Rapport final - Comité régional d'éducation pour la santé en Aquitaine

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Les partenaires signataires du contrat et leurs engagements Les partenaires incontournables, signataires nécessaires au contrat, sont l’État (représenté par l'ARS à minima) et les collectivités locales. Le système des acteurs doit se structurer dans un contexte où le domaine d’action – la santé – relève de la compétence de l’État qui se restructure administrativement et territorialement, mais où la mise en œuvre opérationnelle ne peut s’effectuer sans l’intervention des collectivités locales. Les deux acteurs prépondérants sont en quelque sorte condamnés à fonctionner comme des "associés opposés". Le CLS sera un lieu de rencontre et d’articulation de la démarche descendante (top down) de la politique santé de l’État et de la démarche ascendante (bottom up) des collectivités locales. Le premier acteur tiendra à ce que soient mises en œuvre les priorités nationales de santé, le second à ce que soient honorées les priorités que son analyse des situations, des contraintes et des ressources locales fait émerger. Les actions entreprises naîtront de la négociation entre des deux acteurs, amenés l’un et l’autre à s’engager : engagement financier de l’État sur la mise en œuvre locale de ses priorités, engagement opérationnel, en temps et moyens humaines, des collectivités locales si l’opportunité leur semble bonne à saisir. Ces dernières attendent de l’État un engagement financier stable qui pourrait passer par des contrats pluriannuels d’objectifs et de moyens, à échéance de cinq ans si possible, de trois ans au moins. Les partenaires opérationnels et leur implication La réussite d’un projet local de santé, tel que l'OMS le définit, passe par le décloisonnement des secteurs de la santé publique, du médicosocial, du social et de l’éducatif. Son inscription dans une approche de Promotion de la santé (Charte d’Ottawa) permettrait de donner de la cohérence à cette transversalité 9. La mise ne œuvre sur le terrain d’une approche transversale amène les grands acteurs, signataires et porteurs du contrat, à mobiliser un réseau d’acteurs de terrain appartenant à ces différents secteurs. L’implication des professionnels de la santé, du social et de l’éducation, l’engagement des services et des associations locales, la participation des habitants sont autant de conditions d’une bonne mise en œuvre d’un projet local de santé. Le développement de la démarche repose sur la constitution et l’animation d’un système d’acteurs permettant d’assurer quatre fonctions : pilotage institutionnel et financement, appui méthodologique et technique, conduite opérationnelle, procédures participatives. Le pilotage institutionnel du projet et son financement est assuré par les grands acteurs signataires du contrat ; il est opportun de leur associer dans le comité de pilotage des représentants des partenaires intervenants dans la mise en œuvre du projet. La guidance et l’appui méthodologique et technique à l’action relèvent d’un comité technique et /ou de commissions spécifiques. Cette fonction impose le recours à des organismes compétents en méthodologie de projet en santé publique et éventuellement à des experts thématiques garants d’objectivité, ainsi que la mobilisation d’organismes du territoire compétents, apportant leurs connaissances locales. La conduite opérationnelle de l’action et le développement des différentes activités reposent sur les professionnels, qu’ils soient indépendants ou agents de services publics ou salariés d’associations gestionnaires de personnels, et sur les associations locales représentatives. Les procédures participatives assurant la dynamique de l’action constituent la dernière composante, mais non la moindre. Il importe de mettre en œuvre des procédures de mise en situation et de formation conditionnant l’implication la plus large possible des habitants et l’engagement de certains d’entre eux : enquête-participation, forum et assemblées plénières, ateliers d’habitants, formation d’habitants relais de santé, appel aux instances associatives représentatives. 10 Le rôle de coordonnateur du CLS est essentiel pour l'animation de ce système d’acteurs. Occupant une position centrale et participant aux diverses instances, ce professionnel, est le moteur de la concertation des acteurs et le facilitateur de leur mobilisation. Ses liaisons régulières avec un élu référent du contrat peuvent faciliter l’animation du projet. 9 Les axes stratégiques de la Charte d’Ottawa (voir annexe 2) pourraient structurer un projet local de santé intégrant des options de politique publique générale et d’aménagement de l’environnement favorables à la santé, des programmes de prévention et d’éducation pour la santé, l’implication des professionnels locaux de santé dans les objectifs de santé publique, la participation des habitants. 10 Sur les degrés d’implication des habitants et le développement de leurs possibilités de participation, voir l’annexe 3 sur « l’empowerment ». 46
