurs :
• des élus de collectivités aquitaines déjà engagées dans des démarches locales de promotion de la santé
• des chargés de mission coordonateurs/animateurs de ces mêmes démarches
• des agents des services de l’État (Ddass, Drass/GRSP, Sgar/Préfecture)
• des représentants des caisses aquitaines d’assurance maladie (Cpam, MSA, Urcam).
Les sites retenus
• Les communes d’Eysines, Lormont, Bègles, Floirac, Bordeaux, Talence, Pau, dans le cadre des démarches
d’Ateliers santé-ville
• Le Syndicat mixte pour la mise œuvre du Contrat de ville de l'agglomération périgourdine (Sycovap), la ville
d’Agen, la ville de Bergerac, les villes de Mont de Marsan et de St Pierre du Mont dans le cadre de leur
démarche de diagnostic préalable
• La ville de Bordeaux au nom de son Conseil local de santé
• Le Pays Médoc au nom de sa Plateforme de développement sanitaire et sociale.
La problématique de travail :
"Le CLS est un nouveau dispositif, quel doit être son contenu ?"
Cette problématique se décline ensuite en seize questions pragmatiques proposées aux acteurs lors du séminaire du
20 octobre 2009. Ces questions s'inscrivent dans quatre thématiques de travail élaborées à partir des travaux
précédents menés lors du séminaire organisé par la Div, à Bordeaux, du 6 au 8 octobre 2008 5. Voici, par thématique
de travail, les points qui ont été retenus pour bâtir la réflexion de notre étude.
5 "Politique de la ville et santé publique : une démarche locale pour la réduction des inégalités sociales et territoriales de santé5"
(Bordeaux 6 - 8 octobre 2008, Les Editions de la Div, avril 2009.)
13

14
1. Enjeux et modalités de pilotage
Tout l’intérêt, comme la difficulté, d’une démarche territoriale de "Promotion de la santé" est de croiser à une
échelle de proximité (on parle souvent de "territoires vécus") les orientations générales de la politique nationale de
santé publique et les priorités particulières de la politique locale. La politique nationale procède essentiellement par
voie descendante et par entrées sectorielles ou thématiques, alors que les politiques locales procèdent par voie
ascendante relevant du développement social. (Voir annexe 1, tableau comparatif des démarches).
La première condition de réussite d’une démarche territoriale de Promotion de la santé est la constitution d’un
comité de pilotage efficient. L’association collectivité territoriale-État (représenté à l’échelon régional), considérée
comme le levier de coproduction et de programmation adapté au territoire, est primordiale. Ces deux instances
doivent être représentées par des personnes habilités à engager la politique de leur institution. Il est important de
joindre à ce couple majeur d’autres acteurs, variables selon le lieu et le contexte.
Il y près d'une dizaine d'années, un groupe de travail bordelais avait dégagé cinq critères d’éligibilité pour la signature
d’un contrat de type CLS :
• Pertinence et cohérence de l’action dans le cadre de la politique de la ville et en articulation avec le Praps
(complémentarité - synergie)
• Connaissance de la situation locale et qualité du partenariat développé (décloisonnement des actions et des
services)
• Rigueur méthodologique dans la mise en place d’une action
• Ethique des interventions et des intervenants
• Planification de l’évaluation de la mise en œuvre et de l’efficience des actions mises en place.
2. Animation locale et partenariat
L’animation d’une démarche territorialisée de Promotion de la santé suppose des compétences et un mode
d’organisation spécifiques. Elle est le plus souvent assurée par un poste dédié exclusivement à la fonction de
coordination et si possible par une équipe locale de Promotion de la santé, réunissant les principaux partenaires
opérationnels.
Le "coordonnateur" assure la mise en cohérence des actions, le lien avec la population et les institutions, la
participation du dispositif local de santé publique au développement local sur le territoire.
Le coordonateur exerce 2 types de fonction :
• Animation stratégique : interface avec les habitants, les acteurs et les institutions, préparation et animation du
Comité de pilotage, articulation entre le dispositif local de santé publique et l’instance locale de développement,
liens avec les élus, participation au jeu des acteurs locaux concernés, analyse politique prospective, identification
et mobilisation des partenaires opérationnels, identification et mobilisation de financeurs
• Opérateur technique : analyse du territoire en termes d’état de santé, de déterminants de santé, d’offre de
soins, de ressources mobilisables; élaboration de projets et mise en réseaux des acteurs concernés; constitution
de dossiers de financement; mise en œuvre et évaluation des actions avec les professionnels et les habitants.
L’équipe locale de Promotion de la santé est constituée du coordonnateur et de quelques acteurs locaux choisis en
fonction du contexte, du diagnostic initial et des priorités définies. Elle fonctionne comme un plateau technique,
chargé par son Comité de pilotage, d’animer les projets définis par les décideurs via le coordonnateur. Cette équipe,
souvent très réduite, peut s’élargir à d’autres collaborateurs choisis en fonction des ressources particulières qu’ils
apportent.
Les problèmes identifiés par les différents acteurs locaux, notamment les services scolaires et éducatifs ainsi que les
services et centres sociaux et les Foyers des Jeunes Travailleurs (FJT), facilitent le choix des chantiers prioritaires de
santé.
Des méthodes de recherche-action-formation (du type observation participante, entretiens semi-directifs, groupes
d’échange et de projet, création de situations ou d’évènements, etc) permettent l'élaboration de diagnostic et
l'induction d’actions. Elles peuvent mobiliser les connaissances et les ressources d’action des professionnels et
impliquer les habitants considérés comme acteurs de santé plus que comme porteurs de problèmes de santé.
Des dispositifs comme les Équipes de Réussite Éducative (ERE) permettent le travail avec les écoles, l'information et
l'accompagnement des familles. Des équipes pluridisciplinaires de soutien auprès des parents (primaire, collège)

permettent d’élaborer avec eux un parcours éducatif global. Dans ces pratiques une entrée particulière liée à un
repérage local, par exemple le dépistage des caries dentaires, peut inaugurer une démarche en entonnoir qui va du
dépistage à l’intervention sur les causes, les déterminants, avec un accompagnement qui peut s’appuyer jusque sur
des ateliers de lutte contre l’illettrisme.
La plupart des obstacles tiennent à la difficulté d’établir un langage commun (et aux compétences nécessaires pour
instaurer la participation des habitants) aux différences de logique d’action et de temporalités selon les acteurs, aux
tensions issues de l’articulation des différents niveaux d’intervention. Ces obstacles demandent des compétences
spécifiques propres au Développement social et à la Promotion de la santé.
3. Diagnostic partagé et planification
Le soutien politique reste la condition sine qua non de la réussite du diagnostic partagé et de la démarche
territorialisée. Il est facilité par des appuis techniques et de bons argumentaires.
Le diagnostic, s’avère un outil majeur de mobilisation politique et de compréhension du territoire :
• Outil de mobilisation politique, il implique une réflexion stratégique en amont, une définition précise des
objectifs qu’on lui donne et autour desquels les acteurs se mobiliseront, une argumentation quant aux choix
du territoire et des ressources
• Outil de connaissance du territoire, il permet une expertise à un moment donné ainsi qu'une évaluation fine
des acteurs et des enjeux de santé locaux ; face à la difficulté de données quantitatives pertinentes et
cohérentes à cette échelle il faut privilégier le recensement des ressources locales et le recueil des données
qualitatives, le croisement de données issues de secteurs différents.
L’accès à des données pertinentes et adaptées à l’échelle locale impose de lever les barrières entre les acteurs et de
développer les partenariats. Avec des conventionnements, des données précieuses peuvent être fournies ainsi par
des administrations telles que l’Assurance maladie et l’Éducation nationale (par exemple les données issues des bilans
de santé scolaires).
Ces préalables étant rappelés, le choix des données à recueillir et des techniques à employer doit être guidé par un
souci de cohérence avec des hypothèses pertinentes en fonction du contexte. Ainsi l’observation aura du sens et les
données "parleront".
Trois recommandations sont faites :
• Construire le recueil sur des problématiques étayées scientifiquement et méthodologiquement et en avoir une
maîtrise suffisante pour faire parler les résultats
• Articuler de manière adéquate les approches quantitatives et qualitatives (en développant des méthodes
d’observation participante)
• Trouver un découpage pertinent de l’échelle d‘observation et d’action pour un diagnostic local de santé globale.
4. Programmation et moyens d’action
Quand les décideurs locaux s’y engagent, les dispositifs locaux de santé publique, tels que les ASV, sont des leviers
potentiels de développement d’actions intégrées de santé venant répondre aux problèmes de santé globale sur un
territoire. A l’échelle locale, la création de réseaux entre les institutions, les professionnels et les habitants permet
une approche globale et participative des déterminants environnementaux et sociaux de la santé.
Le passage du diagnostic à la définition des priorités de santé passe par les étapes suivantes :
• Validation des hypothèses de départ, décision sur l’opportunité d’agir, mise en place du dispositif d’action
• Détermination des objectifs, stratégie, organisation et territorialisation de l’action en relation avec les axes
prioritaires de Santé publique du PRSP
• Coordination, création de groupes de travail, programmes d’action, temps d’évaluation.
La planification locale d’une démarche de promotion de la santé est une démarche souple et modulable selon le
contexte. Sa méthodologie se construit à partir d’un diagnostic qui intègre toutes les dimensions des déterminants
sociaux et territoriaux de la santé. Le diagnostic porte notamment sur les représentations et les comportements de
santé, les usages du système de santé et les pratiques professionnelles. Il faut donc, pour construire un programme,
15

dégager des priorités de ces repérages subjectifs et pratiques (ce qui renverse la culture de programmation en Santé
publique). La planification locale s’appuie sur des outils de travail communautaire permettant à la parole, "experte en
vie locale", des habitants de se faire entendre et aux logiques des différents partenaires d’être reconnues.
16
La production du matériau de recherche :
la journée de travail du 20 octobre 2008
Les acteurs invités à participer au séminaire ont été répartis au sein de deux ateliers de travail. Une fois ces ateliers
constitués, les participants ont été réunis en quatre groupes de réflexion paritaires (paritaires car composés d’un
représentant des quatre types d'acteurs).
Le premier atelier a travaillé sur les enjeux et les modalités de pilotage, puis l’animation locale et le partenariat d’un
Contrat local de santé.
Le deuxième atelier s’est attaché aux questions tournant autour du diagnostic partagé et de la planification d’un CLS,
puis de sa programmation et de ses moyens d’action.
Quatre questions clés ont été proposées pour chaque atelier. Ces questions couvraient les points principaux que
soulèvent les deux thématiques de l’atelier.
ATELIER 1
Thème 1 : Enjeux et modalités de pilotage d’un CLS
Partenariat : qui doit signer et à quoi s’engage chacun des signataires d’un CLS ?
Sélection : quels doivent être les critères d’éligibilité des territoires quant à la signature d’un CLS ?
But : quels doivent être les objectifs et les moyens d’un CLS ?
Positionnement : quelle place doit-on accorder aux CLS au sein de la future politique régionale de santé ?
Thème 2 : Animation locale et partenariat
Portage : parmi les signataires, qui doit être le porteur et qui doit être l’animateur d’un CLS ?
Planification : quelles doivent être les étapes de la mise en œuvre d’un CLS ?
Structuration : quelles doivent être les instances ainsi que les modalités de concertation et de décision d’un CLS ?
Participation : quels doivent être les acteurs de la concertation d’un CLS et quels sont les freins/leviers quant à leur
mobilisation ?
ATELIER 2
Thème 3 : Diagnostic partagé et planification
Enjeu : quelles doivent-être les motivations et les attentes des signataires d’un CLS quant au diagnostic partagé ?
Matériau : quels doivent être les différents éléments constitutifs d’un diagnostic partagé ?
Moyens de diagnostic : quelles ressources internes et externes au CLS doit-on dégager pour mener le diagnostic
partagé ?
Capitalisation : quelle doit être la portée des diagnostics partagés locaux dans les autres instances et politiques de
santé ?
Thème 4 : Programmation et moyens d’action
Priorisation : quels doivent être les critères de priorisation des actions relevant d’un CLS ?
Programmation : quels doivent être les opérateurs des actions issues d’un CLS et quelles modalités de suivi des
actions en découlent ?
Populations : quelle place accorder aux populations "destinataires" dans le montage et le suivi des actions ?
Moyens d'action : quelles doivent être les modalités de financement et d’évaluation des actions issues d’un CLS ?
La problématique et les questions ont été remises aux participants à leur arrivée au séminaire. Après une rapide
introduction des travaux, en plénière, les participants ont été répartis dans les ateliers et les sous-groupes de
manière arbitraire, en veillant à ce que les éventuels partenariats, équipes et/ou collaborations locales soient
"neutralisés" et ne parasitent pas leur liberté d’expression. De sorte que, en théorie, un groupe de réflexion
réunissait un élu, un coordonateur, un agent de l'État ainsi qu'un représentant de l'assurance maladie qui n'étaient
pas partenaires sur le terrain.

Une fois les ateliers installés, une présentation succincte d’une démarche aquitaine de Promotion de la santé, faite
par un coordonateur, illustrait une thématique précise de manière très rapide afin de situer la réflexion sans la
contaminer.
Les expériences présentées, sous forme de "vignettes" ont été les suivantes :
• Enjeux et modalités de pilotage : La démarche de diagnostic préalable de la ville de Bergerac, Valérie Latarche-Bertrand
• Animation locale et partenariat : La démarche du Conseil local de santé de la ville de Bordeaux, Marion Clair
• Diagnostic partagé et planification : La démarche de diagnostic préalable de l'agglomération de Périgueux, Annie
Fougère
• Programmation et moyens d’action : La démarche de la Plateforme de développement sanitaire et social du pays
Médoc, Marjorie Brun
Le travail de groupe et la technique d'animation
A la suite de la présentation illustrant la thématique traitée, quatre questions sont formulées verbalement à
l'ensemble de l'atelier. Puis, chaque groupe de réflexions reçoit une enveloppe sur laquelle l'une de ces questions est
retranscrite (soit une enveloppe par question). Le groupe doit alors débattre afin de répondre à la question en un
temps limité à dix minutes. Puis, le secrétaire du groupe rédige des propositions et formule éventuellement des
questions soulevées par les points mis en débat. Cette note fait l'objet d'une fiche qui est glissée dans l'enveloppe en
question. Puis les quatre enveloppes tournent et chaque groupe doit à nouveau répondre en dix minutes à une
question différente. Lorsque chaque groupe a répondu aux quatre questions, chacune des quatre enveloppes doit
donc contenir quatre fiches anonymes qui constituent le matériau élaboré sur cette thématique.
Ce cycle de travail en groupes de réflexion a donc eu lieu deux fois quarante minutes afin de traiter les deux
thématiques déclinées par atelier.
Cette technique d'animation permet que les groupes de réflexion travaillent simultanément sur une question
différente relevant de la même thématique.
Le débat en atelier et en séance plénière
Lorsque toutes les questions furent traitées, les organisateurs reportèrent anonymement les productions formulées
pour chaque question afin de les soumettre à un débat en atelier.
En fin d’après midi, une assemblée plénière réunissant l’ensemble des participants, a permis de rapporter la synthèse
des débats de chaque atelier thématique.
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Résultats
Étude des "vignettes" présentant quatre expériences régionales
1. Les exposés
Chacune des quatre thématiques traitées en ateliers a été introduite par la présentation orale d’une démarche
aquitaine.
1.1. Enjeux et modalités de pilotage
La démarche de diagnostic préalable de la ville de Bergerac
Valérie Latarche-Bertrand, association l’Atelier
La dynamique partenariale de la ville de Bergerac trouve, notamment, son origine dans l’instauration du Réseau santé
social bergeracois, "formalisé" en 2002 et animé par la Mission locale (cf. charte). Initié dans le contexte de la
promulgation de la loi de février 2002 rénovant l’action sociale et médico-sociale, le réseau a rapidement fédéré de
nombreux acteurs des champs du social et du médical. La démarche a pu s’inscrire dans le cadre du Contrat de ville.
La consécration en 2006 de la santé au sein de la Politique de la ville a permis l’inscription de cette dynamique dans
le volet santé du CUCS de Bergerac. Ce volet reprend donc les deux axes prioritaires prédéfinis et les crédits de la
politique de la ville permettent de financer l’animation d’un "diagnostic préalable". Cette animation a été confiée à
une association, l’Atelier, au vu de son expérience en matière de santé et d’actions sur les quartiers et les Centres
d’hébergement d’urgence (Médiation Santé, Point Santé, Prévention).
2 axes de travail prioritaires à l’échelle bergeracoise :
• Favoriser la réduction des discriminations relatives à l’accès aux soins
• Développer une prise en charge de la souffrance psychosociale au moyen d’une coordination des professionnels
du social et de la santé.
La démarche de diagnostic préalable date de 2007 et émane de la volonté des partenaires du CUCS, à savoir l’État,
le Département et la Commune de produire un état des lieux qui balaye les différentes problématiques des quartiers
prioritaires et plus largement de l’ensemble de l’agglomération afin de lutter contre les inégalités sociales et
territoriales de santé qu’il faut identifier. Par la suite, ce diagnostic préalable devra permettre aux partenaires de
choisir en connaissance de cause des modalités d’intervention selon les territoires retenus et les problématiques
soulignées. Il s’agit de faire émerger un cadre opérationnel propice à l’élaboration de projets de proximité
privilégiant la lutte contre l’exclusion.
La déclinaison en Comité de pilotage, Comité Technique et Séances plénières structure l’ensemble du dispositif,
sachant que les "plénières" mobilisent des réseaux d’acteurs et des partenariats pré existants. D’où la contribution
du diagnostic préalable à des projets en cours relevant du domaine de la promotion de la santé.
Le Comité de pilotage représente l’instance institutionnelle et décisionnaire. Le COPIL recueille les éléments de
l’avancée de la démarche, en interaction avec le Comité technique.
Le Comité Technique comprenant dix-huit participants (à l’origine), représente "le bras armé" du dispositif. Dès
janvier 2008, le groupe travaille l’élaboration des questionnaires à destination des habitants et professionnels.
Les Plénières constituent le groupe ressource du dispositif. Elles révèlent les attentes et la mobilisation d’un nombre
d’acteurs important (entre 40 et 50 participants à chaque séance). Espaces de mutualisation, les séances s’organisent
autour de deux axes : retransmission de l’avancée de l’élaboration du diagnostic et l’animation d’un forum. De plus,
les plénières consacrent un espace aux informations événementielles.
Dans une logique de "veille santé", le diagnostic doit impulser un regard partagé, dynamique et évolutif. L’implication
des habitants, institutionnels et professionnels constitue la dimension réseau. D’où la "tradition" d’une
18

estitution en plénière.
L’espace forum nous offre l’opportunité de rencontres efficientes pour les protagonistes et l’ensemble des
partenaires, dans la mesure où se connaître et se reconnaître est intrinsèque d’un partenariat actif. D’où ce mot de
rencontre dans son acceptation littérale.
Autant que faire se peut, nous préparons ces espaces dans une perspective de lien avec l’actualité sanitaire et
sociale.
La ville de Bergerac a communiqué sur son implication et sa volonté d’aller au devant des habitants sur la question
de la santé. Concernant l’enquête partenariale, une campagne de communication (via presse et mairie) a optimisé le
travail des 25 enquêteurs que la mairie a doté de cartes d’accréditation ; démonstration en action d’une forte et
vaste dynamique partenariale.
Un tableau de bord permet aux partenaires de visualiser les modalités méthodologiques et les échéances du
diagnostic préalable. A noter que dans ces modalités de pilotage l’adaptation aux rythmes des partenaires est
essentielle, dans la mesure c’est cette même dimension partenariale qui donne efficience et légitimité à la démarche.
1.2. Animation locale et partenariat
La démarche du Conseil local de santé de la ville de Bordeaux
Marion Clair, Mairie de Bordeaux
Le conseil local de santé relève d’une démarche volontariste et partenariale de la Ville de Bordeaux.
C’est en 1999 que la Ville de Bordeaux, par l’intermédiaire de son Centre Communal d’Action Sociale (CCAS),
formule un constat partagé par des professionnels de santé, constat qui souligne notamment une mauvaise
articulation de leurs activités avec celles du secteur social.
La décision est donc prise de créer un groupe de travail intitulé "Bordeaux santé/social en réseau". Ce groupe de
travail réunit des acteurs des secteurs sanitaire et social travaillant autour de la problématique de la précarité et
ayant pour objectif de favoriser la concertation.
L’émergence de plusieurs thèmes de travail conduit à la création de la première conférence locale de santé en
octobre 2000. Cette démarche est alors pilotée par une administratrice du CCAS qui deviendra par la suite adjointe
au maire en 2001.
Cette 1 ère conférence vise à définir de manière concertée des thèmes prioritaires et développer ainsi des projets
partagés. C’est à ce titre que la conférence acte la création du conseil local de santé de Bordeaux qui sera effective
le 17 décembre 2001.
A sa création, le Conseil local de santé a pour mission de piloter le programme local de santé issu de la
concertation.
L’objectif général du conseil local de santé vise l’amélioration de la santé (définition de l’OMS) des habitants de la
ville de Bordeaux. A l’origine, les objectifs opérationnels principaux sont les suivants :
Mettre en synergie acteurs et dispositifs, favoriser le partenariat des acteurs
Faciliter l’accès aux ressources existantes en informant les habitants et professionnels
Concernant le fonctionnement du conseil local de santé, le principe d’un pilotage multi partenarial est privilégié au
sein des différentes instances qui le composent et tout particulièrement au sein du bureau du conseil qui fait office
de comité de pilotage.
Concernant l’animation du conseil de santé, il a été initialement confié par la Ville à l’Observatoire Régional de la
Santé en Aquitaine (ORSA) qui a hébergé la coordinatrice de 2001 à 2004. Puis, un poste est créé en 2004 au sein
de la direction du Développement social urbain de la Mairie.
Le Conseil local de santé a suscité rapidement une forte mobilisation des partenaires autour du projet, la
constitution de commissions thématiques permettant l’interconnaissance et une meilleure collaboration des
différents réseaux d’acteurs. De plus, la démarche a engendré une meilleure connaissance des problématiques de
santé et des ressources par la mise en œuvre d’enquêtes et le recueil de différentes données.
19

La Ville de Bordeaux s’est peu à peu affirmée en tant qu’acteur de santé publique en rattachant le conseil local de
santé à la direction du Développement social urbain ainsi que par l’évolution du mandat de l’élu référent dont la
délégation relève désormais globalement de "la santé".
Cette légitimité de la ville a permis divers engagements régionaux et nationaux :
• Signature de la charte "Ville active du PNNS" en 2004
• Adhésion au "Réseau francophone des villes-santé de l’OMS" depuis 2005
• Participation au Conseil d'Administration du Groupement régional de santé publique depuis 2007.
Au fil du temps, les modalités de fonctionnement du CLS ont évoluées. C’est en développant les actions de
prévention et d’amélioration de l’accès aux soins dans les quartiers prioritaires que nous avons souhaité confirmer le
caractère opérationnel du Conseil local de santé.
Au niveau national, l’affirmation de la santé comme l’un des axes prioritaires de la Politique de la ville a permis,
localement, de concrétiser les nouvelles orientations avec le développement des Ateliers santé-ville.
Et en 2008, la nouvelle mandature a donné l’occasion de recadrer et préciser la démarche du Conseil local de santé.
Les objectifs réaffirmés du Conseil local de santé :
• Contribuer au mieux être physique, psychique et social des habitants
• Informer, sensibiliser et promouvoir une hygiène de vie saine
• Favoriser l’accès aux structures de prévention et de soins
• Lutter contre les inégalités sociales et territoriales de santé
• Promouvoir un environnement favorable à la santé.
Cette approche, désormais territoriale, consacre les quartiers comme espaces fédérateurs autour notamment des 3
thématiques prioritaires que sont la nutrition, le dépistage des cancers et la santé des jeunes. Ce rassemblement
peut se décliner à travers des démarches locales de concertation telles que les "Ateliers santé-ville", ainsi qu'à
travers des projets plus thématiques tels que "Prends soin de toi !" sur Bordeaux Sud, ou "les rendez-vous santé" de
Bordeaux Nord.
(Voir en annexe 4 la structuration du Conseil Local de Santé).
20
1.3. Diagnostic partagé et planification
La démarche de diagnostic préalable de l'agglomération de Périgueux
Annie Fougère, Sycovap Périgueux
C’est au moment de la signature du Contrat urbain de cohésion sociale en mars 2007 que la Ddass de Dordogne a
sollicité les élus des trois communes de Périgueux, Boulazac, Coulounieix-Chamiers, communes en politique de la
ville. Il s’agissait d’engager une réflexion concernant une politique locale de santé publique dédiée particulièrement
aux territoires de la politique de la ville, au titre de la prévention et du bien être des populations dans le Cucs
intercommunal.
En 2008, la nouvelle équipe de l’agglomération de Périgueux et Boulazac s’est emparée de cette démarche et l’a
entérinée dans le cadre du SYCOVAP, syndicat mixte pour la mise en œuvre du Cucs de l’agglomération
périgourdine. Le SYCOVAP regroupe la Communauté d’Agglomération Périgourdine et les communes de Boulazac,
Coulounieix-Chamiers et Périgueux.
Dans cette logique et dans la perspective éventuelle d’un Atelier Santé Ville, un diagnostic préalable est programmé
et porté par le SYCOVAP.
Des instances spécifiques pour accompagner ce diagnostic ont été mises en place :
• Un Comité de pilotage comprenant les membres du bureau du SYCOVAP (maires des trois communes et
président d’agglo), le directeur de la Ddass, le secrétaire général de la Préfecture, Madame la Vice présidente
chargée de la solidarité au Conseil Général
• Un Comité de suivi qui est le pendant technique du comité de pilotage
• Un Comité consultatif comprenant le COPIL, l’ensemble des institutions concernées par le diagnostic, les
opérateurs associatifs concernés.

Il s’agit ainsi de produire un état des lieux qui balaye les différentes problématiques des quartiers prioritaires et plus
largement de l’ensemble de l’agglomération périgourdine afin de lutter contre les inégalités sociales et territoriales
de santé qu’il faut identifier. Par la suite, ce diagnostic préalable devra permettre aux élus de choisir en connaissance
de cause des modalités d’intervention selon les territoires retenus et les problématiques soulignées.
Ce diagnostic devrait être le reflet de la création d’une démarche locale améliorant la lisibilité et la pertinence des
actions destinées aux populations ; d’où l’intérêt d’un diagnostic partagé sachant qu’il induit un travail de
concertation sur les territoires et qu’il tient compte de l’approche des différents acteurs de terrain. Trois groupes
d’acteurs accompagnent ce travail et produisent les données : les opérateurs sociaux, médicaux ainsi que les
habitants considérés comme experts d’usage.
La notion d’échange sur des valeurs de bien être, dans la proximité avec les opérateurs et les habitants,
correspondent au souhait des élus, qu’une méthode, relevant de la démocratie participative, affecte tous les projets
de territoire. De plus, cette approche globale de la personne par la recherche des déterminants de santé, permet
de remobiliser plusieurs secteurs et plusieurs acteurs sur une approche territoriale commune.
Il est souhaitable de faire émerger dans les réunions collectives de concertation, notamment des opérateurs, les
données qualitatives des projets qui s’adressent aux populations afin de percevoir les chainons manquants pour une
meilleure accessibilité aux soins mais aussi toute la subjectivité liée au manque de compréhension des
fonctionnements afin de trouver les passerelles nécessaires à une meilleure appropriation des usagers.
En dehors des réunions de concertation, les collectes auprès des différents services Caf, Cpam, Conseil général, etc.
se font de façon individuelle. Toutefois, ces consultations ne peuvent éviter un travail de concertation concernant le
partage et le géo référencement des informations recueillies.
Aujourd’hui cette méthode permet à la fois de recenser toutes les données qualitatives et quantitatives nécessaires
auprès des institutions et des acteurs mais aussi de créer une dynamique porteuse de rencontres productives sur le
terrain. Ces modalités d’intervention induisent que le diagnostic, en suscitant la concertation, devient le terreau d’un
partenariat efficace.
La perspective d’une mise en réseau de ces différents acteurs au titre du diagnostic, doit permettre de dégager les
ressources nécessaires à la compréhension puis à la résolution des inégalités territoriales en intervenant de façon
transversale via éventuellement des dispositifs de type ASV.
L’intercommunalité impose un recul sur les travaux à mener dans les différents quartiers; elle induit, à la fois de
porter une attention particulière aux déclinaisons des orientations collectives en fonction d’identités locales et à la
fois de mobiliser les acteurs autour d’outils solidaires ou mutualisés, car aucun territoire ne peut être déconnecté
d’un autre. La démarche qui se veut transversale ne peut être linéaire et doit toujours être interpelée par la richesse
des diversités d’où l’intérêt d’un réseau très réactif.
1.4. Programmation et moyens d’action
La démarche de la Plateforme de développement sanitaire et social du Pays Médoc
Marjorie Brun, Pays Médoc
Suite au diagnostic territorial de la Charte de territoire mettant en lumière de fortes problématiques sanitaires et
sociales liées à l'exclusion, est créée, en 2002, une "Cellule sociale".
Animée par le Pays, cette cellule est un groupe de travail réunissant des acteurs de l'éducation, de l'insertion et du
social.
Elle a pour objectif de "penser globalement un projet social" en recherchant les conditions nécessaires pour mener
efficacement une action structurante pour le territoire, tout en se donnant les moyens d'un accompagnement
favorisant la réussite de cette action.
Les domaines concernés sont notamment le logement, la formation ainsi que l'accompagnement avec comme fil
conducteur l'autonomie de la personne.
En 2005, cette cellule va donner naissance au Centre de Ressources Territorial (CRT) suite à la réponse à un appel à
projets de la Délégation interministérielle à l'Aménagement du Territoire et à l'Attractivité Régionale (DATAR)
intitulé "Démarches locales partagées de santé dans le cadre de projets territoriaux de santé".
21

Le CRT porté par le Pays Médoc doit favoriser le développement d'actions et de formations dans le cadre de la
prévention et de la promotion de la santé.
Les missions dévolues au CRT dans les domaines du sanitaire, social, médico-social, de la formation, de l'insertion et
de l'emploi visent à :
• Renforcer la mobilisation des acteurs et la cohérence des actions,
• Rechercher une plus grande lisibilité des dispositifs existants
• Favoriser le développement d'actions partagées de prévention et/ou d'accompagnement pour des publics en
difficulté en amont des processus emploi/formation
• Organiser la dynamique partenariale concourant à la construction d'un environnement social et économique plus
insérant.
Après deux ans, le CRT a démontré sa pertinence et son efficacité. Il a permis l'émergence d'un environnement
territorial plus insérant et souligné la nécessité de prendre en compte les problématiques de santé.
En 2007, l’expérimentation est pérennisée et le CRT devient la Plateforme de développement sanitaire et social du
Pays Médoc. La démarche engagée se poursuit en intégrant un volet sanitaire, selon la volonté des élus du Syndicat
mixte du Pays Médoc.
La Plateforme s'inscrit dans l'axe 3 de la Charte de Territoire qui vise à "rechercher un équilibre territorial",
notamment par le renforcement des solidarités sociales en coordonnant la lutte contre les exclusions ainsi que les
actions d'animation et de prévention.
Cette Plateforme est animée par une chargée de mission santé-social du Pays Médoc, épaulée par une assistante et
coordinatrice du Point Info Santé. L’élu référent est vice-président du Pays Médoc.
Cette animation bénéficie de cofinancements émanant de la Région (contrat de Pays) ainsi que du Conseil général de
la Gironde, de la Caf, de la MSA et du Fonds Européen Agricole pour le DEveloppement Rural (FEADER). Quant
aux actions, elles émargent sur le droit commun.
L’objectif général est de développer une dynamique territoriale dépassant les logiques sectorielles des champs du
sanitaire, du social et de l'économique pour lutter contre les exclusions et favoriser l'insertion.
"Sensibiliser, mobiliser, former" restent les modes d'intervention, "l'échange, la mutualisation et le partenariat", la
culture de la Plateforme.
Les objectifs opérationnels sont de :
• Créer des outils d'information et de communication via la gestion d'espaces et de supports ressources. Ainsi, le
Pays a créé un guide "orienter en Médoc" en 2005, et anime un "point info santé" depuis 2007.
• Mettre en réseau des partenaires locaux et développer des actions partagées autour de thématiques telles que
l’accompagnement à la parentalité, la nutrition et la précarité, l’accès à la prévention et aux soins. Ainsi, le Pays
facilite l’organisation de sessions d'informations, de sensibilisations et de formations telles que le Repérage
Précoce Intervention Brève (RPIB alcool porté par les associations Anpaa 33 et Agir 33) ainsi que la "Prévention
de la souffrance psychique chez les jeunes"
• Accompagner les porteurs de projets dans l’écriture et la concertation, l’appui logistique et/ou la recherche de
financements. Ainsi, le Pays soutient les actions des libéraux de santé, l’ouverture d’un Centre Médico-
Pédagogique (CMP) sur Castelnau du Médoc, le relais associatif des campagnes nationales, etc.
22
2. Analyse comparative des présentations
Note de méthode
Chacune de ces présentations a été faite pour "planter le décor" et stimuler la réflexion des participants à l’atelier. Il
n’était pas demandé aux personnes parlant de leur expérience de répondre aux questions qui allaient être soumises
à l’atelier mais seulement de situer les caractéristiques principales de leur démarche. Les résultats pourront ensuite
être recoupés avec les propositions des groupes de travail analysées plus loin.