3. L’articulation des processus de connaissances et des modalités d’action. La contractualisation sur un projet local de santé et la mise en œuvre de ce projet implique la mobilisation conjointe de ressources de connaissance et de ressources d’action. Les priorités et les objectifs structurant le projet doivent nécessairement s’appuyer sur une connaissance fine des situations locales de santé et de ce qui y pose problème pour la santé publique. Ce qui importe dans cette connaissance est qu’elle permette d’orienter et de piloter l’action ; laquelle, produisant du changement, modifie la situation et appelle une réactualisation de la connaissance. Il est particulièrement important que s’articulent étroitement les procédures de connaissance des réalités locales et les modalités d’action, et ceci du diagnostic partagé initial jusqu'au suivi de la mise en œuvre du projet, puis son évaluation. Le diagnostic partagé, associant une pluralité de partenaires reflétant les diverses composantes sectorielles de la situation locale, est une procédure incontournable dont la bonne réalisation est indispensable à la fois pour la fiabilité de la connaissance et pour la dynamisation des acteurs. Non content de fournir des données fiables, le diagnostic partagé doit jouer un rôle d’inducteur et de mobilisateur des partenaires. Il est, d’une certaine manière, le premier temps de l’action, celui dans lequel le projet se construit et met en route les acteurs. Se pose alors la question de la place chronologique du diagnostic dans la procédure de CLS et de la distinction entre deux dotations financières. L’engagement d’un projet local de santé suppose au moins une connaissance minimale du terrain. Les données produites par l’exercice des acteurs locaux fournissent-elles des informations permettant d’engager le processus d’élaboration du CLS ? Cela est parfois le cas mais le plus souvent la question reste délicate et confuse, et appelle une démarche d’investigation préalable. Comment mettre en oeuvre ce pré-diagnostic dont les résultats vont conditionner la suite de la démarche et avec quels moyens ? La méthodologie de ce diagnostic relève du registre de la recherche-action et ne peut être confiée à un bureau d’étude qui développerait une approche essentiellement unilatérale et s’en irait après avoir remis son rapport. Elle suppose un rapport dialectique entre des données quantitatives, sociodémographiques et épidémiologiques, que peut recueillir un organisme expert, et des données qualitatives obtenues par des approches de proximité s’inspirant du modèle anthropologique de l’enquête-participation et du modèle sociologique de l’action-recherche. S’appuyant sur la distinction anthropologique entre trois modes différents de construction de la santé et de la maladie : maladie diagnostiquée par les experts (disease), maladie perçue par la personne (illness), maladie définie par le groupe social (sickness). Trois types de données sont à retenir : • données épidémiologiques et médicales produites par les professionnels du diagnostic et du soin, • données psychosociales sur la santé et la maladie vécues dont les experts sont les habitants du territoire, • données socio-anthropologiques approchée par la compréhension des usages préventifs et curatifs traditionnels sur les lieux ou/et propres aux communautés qui s’y sont installées. Le diagnostic fournit une première évaluation de la situation et dégage les objectifs à partir desquels construire le référentiel d’évaluation. Les éléments de ce référentiel doivent être établis de manière concertée par les différents acteurs de sorte que l’évaluation aide les divers opérateurs à progresser et stimule leur implication. Il en va du caractère transversal et partenarial de la démarche de projet territorial comme de sa dimension évolutive. Enfermer les processus d’évaluation dans un protocole rigide serait contreproductif et démobilisateur pour les opérateurs car son développement ne peut être strictement programmé dans ce type d’action. La démarche évaluative doit rester souple et révisable L’activation périodique des procédures de recueil des données évaluatives doit ainsi accompagner l’action, renseignant régulièrement les acteurs sur le développement du projet, ses effets et l’évolution de la situation. 47
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