L’analyse comparative des quatre présentations s’attache donc à repérer 6 :
• L’origine de ces démarches et leurs facteurs déclencheurs
• Les modes de structuration du système des acteurs impliqués
• Le mode de développement de politiques locales de santé.
2.1. L’origine de ces démarches et leurs facteurs déclencheurs
Pour les démarches de diagnostic
- Bergerac
Une dynamique partenariale préexistante, formalisée par l’instauration d’un Réseau santé social local animé par la
Mission locale, est à l’origine de cette démarche. Ce réseau a réuni des partenaires locaux qui se sont saisis de
l’opportunité de se concerter, opportunité fournie par la loi rénovant l’action sociale et médico-sociale de février
2002.
Le déclenchement du travail de "diagnostic préalable" est opéré par une seconde saisie d’opportunité, celle offerte
en 2006 par la possibilité d’inscrire la dynamique préexistante dans le volet santé du Cucs de la ville. Le travail de
diagnostic commencera en 2007.
- Périgueux
Ici, l’initiative est institutionnelle. Elle vient de la Ddass qui sollicite les élus d’un ensemble intercommunal, afin
d'inscrire des perspectives de politique locale de santé publique dans le Cucs qui va être signé en 2007.
Un an après, la nouvelle équipe d’élus entérine la démarche puis programme un diagnostic, dans le cadre d’un
syndicat mixte pour la mise en œuvre du Cucs de l’agglomération.
Pour la mise en place de dispositifs articulant action sociale et santé publique
- Bordeaux
L’initiative vient, en 1999, d’une élue administratrice du CCAS, désireuse d’articuler les acteurs des secteurs
sanitaire et social autour de la problématique de la précarité. Le rassemblement de ces acteurs dans un groupe de
travail conduit, un an plus tard, à une première "Conférence locale de santé 7" qui amène la création d’un "Conseil
local de santé", fin 2001.
Le travail partenarial de ce "Conseil local de santé" et de ses commissions s’appuie sur un poste de coordination qui
sera placé en 2004 au sein de la direction municipale du Développement social urbain avec un élu référent dont la
délégation relève globalement de la santé.
- Pays Médoc
L’origine du dispositif sanitaire et social vient du diagnostic de la Chartre de territoire montrant, en 2002,
l’importance des problèmes sanitaires et sociaux liées à des phénomènes d’exclusion.
La saisie d’une opportunité offerte par un appel à projet de la DIACT, portant sur des "Démarches locales partagées
de santé dans le cadre de projets territoriaux de santé" permet à la Cellule sociale, réunissant les acteurs locaux, de
donner naissance, en 2005, à un Centre de ressources territorial. Ce centre devient en 2007 la "Plateforme de
développement sanitaire et social du Pays Médoc", avec une chargée de mission santé-social et un élu référent viceprésident
du Pays.
Au-delà des différences conjoncturelles apparaissent quelques constantes :
• Faute de cadre juridique et de financements dédiés aux actions de Promotion de la santé, la démarche repose
sur le volontarisme des initiateurs et leurs capacités à saisir des opportunités offertes par des institutions et des
dispositifs divers, relevant de la politique de la ville en milieu urbain et de développement durable en milieu rural
• La constitution d’une dynamique partenariale entre acteurs de la santé et du social
• La focalisation des démarches sur les problématiques émergeant à la fois sur le secteur social et le secteur
sanitaire
• L’écart temporel, plus ou moins grand, entre l’initiative originelle, et le déclenchement de la démarche.
6
L’analyse s’appuie sur la méthode utilisée pour analyser douze actions communautaires dans l’ouvrage "Développer des
pratiques communautaires en santé et développement local", B. Goudet, Chronique sociale, 2009, p. 247-292
7
Quelques années auparavant, le maire de la ville, alors premier ministre, avait mis en place la procédure des conférences
nationales et régionales de santé.
23

2.2. Les modes de structuration du système d'acteurs
Phases préalables : origine et déclenchement institutionnels
Deux types d’acteurs peuvent être distingués : les acteurs individuels et les acteurs institutionnels.
Les acteurs individuels comprennent ceux qui interviennent à titre personnel. On retrouve notamment les
professionnels libéraux et les habitants citoyens qui ne sont pas considérés comme associatifs ou usagers.
Les acteurs institutionnels comprennent ceux qui interviennent au titre d’une institution identifiée. On retrouve
notamment les élus des collectivités, les agents de l’État, les agents des collectivités, les salariés des associations, les
bénévoles des associations, les représentants de l’Assurance Maladie, les agents hospitaliers, etc.
Relevons que les démarches présentées ont pu voir le jour grâce, à minima, à l’implication de trois institutions : les
collectivités, les services de l’État et les associations. La mise en route de tels dispositifs privilégie clairement les
acteurs institutionnels par rapport aux acteurs individuels.
Phases opérationnelles 8 : labellisation et spécificités locales
En matière de structuration, deux variables jouent particulièrement :
• Celle du type de dispositif : dispositifs "labélisés", aux procédures relativement normées quant à la configuration
face aux dispositifs "sur mesure", créés par une initiative locale
• Celle des singularités des contextes et des dynamiques antérieures locales.
Au delà d’une structure commune de découpage des instances entre les trois fonctions du pilotage politique et
décisionnel, de l’animation technique de la démarche, du développement de la concertation et de la participation,
les choix de formes et parfois de statuts d’acteurs sont soumis à un certain nombre de variations. Il semble donc
important, dans ces processus de démarches territoriales, souvent empreintes d’un caractère expérimental, de
respecter les singularités locales et de laisser de larges volants d’indétermination et de souplesse.
La fonction centrale de coordination technique et d’animation opérationnelle de la démarche est indispensable et
essentielle à la conduite de ce type de projet, transversal et partenarial.
Concrètement, une fois le processus de diagnostic ou d’investigation à finalité opérationnelle mis en route par le
Comité de pilotage ou l’instance politique et décisionnelle qui en joue le rôle, c’est autour de cette fonction que se
structure le système opérationnel des acteurs locaux.
Le développement de la démarche repose sur l’articulation pertinente des acteurs dans ce système à quatre
composantes : conduite opérationnelle et procédures participatives assurant la dynamique de l’action, pilotage
institutionnel et appui méthodologique assurant gestion, base matérielle et logistique.
23. Le mode de développement des politiques locales de santé
Les quatre expériences présentées témoignent des dynamiques locales de santé publique et de développement
social. Cette émergence est possible même lorsque l’initiative première revient aux services déconcentrés de l’État
qui sollicitent des élus. A l’échelle de l’agglomération périgourdine la démarche de diagnostic partagé induit un travail
de concertation entre les différents acteurs de terrain (opérateurs sociaux, médicaux et habitants) qui impulsent une
dynamique spécifique au territoire. A Bergerac, la dynamique, préalable aux opportunités offertes par le volet santé
de la politique de la ville, va être relancée et développée par la démarche de diagnostic partagé. A Bordeaux,
s’affirme au niveau institutionnel de la collectivité territoriale une volonté politique qui intégrera une pluralité
d’acteurs professionnels, associatifs et institutionnels et touchera l’espace public. De la première Conférence locale
de santé de 2000 à la création d’un Conseil local de santé puis à la signature de la charte "Ville active du PNNS" en
2004, à l’adhésion au "Réseau des villes santé de l’OMS" en 2005, à la participation au GRSP en 2007 et à
l’engagement dans le volet santé de la politique de la ville en 2008, la dynamique prend de l’ampleur et
s’institutionnalise. Le Pays Médoc voit aussi, en plusieurs étapes et à partir de préoccupations initiales d’ordre
principalement sociales, le développement d’une dynamique de santé publique territoriale, l’élément déterminant
étant la saisie d’une opportunité offerte par un appel à projets venant de l’État.
On voit ainsi émerger empiriquement, dans trois cas sur quatre, l’articulation entre les incitations Étatiques à la
territorialisation de la santé publique et les dynamiques émergeant des acteurs locaux, politiques, associatifs et
professionnels.
8
Pour le Conseil local de santé de Bordeaux, le jeu des acteurs pris en compte ici a été transformé en 2008 avec l’entrée de la
commune dans la procédure d’ASV, associant nécessairement les services de l’État au pilotage.
24

Le deuxième élément remarquable dans ce développement de politiques locales de santé est la diversité et l'ampleur
des délimitations territoriales :
• Territoire communal à Bergerac, dans une ville de taille moyenne
• Territoire intercommunal à Périgueux, dans une communauté d’agglomération, un syndicat mixte y fédérant
trois communes limitrophes
• Territoire communal de la grande ville-métropole de Bordeaux, fournissant un espace fédérateur pour la
réflexion sur de larges thématiques prioritaires et permettant de choisir comme unités d’action des quartiers de
la ville dans le cadre d’ASV ou de projets spécifiques
• Territoire rural intercommunal sur lequel une pluralité d’actions convergentes va se développer en s’appuyant
sur les dispositifs mis en place dans le cadre du Contrat du Pays Médoc.
Cette diversité est une incitation à respecter la contingence historique, géographique et structurelle de chaque site
pouvant porter une démarche locale de santé et à laisser place à des configurations variées.
Analyse des productions issues du travail en atelier
Note de méthode :
L’analyse porte sur les propositions émises par les 8 groupes de réflexion paritaire qui se sont réunis le 20 octobre
au matin :
• Au sein du 1 er atelier thématique; les quatre groupes "A, B, C, D" ont travaillé simultanément sur les quatre
questions concernant les enjeux et modalités de pilotage des CLS puis sur les quatre questions concernant
l’animation locale des CLS et le partenariat
• Au sein du second atelier thématique; les quatre groupes "E, F, G, H" ont travaillé simultanément sur les quatre
questions portant sur le diagnostic partagé et la planification et enfin sur les quatre portant sur la
programmation et les moyens d’action.
Le travail d’analyse du matériau élaboré par ces huit groupes de réflexion, soient 32 fiches réponses au total, s’est
attaché à :
• Articuler la prise en compte de la logique propre aux propositions de chaque groupe de travail et la recherche
des points communs transversaux à ces propositions
• Reprendre le vocabulaire utilisé et ne procéder qu’à de légères mises en forme du discours par des articulations
rédactionnelles.
Les propositions produites ont été présentées anonymement au sein de chaque atelier. Les recoupements entre les
différentes questions soumises à chacun des ateliers ont parfois amené un atelier à débattre d’un point faisant l’objet
d’une question travaillée spécifiquement le matin dans un autre atelier.
Afin de produire de nouveaux échanges, une reprise rapide des points saillants des propositions faites a été effectuée
après l’analyse de chaque question.
1. Enjeux et modalités de pilotage
1.1. Partenariat : qui doit signer et à quoi s’engage chacun des signataires d’un CLS ?
Propositions et questionnements issus de l'analyse des écrits des groupes de réflexion (fiches réponses)
Les signataires doivent être ceux qui financent et décident, à savoir :
• L’État, représenté par l’ARS, mais aussi la Direction régionale de l’action sociale (groupe D), la Direction de la
cohésion sociale (groupe C), le Préfet de département (groupe C)
• Les collectivités territoriales, soit la Région (groupe B), le Département (tous les groupes, le groupe C précisant
: « le Conseil général car il a compétence santé avec la PMI », la Collectivité territoriale concernée, qu'elle soit
communale (maire, conseil municipal) ou intercommunale.
• L’Assurance maladie, (le groupe B) y incluant la MSA et la CAF.
25

Ces signataires doivent s’engager à :
• Financer les actions
• Porter politiquement les objectifs définis dans le contrat
• Mettre en œuvre actions et moyens nécessaires
• Rendre compte aux populations et à l’État.
Le groupe D caractérise les objectifs :
• Réalistes, chiffrés et assortis de moyens de suivi et d’évaluation
• Visant les modifications de comportements ou d’environnement
• Engagés sur une durée de 3 ans et évaluables.
Pour ce même groupe D, les signataires doivent s’engager à :
• Rechercher des concordances entre les différents échelons territoriaux
• Mettre sur l’agenda politique des objectifs issus des analyses et constats de situation à élargir avec mise en
délibération au Conseil municipal
• Mettre en œuvre des moyens dans la durée et l’État doit s’engager sur des contrats pluriannuels d’objectifs et de
moyens.
Un deuxième type d’acteurs est évoqué, il s’agit des acteurs sanitaires et sociaux locaux :
• Associations locales du secteur social
• Associations d’habitants
• Professionnels de santé libéraux, le groupe C s’interrogeant sur l’intérêt de les faire signer.
Les engagements qui leur sont demandés sont de participer à l’élaboration du projet et de s’investir humainement
dans l’action.
Propositions et questionnements issus du débat entre les membres des 4 groupes (Atelier 1)
Premier principe : les signataires doivent être ceux qui financent.
Deuxième principe : il importe que les financeurs signataires correspondent à l’échelle territoriale définie ; ce qui
pose le problème du découpage territorial, de l’échelle choisie.
Quelle sera-t-elle ? Large et n’amenant que de grandes orientations, ou réduite et volontairement opérationnelle ?
Troisième principe : d’autres acteurs, partenaires indispensables car actifs à l’échelle locale, se joindront aux
signataires pour la mise en œuvre du CLS.
Ceux qui contribuent à la mise en œuvre du contrat en mettant à disposition des moyens humains devraient
participer à l’élaboration de la mise en œuvre. Il importe de matérialiser un engagement de participation à la
démarche.
Faudrait-il, pour autant, qu’ils soient associés à la signature pour être plus impliqués dans le CLS ?
Il est noté qu’avant les Cucs, il y avait pléthore de signataires aux Contrats de ville. La procédure était lourde mais
amenait un engagement beaucoup plus fort que dans les Cucs.
On peut penser à différents types ou degré d’entrée dans le CLS avec un système d’avenants.
Propositions et questionnements issus du débat entre les membres des 4 groupes (Atelier 2)
Qui va contractualiser ? Pas tous les opérateurs. Mais les partenaires peuvent être divers et avoir des priorités
variées mais il faudra s'entendre sur des intérêts et enjeux communs. Tout le monde doit s’y retrouver sur un
territoire partagé, fixer des priorités, fixer des engagements mutuels, inscription dans la durée. Tous les partenaires
doivent s’y retrouver, donc il faut une objectivation basée sur la variété et la transversalité des acteurs. Dégager des
processus (diagnostic, animation, structuration, etc) cohérents et efficients. Comment structurer localement sans
empiler ? Question du pilotage des actions inscrites ou suivies par une démarche de type CLS. Le CLS devra-t-il tout
chapoter à l'échelle de son territoire et si oui, comment ne pas additionner les instances de travail, pilotage, tout en
gardant et le fil conducteur et l'opérationnalité nécessaire (exemple du Conseil local de santé de Bordeaux).
26

Points forts
Les signataires sont les financeurs : État, Assurance maladie, collectivités locales.
Les signataires État éventuels sont :
• L'ARS et au moins une autre des 8 directions régionales, la DRJCS coiffant jeunesse et sports et cohésion sociale
• Le Préfet de département, ce qui renvoie à l’approche transversale posée comme la caractéristique de ce niveau
et aux directions départementales de la cohésion sociale, évidemment, de la protection des populations et des
territoires peut-être.
Les signataires au nom des collectivités territoriales doivent être le Conseil général à côté des communes (ou
groupements de communes).
Le CLS apparaît comme un territoire « à géométrie variable », du point de vue de son portage juridique tout au
moins (commune ou communauté de communes, selon l’importance des communes sans doute).
Les différences d’échelons territoriaux impliquent une articulation pertinente, ou une mise en concordance des
niveaux d’action et de financement.
Deux modes d’engagement différents sont posés :
• Celui de l’État, invité à s’engager sur des contrats pluriannuels d’objectifs et de moyens
• Celui des partenaires locaux sanitaires et sociaux, dont l’investissement technique et humain est si indispensable
à l’élaboration et la mise en œuvre du projet que certains souhaitent que des partenaires non financeurs soient
aussi signataires du contrat.
1.2 Sélection : quels doivent être les critères d’éligibilité des territoires quant à la signature d’un CLS ?
Propositions et questionnements issus de l'analyse des écrits des groupes de réflexion (fiches réponses)
Deux approches des critères d’éligibilité des territoires appelés à contractualiser sont proposées : la conformité du
territoire à un certain type de découpage territorial et la prise en compte d’une volonté politique locale.
Les critères d’un découpage territorial pertinent relèvent de deux approches du territoire :
• Une approche épidémiologique et médicale sur l’étude de l'état de santé des habitants, état de l’accessibilité aux
soins d’urgence, de la démographie médicale, des faibles recours à la prévention et au dépistage
• Une approche socioéconomique et logistique sur l'analyse d’un bassin d’emploi, de réseaux de communication,
de moyens de transport, de vie sociale, d’échanges et de service etc.
Cette prise en compte de la réalité locale impose de distinguer territoires urbains et territoires ruraux et de
s’interroger sur les échelons pertinents (niveau quartier ou ensemble urbain, niveau communal, intercommunal,
Pays, etc). Il convient de réfléchir à la dimension minimale du territoire pour atteindre les objectifs du CLS (par
exemple concernant une politique de soins).
Les problématiques d’éloignement et d’isolement ne sont pas à négliger et il convient de se méfier de ce qui peut
mener à un enfermement de type "ghetto".
La volonté politique locale de s’engager dans une politique de santé sur son territoire suppose :
• La capacité à mener une approche territoriale avec des moyens et un savoir
• La structuration déjà faite ou en cours d’un partenariat local
• La disponibilité d’un territoire à mener une action
• La prise en compte des données socio-économiques, de la précarité
• La formulation de priorités de santé
• L’existence d’une démarche déjà engagée (ASV, PRS, Anru, etc.)
Ces deux approches sont à articuler, chacun d’entre elles fournissant un certain nombre de critères.
27

Propositions et questionnements issus du débat entre les membres des 4 groupes (Atelier 1)
Deux manières de poser la question des critères d’éligibilité d’un territoire :
• A partir de la définition du territoire; quel type de territoire est éligible ?
• A partir de la volonté des élus locaux; qu’en serait-il si l’ARS ne jugeait pas pertinent, pour une question
d’échelle, le territoire sur lequel les élus et leurs partenaires locaux veulent développer un projet de santé
local ?
Du point de vue délimitation géographique, il semble important, pour un CLS, de ne pas coller sa délimitation sur
celle des territoires du soin, trop déterminés en fonction des acteurs médicaux et de l’hôpital. Le facteur
prépondérant de délimitation du territoire relève du poids des acteurs locaux qui candidatent et définissent le
territoire à partir de leur champ habituel d’action, structuré à partir de leur compétence administrative, et de ce qui
pose problème pour la santé publique dans ce champ d’action. Sur un territoire, analogue par exemple à celui d’une
Mission locale, des acteurs locaux porteurs d’un ensemble cohérent de préoccupations et d’un projet saisissent
l’ARS, le territoire étant ajusté à ce projet.
Pour être retenu par l’ARS, ce projet doit-il partir d’une thématique ou d’une problématique qui soit transversale et
affectant plusieurs départements de la région ? (Par exemple, l’accès à la prévention et aux soins pour les
populations défavorisées). Quoiqu’il en soit, il faudra qu’il rejoigne les priorités de l’ARS.
Cette réaffirmation de la compétence spécifique de l’État amène un élu à regretter qu’elle ne puisse s’accompagner
d’une réaffirmation de l’effectivité de ses financements.
Un agent de l’État insiste alors sur ce qu’il estime être un enjeu fort de l’ARS, à savoir la capacité de l’État à être
présent au niveau local afin de favoriser les dynamiques locales.
Points forts
Les critères d’éligibilité des territoires appelés à contractualiser sont à élaborer en croisant deux types de d’enjeux :
• Enjeux morphologiques par la recherche d’un espace territorial pertinent pour y mener une politique locale de
santé en s’appuyant sur deux séries de critères, répondant chacune à une vision de la santé : critères
biomédicaux renvoyant à la prévention médicale ; critères socioéconomiques renvoyant à la promotion de la
santé ; avec là aussi la recherche de l’échelon pertinent
• Enjeux politiques et dynamiques par la volonté politique locale et démarche déjà engagée dans l’un des dispositifs
existants. Pour des raisons d’efficience cette deuxième série de données paraît devoir être privilégiée, le poids
des acteurs locaux étant une garantie de réussite, mais à condition que leur projet rejoigne les priorités de
l’ARS.
28
1.3 but : quels doivent être les objectifs et les moyens d’un CLS ?
Propositions et questionnements issus de l'analyse des écrits des groupes de réflexion (fiches réponses)
Pour l’ensemble des acteurs le CLS est l’instance de réalisation d’une politique santé. Cette politique articule au
niveau du terrain les objectifs d’orientations et de programmation émanant des différents niveaux (national, régional,
local), marqués par les approches des différents acteurs que sont l’État, les représentants des collectivités
territoriales, les professionnels, la population, etc.
Les termes de "transversalité", "opérationnalité", "interface" et "partenariat" caractérisent ces objectifs.
Selon les groupes de travail trois approches spécifient cette vision générale :
• Une approche de type stratégique
• Une approche de type fonctionnelle et opérationnelle
• Une approche par les finalités ou priorités.
L'approche de type stratégique est attentive au positionnement du CLS. Dans une perspective de "territorialisation"
descendante, cette approche doit prendre en compte les objectifs nationaux et régionaux, rendre opérationnel le
PRS, garantir la démarche partenariale (diagnostic partagé, pilotage commun partenarial, adaptation au terrain)
(groupe C). Dans une perspective de "dynamique territoriale" ascendante, elle doit répondre à la demande locale,
partir des problématiques locales en partenariat avec la population, dans une démarche participative, finaliser les
liens avec les différents programmes.

L'approche de type fonctionnelle et opérationnelle est attentive à la création d’une interface entre les professionnels
et les représentants des communautés territoriales. Elle vise à assurer une mission de veille sanitaire, tout en
développant une démarche de santé communautaire. (groupe A)
L'approche par les finalités, ou priorités, est attentive notamment à améliorer le bien-être de la population, réduire
les inégalités de santé et favoriser l’accès aux soins. (groupe B)
Les moyens sont abordés de deux manières différentes, par types de moyens et par étapes de l’action.
La mise en œuvre des moyens selon les étapes de l’action (groupe D) est attentive aux phases de suivi et
d'évaluation du CLS. Elle distingue le 1er temps qui est une phase de diagnostic, du 2nd temps, qui est une phase
d'action.
Trois types de moyens sont déclinés :
• Financiers, concernant la mobilisation des moyens par chaque partenaire, le processus de mutualisation dans une
instance commune, ainsi que la vision transversale des financements
• Humains, concernant la mise en synergie des différents partenaires, la structuration d’un pilotage, d'une
animation/coordination
• Matériels, par la mise à disposition par exemple des données de l’Assurance maladie et des Centres ressources
quels qu'ils soient.
Ceci amène certains à poser la question de la pertinence d’une instance spécifique pour la gestion du CLS, et
d’autres à envisager la mutualisation (lorsque c'est possible) entre ASV et CLS.
Une dernière question est posée par ce groupe : qui décide de la priorisation des actions et selon quels critères ?
(Les exemples donnés étant le logement insalubre et les nuisances sonores)
Points forts
L’accent a été mis non sur des objectifs spécifiques mais sur la spécificité d’une démarche territoriale de santé tenant
à son approche transversale et partenariale des problèmes locaux et à son caractère opérationnel, basé sur la mise
en synergie d’acteurs de terrain articulant leurs ressources de statut et de compétence en rapport étroit avec la
population.
A cette échelle territoriale les deux logiques, ascendante et descendante, peuvent s’articuler, la prépondérance de
l’une sur l’autre tenant à la position des acteurs.
L’expérience des ASV permet une approche claire des moyens financiers, humains et matériels et du déroulement
de leur mise en œuvre à partir d’une phase de diagnostic.
Reste posé le problème de savoir qui décide de la priorisation des actions et selon quels critères.
1.4 Positionnement : quelle place doit-on accorder aux CLS au sein de la future politique régionale de
santé ?
Propositions et questionnements issus de l'analyse des écrits des groupes de réflexion (fiches réponses)
Trois approches différentes ont été développées dans les groupes de travail. La première visait à reformuler la
question, la deuxième visait à caractériser la position spécifique du CLS, la troisième proposition visait à dégager une
démarche particulière pour le CLS.
Reformulation et développement de la question. (groupe D)
• La politique santé étant en rapport étroit avec le pôle social, comment préciser les liens entre PRSP et Praps ?
• Quelle compatibilité géographique entre l’ARS qui couvre tous les territoires de la région et les CLS ?
• Quelle sera la capacité des ARS à avoir des relais sur les différents territoires ?
• Comment l’ARS concrétisera-t-elle sa politique santé au niveau des territoires et selon quels critères ?
• Comment régler les discordances, s’il y en a, et au sein de quelles instances ?
• Qu’en sera-t-il des projets médicaux de territoires ?
• Quel type de décision seront prises au niveau local et au niveau régional ?
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Caractérisation de la position spécifique du CLS. (groupes A, B et C)
L’outil territorial de base englobe les ASV sur un territoire plus large et moins exclusif. Il se caractérise comme
l’instance opérationnelle de l'engagement politique que serait le Programme local de santé.
Cet outil permet une vision transverse sur un territoire défini, le partage du diagnostic et de l’action dans un
pilotage commun. Il donne de l’ampleur au projet et doit être contractualisé sur 3 ans ou, mieux, 5 ans et être
évalué. Cet outil a des missions de veille, d’observation et d’action qui doit être considéré comme un laboratoire
expérimental.
Proposition, d’une démarche particulière, pour le CLS, articulant processus "ascendants" et processus "descendants".
(groupes B et C)
Dans la politique régionale de santé les CLS doivent permettre d’articuler ces deux types de processus.
Les processus ascendants (ayant un rôle central) :
• Développent une expertise du territoire
• Font remonter les infos du terrain
• Prennent en compte les particularités locales.
Cette identification locale des besoins permet d’enrichir le programme régional et de le décliner en fonction des
besoins des territoires avec les adaptations nécessaires à chacun.
Les processus descendants :
• Prennent en compte les dispositifs nationaux et les objectifs généraux formulés dans les directives de l’État et
prévoir leur application locale
• Travaillent dans le cadre des CLS les particularités régionales de la politique nationale.
Propositions et questionnements issus du débat entre les membres des 4 groupes (Atelier 1)
L’ajustement entre politique nationale et politique locale
Les lois de 2004 et de 2009, mettant la santé sous la compétence de l’État et territorialisant la mise en œuvre des
grandes orientations de l’État à l’échelon régional d’abord, puis à l’échelon local ensuite, entraînent la nécessité d’un
ajustement entre politique nationale et politique globale. Cet ajustement passe par les Conférences régionales et
locales de santé. Dans ces instances les données déjà existantes chez les uns et les autres devront être mises sur la
table, les objectifs divers des différentes instances pourront être débattus, négociés, partagés. L’objet du contrat
déterminera les niveaux de contractualisation, quitte à ce que les collectivités territoriales fassent valoir leurs
approches. (Point de vue d’un agent de l’État)
Pour qu’il y ait mise en œuvre d’un contrat, l’existence d’une volonté politique locale est nécessaire ; elle ne peut
s’affirmer que si elle peut prendre appui sur des données précises et se traduire par des objectifs concrets. (Point de
vue d’un élu)
La prise en compte des objectifs locaux se fera dans la mesure où ils rejoindront les objectifs régionaux. Il y a
différents niveaux de compétences et différentes dynamiques. (Point de vue d’un agent de l’État)
Points forts
Le CLS est situé comme instance transversale de la politique locale de santé et instance opérationnelle, l’outil de
base du Programme local de santé.
Sa mise en œuvre suppose une double articulation :
• Articulation territoriale de l’ARS avec les espaces territoriaux intra-régionaux
• Articulation des politiques et des projets selon deux axes, celui de la santé publique et de l'action sociale, dans
une perspective de Promotion de la santé, ainsi que l'axe biomédicale, dans une perspective de prévention
médicalisée.
Cette articulation suppose des ajustements, en conférences régionales et locales de santé, entre les priorités de
l’État et les démarches contingentes des collectivités locales.
La démarche expérimentale qu’engage un CLS doit être contractualisée sur 3, ou mieux 5 ans.
Cette démarche doit permettre d’articuler les deux logiques :
• Logique descendante de la territorialisation des objectifs de l’État et des programmes nationaux, avec les
30

adaptations aux particularités régionales et locales
• Logique ascendante du développement des dynamiques territoriales, construisant leurs projets et voulant mener
leurs actions à partir des réalités rencontrées dans les unités territoriales de base et ainsi interroger, ou
"impacter", la politique régionale.
2. Animation locale et partenariat
2.1 Portage : parmi les signataires, qui doit être le porteur et qui doit être l’animateur d’un CLS ?
Propositions et questionnements issus de l'analyse des écrits des groupes de réflexion (fiches réponses)
Le terme "porteur", trop large et trop ambitieux sans doute, donne lieu à des interprétations diverses pouvant
ouvrir à une superposition de la fonction de "portage" et de celle "d’animation" (groupe A), ou à une extension du
"portage" à tous les partenaires (groupe C).
Globalement on voit quand même apparaître deux et parfois trois types de rôle : celui de "porteur" du CLS, celui d’
"animateur", celui de "coordonnateur".
Le "porteur" serait la collectivité territoriale locale se saisissant d’une proposition venant de l’État via l’ARS et
donnant une feuille de route à "l’animateur".
L’ "animateur" situé au niveau local, travaille au sein d’un réseau de partenaires acteurs de la santé et du social,
associant le CCAS, des associations, des agents de la collectivité locale disposant d’un savoir d’ingénierie sociale et
d’animation. Il dispose d’un cahier des charges et d’un certain degré d’autonomie.
Qui est cet animateur ?
• Un élu préposé à la mission "santé" ?
• Un professionnel raccroché à l’élu référent santé ?
• Une association chargée par la collectivité locale de la fonction d’animation du CLS ? Association déjà existante ?
Association ad hoc créée à dessein ? Association formalisant le réseau des acteurs opérationnels ?
Si l’on tient à distinguer une "animation politique" d’une "animation technique" on introduit une troisième fonction,
plus technique, celle du "coordinateur", technicien recevant de l’échelon politique (élu référent ou organisme
délégué) un cahier des charges à mettre en œuvre (Groupe B).
Propositions et questions issues du débat entre les membres des 4 groupes (Atelier 1)
Les groupes avaient imaginé des configurations diverses, pour retenir trois fonctions lors du débat :
• Porteur, qui décide et finance
• Animateur, qui intervient à un niveau opérationnel
• Coordinateur, qui exerce un rôle technique.
Le portage du projet contractualisé est l’affaire du couple État – collectivité territoriale. C’est-à-dire d’une part de
l’ARS, de la Direction régionale de la cohésion sociale et/ou de la politique de la ville, et d’autre part de la commune,
ou intercommunalité (voire Pays).
Mais l’ARS va-t-elle s’impliquer jusque dans la dynamique locale ?
L’animation relève de l’échelon opérationnel local, qui se situe souvent au niveau communal et passe par un réseau
opérationnel.
Peut-on déléguer ces fonctions à une association ou créer une instance spécifique, de type réseau par exemple, et la
doter d’un statut lui permettant d’assurer ces missions ?
Points forts
Trois positions sont proposées :
• Le "porteur", les signataires du contrat ou la collectivité locale territoriale, se saisissant d’une proposition venant
de l’ARS et se trouvant liée par contrat avec elle
31

• L' "animateur", orchestrant la mise en œuvre globale de la politique locale de santé à partir d’une feuille de route
donnée par le "porteur"
• Le "coordinateur", technicien chargé du travail opérationnel en se basant sur un cahier des charges.
L’enjeu central est situé dans la fonction d’animation du CLS avec trois options, correspondant sans doute à trois
types d’expérience :
• Animation par un élu "référent santé"
• Animation par un professionnel dépendant de ce type d’élu ; (la problématique issue du séminaire de 2008
évoquait un poste et/ou une équipe d’animation)
• Animation par une association, déjà existante ou créée spécifiquement, mandatée par la collectivité locale.
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2.2. Planification : quelles doivent être les étapes de la mise en œuvre d’un CLS ?
Propositions et questionnements issus de l'analyse des écrits des groupes de réflexion (fiches réponses)
Les groupes B et D décrivent, avec des variations mineures et complémentaires, les étapes classiques d’une
méthodologie de projet de santé publique territorialisée, telle qu’elle est mise en œuvre, en général, dans les ASV :
• Diagnostic sur les besoins et les ressources allant de paire avec la mobilisation des acteurs autour d’enjeux
objectivés par le cadrage de la loi. Ce diagnostic doit être participatif et partagé, ce qui suppose l’implication des
habitants et des partenaires locaux. Il doit faire ressortir les principales problématiques et les priorités
• Elaboration du projet à partir de l’analyse du diagnostic, ce qui suppose le partage des priorités, la mobilisation
des différents participants, la mise en place d’axes stratégiques et la formulation d’objectifs. A partir de là on
peut dresser un plan d’action qui vise à modifier la situation et fixer un calendrier
• La signature vient alors, ouvrant les engagements de moyens financiers et la mobilisation des moyens humains, et
permettant le développement de l’action
• La communication autour des priorités et l’évaluation permettant les ré ajustages nécessaires accompagnent le
déroulement de l’action.
Le groupe C, insiste sur la nécessité pour une collectivité locale d’avoir une connaissance préalable de l’ampleur des
problèmes pour s’engager dans une démarche locale de santé contractualisée et propose une procédure en deux
temps. Le 1 er temps concerne la construction à proprement parler du CLS et le 2 nd temps concerne l'engagement du
CLS.
L'entrée en démarche de construction d’un CLS, avec une première signature, permettrait de :
• Conforter la volonté politique de la collectivité locale
• Repérer et d’impliquer les partenaires
• De créer des instances de pilotage
• Réaliser un diagnostic partagé basé sur le ressenti des partenaires, les constats faits, les données statistiques
disponibles
• Définir des objectifs.
L'engagement du CLS, avec une seconde signature portant sur le déroulement de l’action, permettrait de :
• Définir un plan d’action
• Mettre en œuvre le plan d'action
• Evaluer en continu.
Le groupe A souhaite un type d’enchainement des étapes basé sur l’opérationnalité et la construction progressive du
projet par observation préalable (le diagnostic), par repérage des acteurs et mise en réseau ainsi que par la création
d’un comité de pilotage. Le groupe A accepte une démarche inverse si nécessaire.
La question sous-jacente est celle de l’aide, financière et technique, à la réalisation d’une première étape, d’un
premier diagnostic, permettant, pour la collectivité locale, de s’engager sur une démarche à moyen terme.
Propositions et questionnements issus du débat entre les membres des 4 groupes (Atelier 1)
La réflexion concerne ici le moment de la signature et de l’engagement dans la démarche. Deux temps sont
envisagés, la signature d’un acte d’entrée dans la démarche (une sorte d’engagement de principe), dissocié de la mise
en œuvre effective de la démarche (qui nécessite un contrat définitif).

Pour engager leur collectivité territoriale, les élus locaux doivent avoir défini une problématique, savoir quels
domaines cibler, quelles grandes orientations pour l’action qu’il faudra développer (grands objectifs, motivations,
partenaires). On peut parler d’un diagnostic à priori nécessaire pour obtenir l’aval du maire pour engager une telle
démarche.
Ce pré-diagnostic, qui légitime pour l’échelon local l’intérêt de s’engager, ne correspond pas aux exigences d’un
diagnostic partagé, basé à la fois sur une méthodologie rigoureuse et sur la mise en synergie des données issues des
différents partenaires.
Cette nécessité amène à distinguer deux étapes :
• L'émergence d'une première problématique par rassemblement rapide des données disponibles sur le et
dégagement de grandes orientations d’investigation. Ces éléments permettent l’engagement de la collectivité
territoriale
• La deuxième étape est celle du développement de la démarche de "Diagnostic partagé", démarche lourde et
complexe faisant appel à une méthodologie rigoureuse et la participation de différents partenaires.
Si l’on part sur une territorialité large et/ou dense (échelle départementale ou d’agglomération), le CLS formulera
des grandes orientations basées sur de grands indicateurs et posera seulement des objectifs généraux. Il faudra, par
la suite, se donner des moyens précis d’investigation et d’action en se rapprochant du niveau opérationnel.
Si l’on part sur une territorialité étroite et/ou peu dense (échelle intercommunale ou rurale) on sera directement au
niveau opérationnel et on pourra envisager des engagements précis de chaque partenaire.
L’exemple est pris des Contrats locaux de citoyenneté que passent les Conseils généraux avec les communes.
La question de la planification amène celle de la durée d’un CLS et des garanties financières. L’insécurité des contrats
annuels décourage les initiatives locales. Avec l’ARS une politique stabilisée devrait pouvoir se développer. L’ARS
pourrait prendre des engagements sur des objectifs stables mais elle devra faire avec les programmes nationaux qui
viennent parfois se superposer aux objectifs posés antérieurement, ainsi qu’avec la règle budgétaire de l’annualité
des financements. L’échelon régional est pour l’État un levier d’action sur ses propres priorités dans une logique de
déconcentration et non de décentralisation (Rappel d’un agent de l’État).
Quand ils s’engagent les élus locaux demandent que l’État garantisse un financement durable et considèrent que les
dépenses qu’ils peuvent, eux-mêmes, engager sur leur propre budget pour l’environnement ou les transports ne
relèvent pas d’un budget santé même si elles ont des effets sur des déterminants de la santé. Pour eux les CLS
doivent être financés par l’État sur un budget santé.
Points forts
Les étapes proposées sont des étapes classiques de diagnostic initial, d'élaboration du projet, de mise en œuvre, de
communication et d'évaluation.
Un des enjeux importants des CLS tient au phasage qui relève du moment des signatures et des types d'engagement
en jeu.
Le moment de la signature soulève la question du diagnostic partagé. La signature initiale vient-elle avant le
diagnostic ou seulement au moment où le plan d’action est prêt à être mis en œuvre ?
• Dans le premier cas, comment mesurer l’ampleur de l’engagement à prendre alors que le diagnostic qui
permettra de dégager les priorités et d’estimer les stratégies d’action à entreprendre n’est pas fait ?
• Dans le second cas, comment financer le travail de diagnostic ?
Concernant les types d’engagement, la signature marque-t-elle un engagement sur le diagnostic, un engagement sur
l’ensemble du projet (du diagnostic à l’évaluation), ou seulement un engagement sur la mise en œuvre du projet ?
Si l’engagement ne porte pas sur l’ensemble du projet, il est souhaitable de distinguer deux types d’engagement
financier et deux moments de signature :
• Contrat de faisabilité, portant sur la réalisation du diagnostic et donnant les moyens financiers nécessaires
• Contrat de réalisation du projet local de santé, portant sur la mise en œuvre du plan d’action et son évaluation.
33

34
2.3 Structuration : quelles doivent être les instances ainsi que les modalités de concertation et de décision
d’un CLS ?
Propositions et questionnements issus de l'analyse des écrits des groupes de réflexion (fiches réponses)
Selon les groupes, trois à cinq types d’instances doivent être mises en place :
• Comité de pilotage pour les décisions concernant le CLS et ses objectifs. (Tous les groupes) Y participent les
signataires financeurs, les représentants des habitants (groupe B)
• Coordination technique : un comité technique (tous les groupes), avec un niveau d’expertise, assurant la mise en
œuvre pratique, le suivi des actions, les affectations financières (groupe C) ; le groupe B y associe aux acteurs de
terrain les habitants, représentés par des associations de quartier (avec voix prépondérante), « associés pour que
ça marche »
• Groupes de travail thématique pour la mise en œuvre des grands projets du CLS (groupes B et C)
• Concertation locale avec notamment les habitants, par questionnaires (groupe D) ou observation plénière
(groupe A)
• Coordination du territoire : conférence de territoire déclinée en instance locale (groupe C).
Propositions et questionnements issus du débat entre les membres des 4 groupes (Atelier 1)
Deux instances sont fondamentales, le comité de pilotage, instance politique avec les décideurs et financeurs, ainsi
que le comité technique, instance opérationnelle constituée avec des acteurs de terrain.
L’insistance est mise sur la nécessité de voir fonctionner ces deux instances de sorte qu’elles permettent une
articulation satisfaisante des dynamiques "descendantes", allant des priorités de l’État à l’échelon local, et
"ascendantes", faisant remonter les situations et les problèmes concrets du terrain et les projets des acteurs locaux.
Points forts
Le Comité de pilotage est évidemment positionné comme l’instance décisionnelle vis-à-vis du contrat et des grands
objectifs.
Les rapports entre les deux principales instances, le comité de pilotage et le comité technique et ses outils, doivent
permettre une articulation satisfaisante des dynamiques "descendantes" et "ascendantes".
La question de la participation des habitants à la concertation et aux décisions a amené trois propositions :
• Faire figurer des représentants des habitants dans le Comité de pilotage, ce qui manifeste le souci de les placer
au rang d’acteur majeur et de les associer à l’ensemble des opérations
• Les impliquer dans la coordination technique, instance de mise en œuvre opérationnelle, leur donne une place
parmi les acteurs de terrain
• Les impliquer dans la concertation locale, leur réserve un rôle plus discret de consultation ou de source
d’information.
2.4. Participation : quels doivent être les acteurs de la concertation d’un CLS et quels sont les freins/quant à
leur mobilisation ?
Propositions et questionnements issus de l'analyse des écrits des groupes de réflexion (fiches réponses)
Les acteurs
Les quatre groupes s’accordent sur leurs propositions concernant les acteurs de la concertation, les différences
entre eux tenant seulement au développement plus ou moins important de chacun des points abordés.
• La participation des habitants, une fois qualifiés d’usagers (groupe C), vient en tête des recommandations ou se
trouvent inscrite en caractères majuscules. Le groupe évoque leurs "éventuels représentants"
• Les acteurs de terrain, identifiés le plus souvent comme étant les professionnels de santé, viennent ensuite ; ils
sont accompagnés par les professionnels du social (groupe C), les associations œuvrant dans le champ de la
santé et du médicosocial (groupe D), les associations d’éducation pour la santé, les syndicats, les organisations
de travail local, les associations locales (groupe C)
• Les collectivités locales représentées par leurs élus (groupe A), leurs services et dispositifs (groupe D), les unités
d’action médicosociale du Conseil général, les services des villes (groupe C), sont toujours présentes

• Les services de l’État ne viennent qu’en troisième lieu, de manière générique (groupe D), sous les intitulés de
représentants de l’État (Ddass, DDTEFP), établissements scolaires, Education nationale (groupe C) ; la place de
l’ARS pose question au groupe A
• L’Assurance maladie est évoquée par les groupes C et D, lequel précise : Cpam/MSA.
Sur cette question en particulier, mais cela s’est déjà produit sur d’autres, la logique de réflexion des groupes A et C
se distingue nettement : le groupe A va à l’essentiel et développe peu ; le groupe C a une vision très large, très
englobante, allant jusqu’à songer à faire entrer tous les acteurs locaux dans la concertation.
Les freins à la mobilisation des acteurs
Le frein le plus fréquemment évoqué tient au cloisonnement des organismes, manifeste notamment pour
l’articulation de la santé publique et de la médecine libérale (groupe A).
Sont également mentionnés :
• La peur du changement, la rupture d’équilibre, le risque de mettre les collectivités face à des besoins auxquels
elles ne peuvent pas répondre, une loi très axée sur le soin (groupe B)
Le manque de temps et de disponibilité (et parfois d’efficacité) des acteurs (groupes C et D).
Les leviers pour les mobiliser
Les mentions, très diverses, peuvent être regroupées sous les rubriques suivantes :
• L’intérêt pratique du projet pour les partenaires : être sur la résolution de questions concrètes (groupe D) ;
faire des propositions de travail avec les habitants sur l’environnement et le cadre de vie (groupe A) ; montrer
l’intérêt que le projet peut avoir pour la population, pour les acteurs (groupe B)
• La liberté des initiatives : donner le droit à l’expérimentation (groupe B); laisser les acteurs de terrain libres de
s’approprier les actions pratiques (groupe C)
• la plus value pour le lien social : une intervention transversale donne du lien (groupe B) ; la participation
s’accorde à l’objet d’un contrat local (groupe C)
• L’implication d’un acteur de poids : l’existence d’un porteur du contrat (groupe B) ; la présence de l’État au
niveau local (groupe D).
Propositions et questionnements issus du débat entre les membres des 4 groupes (Atelier 1)
Concernant les acteurs, ne pas oublier les habitants et faire en sorte de pouvoir leur permettre de s’exprimer et de
prendre leur place.
Concernant la mobilisation, l’attente de l’ARS est un frein. Quand elle sera installée, c’est sur elle que reposera la
mise en œuvre des CLS.
Les leviers dépendent de la motivation des acteurs, leur intérêt pour ce type de contrat.
Points forts
La question a été traitée comme visant la concertation dans le travail de terrain.
La participation des habitants parmi les acteurs de la concertation est à la fois un principe non discuté et un
problème quant à sa mise en œuvre : quel mode de représentation des habitants ? Comment assurer une
participation pertinente de leur part à la concertation ?
La palette des autres acteurs de terrain est plus ou moins large, à minima les professionnels de santé, ensuite ceux
du social, les associations spécialisées et les associations locales, puis les services publics.
Les collectivités locales sont représentées par leurs élus, ou/et leurs services concernés.
L’assurance maladie est moins mentionnée.
L’obstacle le plus important à la concertation tient aux cloisonnements persistants issus de la sectorisation. Intérêt
pratique des projets, liberté d’initiative et plus value pour le lien social sont des facteurs de mobilisation des acteurs
locaux mais le levier le plus important est offert par l’implication d’un acteur de poids, un porteur du contrat, l’État
en particulier qui, paradoxalement, en raison de son pouvoir d’orientation et de son poids financier peut être un
facilitateur majeur des dynamiques locales de santé, dès lors qu’il en fait une priorité.
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3. Diagnostic partagé et planification
3.1. Enjeu : quelles doivent-être les motivations et attentes des signataires d’un CLS quant au diagnostic
partagé ?
Propositions et questionnements issus de l'analyse des écrits des groupes de réflexion (fiches réponses)
Une constante traverse les quatre ateliers : le diagnostic partagé doit dynamiser le territoire et ses acteurs.
Le groupe E met ainsi l’accent sur l’attente d’une approche territoriale de la santé, au plus prés des acteurs,
permettant de mieux coordonner l’action entre les partenaires.
Le groupe F parle de plaidoyer territorial et de mobilisation de fonds.
L’ensemble des groupes attend du diagnostic partagé qu’il favorise une dynamique d’action impulsée par une
connaissance collective des situations et des lieux qui fasse émerger des priorités et reste vivante, continue,
évolutive. Il s’agit d’un diagnostic continu, susceptible de faire émerger des priorités à chaque fois qu’il est interrogé,
toujours au fait de l’évolution des besoins et ouvrant des remises en question éventuelles.
L’activité des partenaires, leur mobilisation constante, leurs efforts pour mieux se concerter et mettre à jour en
permanence leurs données sont aussi soulignés.
Un seul groupe (H) indique que l’État doit y trouver aussi son compte.
Le groupe E détaille méthodiquement les choses en précisant ce qui conduit les signataires à demander un diagnostic
partagé :
• État des lieux évaluant le rapport à la santé et à la protection sociale des plus fragiles
• État des rapports précarité – santé
• Inventaire des personnes et des dispositifs
• Impulsions et actions allant au-delà des ASV, par exemple.
Puis ils précisent ce qu’ils en attendent :
• Accompagnement financier des collectivités locales par les pouvoirs publics
• Fiches projets découlant du diagnostic
• Coordination de l’action entre les différents partenaires du territoire.
Propositions et questions issues du débat entre les membres des 4 groupes (Atelier 2)
Certains partenaires ont du mal à divulguer leurs données ou rechignent à s'engager dans la participation. Exemple
est donné de certains partenaires qui peuvent s'engager en relation duale mais pas dans un dispositif de concertation
large. Si cela dépend pour beaucoup de la qualité relationnelle et reste spécifique à chaque territoire et acteurs, les
réticences à s'engager relèvent également pour certaines institutions d'enjeux de pouvoir internes entre des
échelons locaux, centraux et des positions nationales. Ces institutions n’ont souvent pas les marges de manœuvre en
interne pour s'abandonner pleinement à la concertation.
La disponibilité des acteurs est interrogée et notamment des institutions qui sont sollicitées à plusieurs niveaux en
tant que membre du Copil, opérateur du réseau, fournisseur de données, financeur, etc. Pourtant certaines
institutions ont historiquement une structuration qui s'y prête (la Caf, la Crama par ex.) mais pas en Santé publique
(Ddass, Cpam, ARH, etc). Cela soulève la question de la culture institutionnelle et de la posture de la future ARS à
l'égard des collectivités et des territoires en général. Y aura-t-il au sein des ARS un ou des interlocuteurs dédiés
officiellement aux territoires ? Pourront-ils être présents au sein de chacune des démarches?
La question de la posture des médecins libéraux qui, malgré les invitations de tous ordres, ne répondent pas, est
posée. Confusion entre Promotion de la santé et Soins. Si les ARS développent des ASV/CLS, les constats sur les
pratiques/investissements des médecins devraient être mis sur la place publique, selon un élu en colère. Les élus ont
du mal à être en lien avec les instances santé/soins et pourtant il y a des choses à dire et à négocier et les élus
peuvent mettre sur la place publique ces enjeux là.
Points forts
Le diagnostic partagé est l’objet d’attentes et d'enjeux forts : il doit dynamiser le territoire et fournir son moteur à
l’action en lui donnant un état des lieux mobilisateur, en dégageant des priorités pour orienter l’action, et en

fournissant des moyens financiers et techniques. Il doit être évolutif.
Les partenaires de terrain, professionnels du social et du médicosocial et associations notamment, attendent que les
institutions de l’État et de la sécurité sociale divulguent leurs données et que les médecins libéraux s’impliquent.
3.2. Matériau : quels doivent être les différents éléments constitutifs d’un diagnostic partagé ?
Propositions et questionnements issus de l'analyse des écrits des groupes de réflexion (fiches réponses)
La constante qui traverse les propositions des différents groupes est le souci de proximité des habitants et de
compréhension de la singularité du territoire. Ce souci entraine des exigences méthodologiques.
Le groupe H demande ainsi, à l’Insee, un "portrait du territoire" faisant ressortir son identité historique, sa cohésion
culturelle, sa dynamique sociale, ses particularités géographiques et humaines.
Le groupe F veut, à coté des données quantitatives, une approche qualitative à l’écoute de la subjectivité des
habitants et des professionnels ; le groupe G veut des "enquêtes réalisées en direct sur le quartier".
La mobilisation des acteurs de proximité – parents d’élèves (groupe E), acteurs sociaux, population, commerçants
(groupe G), professionnels de santé (groupes G et E) – est demandée pour réaliser ce diagnostic partagé.
Les objets de connaissance et la nature des données à fournir sont précisés plus ou moins dans chaque groupe :
• Données "biomédicales" (groupes F, G, E)
• Données "socio démographiques", migratoire (migrations, communications, schémas de déplacement),
sociopolitique (ghettos, populations invisibles, sans papiers), réclamées par le groupe H
• Données "logistiques et institutionnelles" : état des structures et services (groupe H), données fournies par la
Cpam sur les bénéficiaires de la CMU, les aides mutualisées, la santé bucco dentaire (groupe F)
• Données "environnementales et comportementales" : identification des déterminants de santé et de l’état du
système de santé (groupes F et E).
Points forts
Le diagnostic partagé doit coller aux situations singulières du territoire et impliquer les acteurs de proximité pour
être le déclencheur d’une dynamique locale de santé.
Selon leurs compétences et leurs approches spécifiques de la santé les membres des groupes donnent la priorité soit
à des données biomédicales et institutionnelles, soit à des données socio démographiques.
3.3. Moyens : Quelles ressources internes et externes au CLS doit-on dégager pour mener le diagnostic
partagé ?
Propositions et questionnements issus de l'analyse des écrits des groupes de réflexion (fiches réponses)
Trois logiques différentes président aux réponses des groupes.
La première approche décline les ressources à partir des acteurs (extérieurs et intérieurs) dégageant chacun des
ressources spécifiques :
• Ressources de portage du projet et de légitimité d’accès et de communication de données, venant des
partenaires externes, soit, Caf, Cram, Cpam, MSA, RSI, mutuelles, établissements de santé et médico-sociaux,
secteur associatif et caritatif, professionnels de santé, réseaux de proximité, associations, Insee, Orsa, BDD,
également les élus et le CCAS pour le groupe E, ainsi que données quantitatives détenues par les institutionnels
à mobiliser à l’occasion d’un Comité de pilotage pour le groupe F
• Ressources externes d’expertise technique et de méthodologie : bureau d’étude sous forme de cabinet d’audit
(groupes E et F)
• Ressources internes, du milieu, apportant de la connaissance vécue : population concernée et silencieuse ou
oubliée (transparente), associations d’usagers, secteur associatif et caritatif bénévole (groupe H), opérateurs de
terrain y compris habitants (groupe F).
La deuxième approche des ressources se questionne sur la pertinence du choix à opérer entre :
• La sollicitation d’un bureau d’étude externe au risque de rupture entre diagnostics et actions et perte de
mobilisation
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• Le recours à une ressource locale interne partie prenante du terrain mais ayant besoin d’un appui extérieur
(groupe F).
La troisième approche des ressources se questionne sur l’opportunité de mener le diagnostic avant de concevoir le
CLS (groupe G).
Propositions et questionnements issus du débat entre les membres des 4 groupes (Atelier 2)
Les diagnostics doivent ils être préalables aux CLS, voire doivent-ils les conditionner ? Faut-il caractériser le
territoire et ses problématiques avant de contractualiser ? Qui mène le diagnostic et ce diagnostic doit-il découler
ou nécessairement s'appuyer sur un observatoire local propre au territoire du CLS ? Qui est légitime pour observer
car il existe des opérateurs officiels (ORS, Drass, etc.) garants d'une objectivité et de l'harmonisation des
observations (comparables) mais sont-ils accessibles et tournés vers les territoires et démarches locales de
diagnostic ?
Les diagnostics infra locaux doivent impacter les diagnostics supra locaux (ARS) et donc impacter les schémas, plans,
priorités, etc. Mais cela nécessite des espaces d'échange et de concertation entre l'infra et le supra et où se situera
cet espace ? Au sein de l'ARS, dans les conférences de territoires ou au sein des CLS ? Les diagnostics doivent faire
émerger des phénomènes d'inégalité sociale et territoriale.
Points forts
L’articulation de ressources externes, issues d’une part des institutions et d’autre part des experts (bureau d’étude),
avec des ressources internes, venant du milieu et des acteurs de proximité, apparait nécessaire. Les premières
apportent objectivité et exhaustivité, les secondes, apportent singularité locale et santé vécue. Nécessité d’espaces
d’échange et de concertation.
La distinction entre diagnostic préalable et conception du projet sur lequel s’engage le CLS réapparait.
38
3 .4 . Capitalisation : quelle doit être la portée des différents diagnostics partagés locaux en dehors des
CLS ?
Propositions et questionnements issus de l'analyse des écrits des groupes de réflexion (fiches réponses)
Trois éléments de réponse à cette question sont apportés par les groupes.
Le premier élément concerne l'articulation, au sein de l’ARS, entre les différents diagnostics locaux et les
perspectives régionales. L’ARS doit les prendre en compte et orchestrer une rencontre entre la démarche
ascendante des diagnostics locaux et la démarche descendante du Plan régional de santé. Le travail de diagnostic est
ainsi situé au croisement de la dynamique territoriale émergeant des acteurs locaux et des procédures de
territorialisation régionale de la politique de santé.
Selon les groupes, l’accent est mis soit sur la perspective régionale : « l’ensemble des diagnostics partagés doit permettre
d’orienter le plan régional de santé » (groupe G), soit sur la remontée et la prise en compte de l’observation locale (les
autres groupes, notamment le groupe F) : « la politique de santé, trop globale n’atteint pas dans la proximité les publics
les plus en difficulté. Au lieu d’avoir une dynamique descendante, les CLS avec diagnostic partagé peuvent instaurer une
dynamique ascendante ».
Le deuxième élément précise les conditions de cette bonne articulation :
• Une culture commune, un référentiel commun (groupe H), l’échange des outils d’analyse des institutionnels
(offre de soins, statistiques) (groupe E)
• Des procédures adéquates via une instance d’analyse et de consolidation des diagnostics, ce qui est sans doute le
rôle de la Conférence de santé (groupe G)
• Une bonne définition du territoire : « Il doit y avoir un territoire commun partagé. Définir un territoire de référence qui
sera territoire de CLS » (groupe F) qui donne pour exemple : « l’instance communale qui alimente l’ASV dans les
quartiers à Bordeaux »
• L’accessibilité des services institutionnels (Ddass) pour les élus par rapport à l’offre de soins.
Le troisième élément précise que le diagnostic apparaît alors comme « l’outil de mise en adéquation des besoins des
populations et des politiques de santé » (groupe F), ce qui amène le groupe E à regretter l’absence du Conseil général
dans ces réflexions car il a une approche de la population fragile (personnes âgées, RSA, petite enfance, etc).

Points forts
Le travail de diagnostic est situé au croisement de la dynamique territoriale émergeant des acteurs locaux
(démarche ascendante) et des procédures de territorialisation régionale de la politique de santé (démarche
descendante). L’intérêt des diagnostics locaux est d’amener l’ARS à prendre en compte les singularités et les
dynamiques locales dans la politique régionale de santé.
L’articulation de ces deux démarches est soumise à des exigences de culture commune, de procédures adéquates et
accessibles mais aussi à une bonne définition du territoire, ce qui constitue une exigence récurrente.
4. Programmation et moyens d’action
4.1 Priorisation : quels doivent-être les critères de "priorisation" des actions relevant d’un CLS ?
Propositions et questionnements issus de l'analyse des écrits des groupes de réflexion (fiches réponses)
Les critères doivent être dégagés du diagnostic partagé, de l’évaluation existante (unanimité des quatre groupes).
Mais quelles sont les modalités de discernement et faut-il donner la priorité à certaines situations ?
Le degré d’urgence (ou l’anticipation) sont évoqués par le groupe E, mais l’urgence existe-t-elle en la
matière (groupe H) ? Pourtant il y a une "urgence ressentie" par l’opinion publique qui « ne peut être traitée par le
mépris » (Groupe H).
La gravité des situations de publics fragiles et les phénomènes d'inégalités d’accès aux soins sont également évoqués
par le groupe E.
Afin de choisir les critères sur une base technique, méthodologique, le groupe G propose les critères classiques en
santé publique : pertinence, cohérence, qualité, efficience.
Le groupe H veut des « critères débouchant sur du réalisable et du mesurable », demande un "rétrocontrôle de
l’évaluation" mais s’interroge sur ses acteurs (signataires, experts, issus de la population civile ?).
Pour d'autres il faut s’en tenir à ce qui relève de l’opportunité. L'existence d’un opérateur compétent permettant de
ne pas faire appel à de nouveaux fonds (groupe E), il faut privilégier l'offre existant sur le territoire (nécessité d’un
opérateur) (groupe G). La mobilisation de l'existant, des leviers locaux (humains et moyens), permet de « remettre
l’humain au centre » (groupe F).
La convergence des points de vue (groupe F), la culture commune (groupe H), sont également évoquées.
Jusqu'a la sollicitation familiale ou de voisinage (groupe E).
Pour certains il convient de privilégier les critères de nature politique : « Les critères de priorisation dépendant des
priorités respectives des contractants, ont été identifiés dans le diagnostic et intégrés au plan d’action local » (groupe G) ou
de favoriser le partenariat (groupe E).
Points forts
Au-delà des critères se donnant comme objectifs de répondre à des situations prioritaires et des critères techniques
de santé publique, l’accent est mis sur des critères d’opportunité et d’opérationnalité privilégiant une dynamique
locale porteuse des questions et priorités des contractants et partenaires.
4.2. Programmation : quels doivent être les opérateurs des actions issues d’un CLS et quelles modalités de
suivi des actions en découlent ?
Propositions et questionnements issus de l'analyse des écrits des groupes de réflexion (fiches réponses)
Les opérateurs
Les groupes G et E contournent la question, le premier en indiquant que « les opérateurs ne sont pas nécessairement
les contractants », le second en soulignant seulement la « nécessité d’avoir des opérateurs de coordination au sein du CLS
».
Les groupes H et F listent les opérateurs, le groupe F mentionnant au préalable le coordinateur de l’ASV :
• Associatifs dont associations d’habitants, habitants et ou représentants (précisions du groupe F)
• Services territoriaux (CCAS, CIAS)
39

• Travailleurs sociaux
• Organismes de sécurité sociale : Caf, Cpam, MSA et mutuelles
• Acteurs implantés sur le territoire, professionnels de santé, éducateurs de santé
• Promoteurs locaux de bonne volonté.
Concernant les modalités de suivi, les groupes évoquent à la fois les opérateurs du suivi, les actions et parfois des
outils d’évaluation. Les opérateurs peuvent comprendre le comité de pilotage composé des signataires (groupes G
et F), "un comité de suivi technique" (groupe F), "un comité de coordination et de suivi des actions issues du CLS"
(groupe H), voire "un comité consultatif" (groupe F).
Les actions de suivi vont de l'examen des rapports d’activité des opérateurs de façon à pouvoir suivre les actions et
réorienter le cas échéant (groupe G), au suivi des actions et leurs évaluations (groupe E), dans l'optique de
"rétrocontrôle" et "mesure d’impact" (groupe H).
Les outils d’évaluation touchent à l'organisation de réunions régulières (groupe H), à la rédaction d'un Plan d’action,
calendrier, planning de réalisation (groupe H)
Un dossier d’évaluation unique est souhaité, et ceci quelque soit le financeur (GRSP, Feder, etc.).
Propositions et questions issues du débat entre les membres des 4 groupes
Peut-on reconnaître à la ville une compétence en santé ? Cette éventuelle compétence est-elle assumée (caractère
nébuleux des compétences des collectivités et des élus) ? Comment vont-elles faire de la santé si elles n’ont plus de
compétences générales (quid de la réforme et son impact sur la santé) ? D’où la nécessité d’une clarification des
rôles entre les mairies, Conseils généraux, etc.
Mais il faut remarquer que l'on est pas obligé d'avoir des compétences officielles en santé pour agir sur les
déterminants larges de santé et notamment via la compétence/pouvoir de convocation des élus (exemple des "Paysen-santé"
ou des communes sur la question de la tranquillité publique). Donc il faut préciser de quoi l'on parle quand
on parle de santé : Concertation, Coordination, action, planification, financement, etc. Cela soulève la question de la
culture commune/partagée en matière de santé car la Promotion de la santé ne parle à personne sur le terrain.
Besoin de développer cette culture commune pour ne pas glisser inexorablement sur la question du soin et la
difficulté de se positionner à l'égard du droit commun.
Question clé du coordonateur.
Les villes peuvent être des opérateurs mais l'animation de la démarche soulève la question du financement de
l'ingénierie et de son rôle. Si on prend l'exemple de la Politique de la ville, les chefs de projet sont les interlocuteurs
uniques de tous les opérateurs et les garants du projet de territoire (interface avec tutelles et organismes
financeurs). Sera-ce de même pour les coordonateurs des CLS ou seront-ils uniquement des facilitateurs ? Car on
peut agir en santé sans signer un CLS ; quelle est la plus value? Le CLS peut il s'en tenir au relais des grandes
campagnes par exemple?
Par ailleurs en milieu rural les collectivités s'impliquent sur les cabinets médicaux même si c'est compliqué vis-à-vis
de l'activité libérale et cela ne rentre pas dans leurs compétences "classiques" mais touche à l'attractivité et la
cohérence du territoire et de son offre de services. Là elles sont compétentes et sont vécues comme légitimes.
C'est plus complexe (pas plus simple) en ville qu'en milieu rural car la problématique urbaine touche à la qualité, la
disparité et à la coordination de l'offre et plus rarement à l'absence de l'offre.
Points forts
Tous les partenaires locaux des champs de la santé et de l’action sociale sont cités comme opérateurs, la question
de la représentation des habitants réapparait.
Dans le cadre de la réforme des collectivités territoriales la question des compétences santé de la commune est
posée mais le développement d’une culture de Promotion de la santé et le souci des ressources locales permettent
d’augurer du maintien de l’engagement des communes quelles que soient ses compétences spécifiques. Par contre la
question du financement de l’ingénierie de la démarche reste posée.
On retrouve dans le suivi, l’intervention des instances politiques et techniques du CLS.
Un dossier d’évaluation unique est souhaité.
40

4.3. Populations : quelle place doit-on accorder aux populations "destinataires" dans le montage et le suivi
des actions ?
Propositions et questionnements issus de l'analyse des écrits des groupes de réflexion (fiches réponses)
La question est délicate : il est difficile de ne pas répondre « la première place », mais les aléas de la participation des
habitants sont évidents. Les réponses évolueront donc souvent entre l’affirmation d’un principe et la prise en
compte des difficultés de sa mise en œuvre.
L'affirmation de principe
Le groupe G déclare que les populations "destinataires" doivent être des acteurs à part entière, présents dans le
diagnostic, dans l’élaboration des priorités, dans la construction du plan d’actions, dans son évaluation. Le groupe H
pose en premier « la première place, place d’acteur ».
La prise en compte des difficultés de la participation des habitants
Le groupe H complète vite sa déclaration de principe par deux formulations plus restrictives, l’une liée à la
détermination des habitants : « la place que (la population) revendique ou non », l’autre liée à la position des
professionnels : « celle qu’on veut bien leur donner : renvoi à la posture professionnelle et aux limites de la démocratie ».
Le groupe G évoque un seuil de participation : « A minima, selon le type d’action, ce sera uniquement participation à
l’action elle-même et à l’évaluation ».
Les groupes F et G se contentent de parler d’association des habitants : « Il faut les associer ! » (groupe F), « Associer
les usagers au montage des actions et au suivi et l’évaluation des actions » (groupe E).
Le problème de la place des habitants est d’autant plus complexe qu’il tient à la fois aux rapports entre
professionnels et habitants et à la situation des habitants par rapport à une action communautaire.
La place des habitants dépend de l’attitude des professionnels mais également de la méthode. La volonté de donner
leur place aux habitants, de ne pas faire « à la place de mais avec », « Le respect de l’autre dans sa différence ; l’écoute, la
réciprocité dans les échanges, l’accompagnement et non l’assistanat ; ne pas être intrusif » déclare le groupe H, ajoutant
que « c’est épuisant.».
« Approche relationnelle importante dans la conception et le suivi des projets » pour le groupe E.
Arrivant à la méthode, les membres du groupe F proposent des modalités d’association des habitants :
Former des habitants relais ; les associer par questionnaires (s’agit-il de leur faire remplir des questionnaires ou de
les associer à la passation de questionnaires ?) motiver les associations et structures pour associer les habitants, les
consulter ; essayer d’aller plus loin (concertation, participation au montage de l’action).
Le groupe E recommande aussi ce type d’association et l’étend au suivi et à l’évaluation.
Les considérations de méthode amènent le groupe F à relever qu’il ya des « conditions non favorables à la participation
des habitants ».
Ce qui dépend des habitants
Leur détermination : revendiquer ou non leur place (H)
Leur connaissance des procédures et des possibilités de participation: il faut ainsi des relais, les former, traduire,
demander aux associations et structures d’opérer des médiations (F)
La représentativité des participants : s’adresser aux associations d’usagers déjà constituées. (E)
Faut-il faire appel à des usagers de base ou à des instances représentatives ? (E)
Les « représentants ne représentent pas forcément la population » (F)
Les risques et le sens de la participation des habitants sont abordés par le groupe H
« tentation du taux de participation », de « cible », « Quels sont les objectifs poursuivis, le sens de cette participation qu’on
veut la plus élevée possible ? »
Ce questionnement final d’un groupe qui avait commencé en leur attribuant la première place est révélateur de
l’écart entre le principe de démocratie directe et la pertinence de sa mise en œuvre dans les situations concrètes.
Propositions et questions issues du débat entre les membres des 4 groupes
Quelles populations/bénéficiaires des actions issues des CLS ? On parle souvent de santé communautaire mais c'est
difficile à mettre en œuvre car rien ne s'y prête vraiment en France (question de la confiance, de l'abandon du
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pouvoir et des moyens dévolus à des groupes dans un État ultra centralisateur) et de plus c'est réducteur car la
Promotion de la santé doit opérer plus largement. Pour les élus c'est délicat de participer et d'afficher des actions
dédiées en premier lieu aux "acteurs/opérateurs" et non aux "publics/habitants˝. De plus, les actions de ce type sont
proches de la "formation interne". Pourtant les formations "mixtes" (réunissant divers acteurs de divers secteurs)
sont le genre d'action propres aux démarches de Promotion de la santé et qui n'émargent pas sur le droit commun
mais tendent des passerelles et visent à décloisonner les logiques de secteur sur des thématiques fédératrices. Il est
essentiel que les CLS aillent outre, voire cassent les logiques de secteurs d'activité. L'entrée est le territoire ainsi que
ses acteurs et pas les lignes de financements thématiques ou populationnelles. Il apparaît difficile de concilier les 2
logiques ascendantes et descendantes tout en défendant que pour améliorer la situation des habitants il faut toucher
les acteurs qui sont en première ligne
Points forts
Indiscutable en principe la participation des habitants pose problème en pratique. Sa mise en œuvre suppose à la fois
une volonté des professionnels de leur ménager leur place et des méthodes permettant d’assurer de manière
pertinente cette participation : formation d’habitants relais, appui sur les associations d’habitants et des associations
représentant les patients, implication des habitants dans les démarches de recueil et de traitement des données pour
le diagnostic. Ces démarches, articulant actions objectivables et processus de formation, devront pouvoir être
financées dans le cadre des CLS.
42
4.4. Moyens : quelles doivent être les modalités de financements et d’évaluation des actions issues d’un CLS ?
Propositions et questionnements issus de l'analyse des écrits des groupes de réflexion (fiches réponses)
Les modalités de financement
Pour les différents groupes les principaux financeurs sont les contractants, à savoir l’État, les collectivités
territoriales et l’Assurance maladie.
Selon les groupes la dénomination de ces financeurs peut varier ainsi que leur extension :
groupe E : ARS, Région, Département dans le cadre du Contrat de plan
groupe H : État, collectivités territoriales, etc. Faut-il élargir à d’autres financeurs ? Assurance maladie ?
groupe G : État, collectivités territoriales, assurance maladie, établissements hospitaliers et médicosociaux, etc.
groupe F : collectivités territoriales et ARS, pas forcément de façon égale.
L’articulation des financements
groupe E : un seul financeur dans le cadre du contrat de plan, coordination des financements, coordinateur du CLS
payé par l’ARS ;
groupe F : cofinancement, regroupement des fonds, harmonisation des demandes de financement dans un même
dossier.
Les « qualités » demandées aux modalités de financement
financement de droit commun : nécessité de créer du droit commun (F) ; « modalités de financement de droit
commun des financeurs » (H) ;
simplification des financements (ils sont actuellement trop complexes et avec des délais trop courts) (E) ; simplifier
et normaliser les modalités en termes de date, de dossier ;
pluri annualité des financements (E) ; dépasser l’annualité budgétaire, contractualisation pluri annuelle d’objectifs et
de moyens ? Echelonnement pluriannuel du financement de l’action attendue pour un véritable travail de fond en
santé publique (H) ; années pleines dans les modalités de financement ;
réactivité et souplesse des financements (H).
Propositions et questionnements issus du débat entre les membres des 4 groupes
Le CLS va-t-il devenir un droit commun et sera-t-il donc applicable à tous les territoires ? Les participants pensent
que cela n'a raison d'être que si cela prend la succession des démarches expérimentales mais relève désormais du
droit commun. Par contre, il faut réfléchir aux critères de contractualisation (on retombe sur l’enjeu central du
diagnostic, etc.). De plus cette question du droit commun face au droit d'exception est intimement liée aux

idéologies et à l’organisation des instances qui financent et qui n'ont actuellement pas les mêmes définitions et
modalités d'action (exemple de la confusion à l'égard des fondements des dispositifs Praps, Pass, CMU, AME, et des
principes de droit commun, droit d'exception ; principe de subsidiarité, principe d’additionalité).
Les modalités d’évaluation
Temporalité et rythme de l’évaluation
Prévoir l’évaluation au démarrage (F) ;
Evaluation périodique (H).
Opérateurs de l’évaluation
Accompagnement évaluatif assuré par des opérateurs associatifs, le financeur, des experts, etc. (H) ;
Outils d’évaluation
Création d’un référentiel d’évaluation, outil de catégorisation à exploiter, former les partenaires à cet outil (F) ;
Reprise du diagnostic d’origine et examen des différents indicateurs pour voir leur évolution/juger de la
pertinence des actions en cours(G).
Rapport entre les attentes des financeurs et des acteurs et effets pervers des modalités de financement
Le groupe H aborde cette question vigoureusement : « Il ne faut pas que les acteurs soient uniquement guidés par les
critères des financeurs, que les promoteurs courent le caché ». Ce qui amène le groupe à évoquer le problème de la
concurrence entre les organismes qui répondent aux appels à projet et mènent les actions, des chasses gardées alors
qu’il y a nécessité de complémentarité. Phénomènes créés par les procédures d’appel d’offre dans un univers de la
prévention qui reste un parent pauvre du curatif.
Points forts
Les financeurs étant les grands partenaires contractant – État, collectivités territoriales – les demandes principales
portent sur la fiabilité des financements. Elle suppose l’inscription du financement des CLS dans le "droit commun",
bénéficiant de financements pluriannuels, souples et réactifs.
Construit à partir du diagnostic partagé, le référentiel d’évaluation doit répondre aux attentes des financeurs mais
aussi à celles des opérateurs qu’il ne doit pas mettre en concurrence.
L’évaluation, associant les acteurs et un organisme expert, doit accompagner l’action et favoriser la synergie des
acteurs.
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Discussions et orientations
Situation et limites de cette étude
Cette étude prend appui sur des expériences de démarches territoriales de santé publique, menées principalement
dans le cadre contractuel de la politique de la ville, via les ateliers santé ville inscrits au titre des Contrats urbains de
cohésion sociale. Dans un cas, il s’agissait d’une plate forme de développement sanitaire et social inscrite dans le
cadre d’un contrat de Pays. Cet exemple montre que la procédure contractuelle impliquant des collectivités
territoriales dans une démarche de santé publique peut aussi se développer dans des communes rurales, pour peu
qu’un outil adéquat permette à leurs élus de se voir proposer des opportunités pertinentes. Les partenaires de ces
démarches contractuelles de santé publique locale sont bien placés pour en faire le bilan et émettre des propositions
pertinentes pour la mise en place des Contrats locaux de santé.
N’oublions pas cependant le caractère limité de l’étude. Le séminaire qui lui fournit son matériau a pu construire sa
problématique en reprenant les conclusions d’un vaste travail préalable effectué dans le cadre de la Div mais il s’est
limité à une journée de travail ouverte à une quarantaine de participants. Si la problématique est fiable et la méthode
de travail, exposée plus haut, efficace pour construire un corpus de données pertinentes, celui-ci est limité. Pour
significatif qu’il soit, le matériau sur lequel porte l‘analyse n’a rien d’exhaustif. Il n’a été produit que par un faible
nombre d’acteurs puisant leur réflexion dans des expériences menées seulement dans la région Aquitaine. Ajoutons
que tous les acteurs pressentis n’ont pu se rendre disponible pour la journée de séminaire.
Le choix de déterminer seulement quatre catégories d’acteurs a privilégié ceux qui se trouvaient en position de
contractant. A savoir, les services extérieurs de l’État, les collectivités territoriales, l’Assurance maladie en raison de
ses fonctions de financeur et les coordonnateurs de projet en raison de leur fonction centrale dans la conduite
opérationnelle des démarches. N’ont pu donner leurs points de vue et manifester leurs représentations ni les
associations, ni les professionnels indépendants, ni les habitants. L’on sait pourtant l’importance des associations et
des professionnels dans le développement des démarches et la nécessité d’impliquer les habitants. Les limites de la
logistique et les difficultés organisationnelles ont amené à prendre le parti de faire confiance au collège des
coordinateurs pour faire valoir aussi le point de vue des absents. Leur position d’interface entre les différents
partenaires et leur inscription au cœur du dispositif les habilite à cela ; il n’en reste pas moins que certains points de
vue restent sous représentés.
Des aléas de dernière minute, entrainant l’absence de quelques inscrits, ont parfois entrainé une inégale
représentation des quatre catégories d’acteurs dans les différents groupes de réflexion des deux ateliers. Deux de
ces groupes n’ont pas bénéficié de la présence d'un élu. Les propos tenus par chaque groupe sont ainsi marqués par
leur composition particulière. Ajoutons que les représentants de l’État n’ont pas les mêmes priorités et le même
regard sur les articulations des niveaux régionaux et locaux selon qu’ils relèvent de la Région ou du Département.
Ces deux variables ont pu contribuer à la différence des points de vue sur les modes de rencontre et de
combinaison entre procédures de territorialisation des politiques de santé et dynamique de projet émergeant du
niveau local.
Orientations
Il s’agit ici d’adopter un point de vue plus distancié et plus synthétique permettant de dégager un mode spécifique
d’approche et de raisonnement concernant la démarche de Contrat local de santé. Pour ce faire, quelques grandes
préconisations ont été formulées sur les questions clés se posant pour leur mise en œuvre.
Pour une approche pragmatique et stratégique des Contrats locaux de santé
La signature des premiers CLS entre les ARS et les collectivités locales va s’effectuer dans une phase de gouvernance
transitionnelle où coexistent d’une part une démarche re-centralisatrice (volonté de productions territorialisées,
visant le décloisonnement des procédures sectorisées) et, d’autre part, les créations territoriales émanant de
dynamiques locales. Les politiques régionales de santé publique, porteuses des orientations de l’État, ont
besoin des collectivités locales pour passer à une réalisation effective à l’échelon infra territorial. Les
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collectivités locales ont besoin de l’État pour construire des politiques locales de santé qui répondent à leurs
priorités. Des logiques différentes sont à concilier et si possible à articuler. Des approches transversales sont à
développer en sollicitant une pluralité d’acteurs aux cultures différentes.
Les expériences traitées dans cette étude préfigurent en quelque sorte ce qu’il reste à construire de manière
contractuelle en matière de droit commun.
Les préfigurations de ce qui est à construire se sont effectuées à travers des démarches contractualisées liées à des
politiques spécifiques à certains types de territoire, l’État y offrant des opportunités à saisir par les collectivités
territoriales désireuses de répondre, dans le domaine de la santé, aux problèmes posés par les inégalités sociales et
géographiques de santé.
Les propos tenus par les quatre catégories d’acteurs de ces démarches réunis lors du séminaire incitent à se lancer
dans l’expérimentation des Contrats locaux de santé en raisonnant de manière pragmatique et stratégique. La
logique du pragmatisme et de l'expérimentation doit l’emporter sur celle de la gestion. Les démarches doivent viser
l’opérationnalité, proposer des opportunités à saisir plus qu’imposer des obligations, promouvoir les initiatives
locales plus que décliner des procédures standardisées, s’appuyer sur les dynamiques préexistantes, tenir compte de
la diversité des situations et des espaces territoriaux, respecter le caractère fluctuant de la temporalité des actions
collectives et la diversité des rythmes des différents partenaires. Les cahiers des charges doivent être souples et
évolutifs, proposant diverses options. Les définitions de territoires, de méthodes et de procédures doivent respecter
la singularité des situations, des ressources et des histoires locales. L’engagement des acteurs locaux suppose la prise
en compte de leurs priorités et ne fera pas l’économie des garanties financières nécessaires pour pouvoir mener à
bien ce qui est entrepris. La convergence des partenaires, nécessaire à l’approche globale territoriale, implique
l’élaboration d’une culture de la concertation et du partage des ressources.
Quelques préconisations portant sur les questions clés
Elles visent des questions de fonds traversant les divers débats menés à partir des 16 points proposés à la discussion.
1. La définition du territoire et la formulation des critères d’éligibilité pour un CLS
Le premier aspect de la question concerne le mode de délimitation des territoires de santé à partir des quels pourra
être passé un Contrat local de santé et les critères d’éligibilité opposés aux collectivités locales désireuses de
contracter.
Il semble pertinent de conjuguer deux approches, celle de l’appui sur des données de santé publique et celle de la
prise en compte des dynamiques locales déjà existantes (ou prêtes à émerger pour peu qu’une opportunité soit
offerte). Lorsqu'il existe une dynamique locale autour du phénomène d'inégalités de santé, la priorité est claire. Là
où cette priorité n'est pas formulée, l’ARS pourrait inciter les collectivités locales d’un territoire qui lui paraît
pertinent (sur base socio-économique tout autant qu’épidémiologique) à s’engager dans une démarche exploratoire
vers un CLS. Le territoire pertinent correspondrait plus à un espace vécu et social qu’à un secteur administratif et
intangible.
Le deuxième aspect de la question est celui de l’échelle de définition du territoire.
Si l’échelle choisie est large ou dense (par exemple une grande ville comme celle de Bordeaux, une agglomération
regroupant plusieurs communes ou un territoire rural correspondant à un Pays) le contrat définira des grandes
orientations, une méthodologie générale, des grandes priorités ; toutes choses qu’il faudra ensuite préciser dans le
cadre opérationnel de différentes actions de proximité, étroitement localisées dans des quartiers, des sousensembles
urbains, des communes ou des zones rurales réduites.
Si l’échelle choisie est réduite ou peu dense, le contrat définira non seulement une démarche mais aussi des objectifs
et une planification précise des actions à entreprendre.
2. Le système des acteurs et les modalités d’implication
La préparation, la signature et la mise en œuvre d’un CLS engagent une pluralité d’acteurs sur les positions et les
rôles différents qui vont animer, chacun à leur manière, le système d’action concret que constitue la démarche issue
du CLS. Il importe de bien situer les positions respectives et les modalités de collaboration.
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Les partenaires signataires du contrat et leurs engagements
Les partenaires incontournables, signataires nécessaires au contrat, sont l’État (représenté par l'ARS à minima) et les
collectivités locales. Le système des acteurs doit se structurer dans un contexte où le domaine d’action – la santé –
relève de la compétence de l’État qui se restructure administrativement et territorialement, mais où la mise en
œuvre opérationnelle ne peut s’effectuer sans l’intervention des collectivités locales. Les deux acteurs
prépondérants sont en quelque sorte condamnés à fonctionner comme des "associés opposés". Le CLS sera un lieu
de rencontre et d’articulation de la démarche descendante (top down) de la politique santé de l’État et de la
démarche ascendante (bottom up) des collectivités locales. Le premier acteur tiendra à ce que soient mises en
œuvre les priorités nationales de santé, le second à ce que soient honorées les priorités que son analyse des
situations, des contraintes et des ressources locales fait émerger.
Les actions entreprises naîtront de la négociation entre des deux acteurs, amenés l’un et l’autre à s’engager :
engagement financier de l’État sur la mise en œuvre locale de ses priorités, engagement opérationnel, en temps et
moyens humaines, des collectivités locales si l’opportunité leur semble bonne à saisir. Ces dernières attendent de
l’État un engagement financier stable qui pourrait passer par des contrats pluriannuels d’objectifs et de moyens, à
échéance de cinq ans si possible, de trois ans au moins.
Les partenaires opérationnels et leur implication
La réussite d’un projet local de santé, tel que l'OMS le définit, passe par le décloisonnement des secteurs de la santé
publique, du médicosocial, du social et de l’éducatif. Son inscription dans une approche de Promotion de la santé
(Charte d’Ottawa) permettrait de donner de la cohérence à cette transversalité 9.
La mise ne œuvre sur le terrain d’une approche transversale amène les grands acteurs, signataires et porteurs du
contrat, à mobiliser un réseau d’acteurs de terrain appartenant à ces différents secteurs. L’implication des
professionnels de la santé, du social et de l’éducation, l’engagement des services et des associations locales, la
participation des habitants sont autant de conditions d’une bonne mise en œuvre d’un projet local de santé.
Le développement de la démarche repose sur la constitution et l’animation d’un système d’acteurs permettant
d’assurer quatre fonctions : pilotage institutionnel et financement, appui méthodologique et technique, conduite
opérationnelle, procédures participatives.
Le pilotage institutionnel du projet et son financement est assuré par les grands acteurs signataires du contrat ; il est
opportun de leur associer dans le comité de pilotage des représentants des partenaires intervenants dans la mise en
œuvre du projet.
La guidance et l’appui méthodologique et technique à l’action relèvent d’un comité technique et /ou de commissions
spécifiques. Cette fonction impose le recours à des organismes compétents en méthodologie de projet en santé
publique et éventuellement à des experts thématiques garants d’objectivité, ainsi que la mobilisation d’organismes du
territoire compétents, apportant leurs connaissances locales.
La conduite opérationnelle de l’action et le développement des différentes activités reposent sur les professionnels,
qu’ils soient indépendants ou agents de services publics ou salariés d’associations gestionnaires de personnels, et sur
les associations locales représentatives.
Les procédures participatives assurant la dynamique de l’action constituent la dernière composante, mais non la
moindre. Il importe de mettre en œuvre des procédures de mise en situation et de formation conditionnant
l’implication la plus large possible des habitants et l’engagement de certains d’entre eux : enquête-participation,
forum et assemblées plénières, ateliers d’habitants, formation d’habitants relais de santé, appel aux instances
associatives représentatives. 10
Le rôle de coordonnateur du CLS est essentiel pour l'animation de ce système d’acteurs. Occupant une position
centrale et participant aux diverses instances, ce professionnel, est le moteur de la concertation des acteurs et le
facilitateur de leur mobilisation. Ses liaisons régulières avec un élu référent du contrat peuvent faciliter l’animation
du projet.
9 Les axes stratégiques de la Charte d’Ottawa (voir annexe 2) pourraient structurer un projet local de santé intégrant des
options de politique publique générale et d’aménagement de l’environnement favorables à la santé, des programmes de
prévention et d’éducation pour la santé, l’implication des professionnels locaux de santé dans les objectifs de santé publique, la
participation des habitants.
10 Sur les degrés d’implication des habitants et le développement de leurs possibilités de participation, voir l’annexe 3 sur
« l’empowerment ».
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3. L’articulation des processus de connaissances et des modalités d’action.
La contractualisation sur un projet local de santé et la mise en œuvre de ce projet implique la mobilisation conjointe
de ressources de connaissance et de ressources d’action. Les priorités et les objectifs structurant le projet doivent
nécessairement s’appuyer sur une connaissance fine des situations locales de santé et de ce qui y pose problème
pour la santé publique. Ce qui importe dans cette connaissance est qu’elle permette d’orienter et de piloter l’action ;
laquelle, produisant du changement, modifie la situation et appelle une réactualisation de la connaissance. Il est
particulièrement important que s’articulent étroitement les procédures de connaissance des réalités locales et les
modalités d’action, et ceci du diagnostic partagé initial jusqu'au suivi de la mise en œuvre du projet, puis son
évaluation.
Le diagnostic partagé, associant une pluralité de partenaires reflétant les diverses composantes sectorielles de la
situation locale, est une procédure incontournable dont la bonne réalisation est indispensable à la fois pour la
fiabilité de la connaissance et pour la dynamisation des acteurs. Non content de fournir des données fiables, le
diagnostic partagé doit jouer un rôle d’inducteur et de mobilisateur des partenaires. Il est, d’une certaine manière, le
premier temps de l’action, celui dans lequel le projet se construit et met en route les acteurs.
Se pose alors la question de la place chronologique du diagnostic dans la procédure de CLS et de la distinction entre
deux dotations financières. L’engagement d’un projet local de santé suppose au moins une connaissance minimale du
terrain. Les données produites par l’exercice des acteurs locaux fournissent-elles des informations permettant
d’engager le processus d’élaboration du CLS ? Cela est parfois le cas mais le plus souvent la question reste délicate
et confuse, et appelle une démarche d’investigation préalable. Comment mettre en oeuvre ce pré-diagnostic dont les
résultats vont conditionner la suite de la démarche et avec quels moyens ?
La méthodologie de ce diagnostic relève du registre de la recherche-action et ne peut être confiée à un bureau
d’étude qui développerait une approche essentiellement unilatérale et s’en irait après avoir remis son rapport. Elle
suppose un rapport dialectique entre des données quantitatives, sociodémographiques et épidémiologiques, que
peut recueillir un organisme expert, et des données qualitatives obtenues par des approches de proximité s’inspirant
du modèle anthropologique de l’enquête-participation et du modèle sociologique de l’action-recherche. S’appuyant
sur la distinction anthropologique entre trois modes différents de construction de la santé et de la maladie : maladie
diagnostiquée par les experts (disease), maladie perçue par la personne (illness), maladie définie par le groupe social
(sickness).
Trois types de données sont à retenir :
• données épidémiologiques et médicales produites par les professionnels du diagnostic et du soin,
• données psychosociales sur la santé et la maladie vécues dont les experts sont les habitants du territoire,
• données socio-anthropologiques approchée par la compréhension des usages préventifs et curatifs
traditionnels sur les lieux ou/et propres aux communautés qui s’y sont installées.
Le diagnostic fournit une première évaluation de la situation et dégage les objectifs à partir desquels construire le
référentiel d’évaluation. Les éléments de ce référentiel doivent être établis de manière concertée par les différents
acteurs de sorte que l’évaluation aide les divers opérateurs à progresser et stimule leur implication. Il en va du
caractère transversal et partenarial de la démarche de projet territorial comme de sa dimension évolutive. Enfermer
les processus d’évaluation dans un protocole rigide serait contreproductif et démobilisateur pour les opérateurs car
son développement ne peut être strictement programmé dans ce type d’action. La démarche évaluative doit rester
souple et révisable L’activation périodique des procédures de recueil des données évaluatives doit ainsi accompagner
l’action, renseignant régulièrement les acteurs sur le développement du projet, ses effets et l’évolution de la
situation.
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Annexes
Annexe 1
Tableau - Comparaison des démarches
Annexe 2
Charte d’Ottawa - OMS 1986 (Principaux éléments)
Annexe 3
« L’empowerment »
Annexe 4
Inscription du Conseil local de santé de Bordeaux dans la Direction du DSU de la
ville

Annexe 1 - Tableau - Comparaison des démarches
Démarche descendante Démarche ascendante
Détermination des besoins par :
étude épidémiologique,
sociologique, et économique.
Observation extérieure
de la population
Analyse et suivi
d’indicateurs de santé
Propositions
de Santé Publique
Planification
Décisions
de Santé publique
Programmation
Action sur la population
Intervention technique
Programme d’éducation
sanitaire et sociale
Dynamique de :
Développement social local
Santé communautaire
Promotion de la santé
Éducation pour la santé
Objectifs et activités
négociés
avec les partenaires
par la population
Élaboration de
propositions
Etude de situation
participative
Population
Demandes
Enjeux et incertitudes
Situations et intérêts
Remarques :
Dans l’approche descendante (ou top-down) l’évaluation se fait par l’épidémiologie.
Dans l’approche ascendante (ou bottom-up) l’évaluation est participative.
- Schéma de Jean Luc Verret, modifié par B. Goudet -
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Définition de la promotion de la santé
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Annexe 2
Charte d’Ottawa - OMS 1986
(Principaux éléments)
« La promotion de la santé est le processus qui confère aux populations les moyens d’assurer un plus grand contrôle sur leur
propre santé et d’améliorer celle-ci ».
Cette démarche relève d’un concept définissant la "santé " comme la mesure dans laquelle un groupe ou un individu
peut d’une part réaliser ses ambitions et satisfaire ses besoins et, d’autre part, évoluer avec le milieu ou s’adapter à
celui-ci.
La santé est donc perçue comme une ressource de la vie quotidienne et non comme le but de la vie.
Il s’agit d’un concept positif mettant en valeur les ressources sociales et individuelles ainsi que les capacités
physiques.
Ainsi donc, la promotion de la santé ne relève pas seulement du secteur sanitaire : elle « dépasse les modes de vie
sains pour viser le bien-être ».
Les conditions préalables à la santé : la paix, un abri, de la nourriture et un revenu.
Les 5 axes stratégiques de la mise en œuvre de la Promotion de la santé :
En faire un enjeu de politique globale
« Elaborer une politique publique générale dont les effets soient favorables à la santé ».
Créer des milieux favorables
« Approche socio-écologique de la santé : L’évolution des schèmes de la vie, du travail et des loisirs doit être une source de
santé pour la population et la façon dont la société organise le travail doit permettre de la rendre plus saine. La promotion de
la santé engendre des conditions de vie et de travail sûres, stimulantes, plaisantes et agréables ».
Renforcer l’action communautaire
« La promotion de la santé procède de la participation effective et concrète de la communauté à la fixation des priorités, à la
prise des décisions et à l’élaboration des stratégies de planification, pour atteindre un meilleur niveau de santé ».
Acquérir des aptitudes individuelles
« La promotion de la santé soutient le développement individuel et social en offrant des informations, en assurant l’éducation
pour la santé et en perfectionnant les aptitudes indispensables à la vie. Ce faisant, elle permet aux gens d’exercer un plus
grand contrôle sur leur propre santé et de faire des choix favorables à celle-ci ».
Réorienter les services de santé
« Dans le cadre des services de santé, la tâche de promotion de la santé est partagée entre les particuliers, les groupes
communautaires, les professionnels de santé, les institutions offrant des services, et les gouvernements. Tous doivent oeuvrer
ensemble à la création d’un système de soins servant les intérêts de la santé. Le rôle du secteur sanitaire doit abonder de plus
en plus dans le sens de la promotion de la santé, au-delà du mandat exigeant la prestation des soins médicaux »...
Annexe 3

« L’empowerment » 11
Le terme est difficile à traduire en français ; on pourrait parler de « réappropriation active du pouvoir par la
personne elle-même ». Ce concept dépend directement de la définition donnée par la Charte d’Ottawa à la
démarche de promotion de la santé : « processus qui confère aux populations le moyen d’exercer un plus grand contrôle
sur leur propre santé ». Il s’agit d’accroître sa capacité d’action sur sa propre santé, mais cela dans une démarche
collective car le processus concerne « les populations ». Dans cette perspective le professionnel de la santé et du
social s’attache à favoriser ce qui permet aux populations auprès des quelles il intervient d’actualiser ou de prendre
du pouvoir sur leur vie et leur santé.
La notion d’« empowerment » s’articule étroitement aux perspectives d’organisation communautaire et de
participation communautaire présentes elles-aussi dans la charte d’Ottawa. Selon Le Bossé et Lavallée, la notion
d’ « empowerment » vient de la psychologie communautaire qui voulait « contribuer au développement d’un système
d’organisation sociale dans laquelle chacun pourrait vivre sa différence sans que cela constitue un frein à l’accès aux
ressources collectives » (1993). Elle concerne plus particulièrement les populations défavorisées, qui pour des raisons
multiples – économiques, sociales, administratives, culturelles – sont éloignées des bénéfices des systèmes de santé
et manquent de pouvoir dans ce domaine comme dans tous les autres. L’« empowerment » représenterait pour des
personnes ayant des conditions de vie incapacitante la capacité à prendre leurs affaires en main et à faire avancer
leur cause. « Elles tirent de cette activité un sentiment positif de contrôle sur leur propre vie qui les éloigne progressivement
du vécu d’impuissance et de détresse psychologique que ces conditions de vie entretiennent normalement » (1993).
L’« empowerment » est à concevoir non comme une capacité donnée ou un état obtenu mais comme un processus
de prise de conscience de sa situation et des ses possibilités et d’action avec d’autres. Il ne faut donc pas le réduire à
« l’estime de soi » ou à un sentiment d’« efficacité personnelle » mais le concevoir comme se développant aux trois
niveaux individuel, organisationnel et communautaire.
Les interventions des professionnels sont à mener à ces différents niveaux :
elles vont de la prestation de service, respectueuse de la culture et des ressources propres des personnes et
adaptée à leurs contraintes,
au développement de petits groupes de réflexion et d’action microsociale
puis au travail d’organisation communautaire
et à l’action au niveau politique.
Les types d’action correspondent à ces niveaux d’intervention :
le premier type d’action s’inscrit dans les perspectives du « planning social » mettant à disposition des services ;
le second dans celles du « développement local » basée sur la mise en place – par les intervenants ou à l’initiative de
leaders locaux - de groupes d’entraide et d’entreprises communautaires ;
le troisième et le quatrième dans celles de l’action collective (« action sociale » dans le vocabulaire Québécois) pour
défendre des droits et promouvoir des intérêts communs.
11 Augoyard P., Renaud L., Le concept d’« empowerment » et son application dans quelques programmes de promotion de la
santé, in Promotion & Education, Vol.V, 1998/2, 28-35.
Le Bossé YD, Lavallée M. « empowerment » et psychologie communautaire : aperçu historique et perspectives d’avenir. In Les
cahiers internationaux de psychologie sociale, 18 : 7620, 1993
Lord J, Hutchinson P. The process of « empowerment » : Implications for Theory and Practice. Canadian Journal of Community
Mental Health, 12 (1): 5-22, 1993.
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Annexe 4
Inscription du Conseil local de santé de Bordeaux dans la
Direction du DSU de la ville