Rapport final - Comité régional d'éducation pour la santé en Aquitaine

Introduction
Origine de cette démarche et problème posé par la loi dite "HPST"
La loi "HPST" 1, dans la section 3 du Chapitre IV, à l’article L. 1434-16, donne mission à l’Agence Régionale de Santé
(ARS) de définir « les territoires de santé pertinents pour les activités de santé publique, de soins et d’équipement des
établissements de santé, de prise en charge et d’accompagnement médico-social ainsi que pour l’accès aux soins de premiers
recours. Les territoires de santé peuvent être infrarégionaux, régionaux ou interrégionaux. »
L’article L.1434-17 appelle le directeur de l’ARS à constituer dans chacun des territoires « une conférence de territoire,
composée de représentants des différentes catégories d’acteurs du système de santé du territoire concerné, dont les usagers
du système de santé. » Il indique également que « la mise en œuvre du projet régional de santé peut faire l’objet de contrats
locaux de santé2 conclus par l’agence, notamment avec les collectivités territoriales et leurs groupements, portant sur la
promotion de la santé, la prévention, les politiques de soins et l’accompagnement médico-social. »
Ces dispositions de la loi constituent l’occasion de consolider et d’harmoniser les démarches territoriales de
promotion de la santé qui relèvent actuellement d’expérimentations ponctuelles et pilotes, de partenariats privilégiés
ou de dispositifs ad hoc, à l’image de l’Atelier Santé-Ville (ASV). Cette consolidation passe par l’émergence d’un
nouveau cadre de droit commun auquel il faut désormais donner un contenu : le Contrat Local de Santé (CLS).
Dès le 20 janvier 2009, une circulaire conjointe de la ministre de la santé et des sports et de la secrétaire d’État
chargée de la politique de la ville invitait les préfets de région et de département à se saisir de l’opportunité, offerte
par la Loi en préparation, des Contrats locaux de santé pour consolider les dynamiques territoriales de santé au sein
des contrats urbains de cohésion sociale et préparer la mise en place des Contrats locaux de santé. La circulaire
situait l’enjeu de cette nouvelle procédure : « organiser la convergence de l’action sanitaire et sociale en direction des
personnes les plus vulnérables et agir sur les contextes qui déterminent l’état de santé des populations locales. » Elle situait le
projet régional de santé et les contrats locaux de santé comme des « nouveaux outils de développement local
(permettant) de coordonner l’action publique de l’Agence régionale de santé et des collectivités territoriales, au service de
l’amélioration de l’état de santé des populations concernées. » La suite de la circulaire incitait à une appropriation des
projets de santé menés dans le cadre des Contrats Urbains de Cohésion Sociale (CUCS) par les instances régionales
de santé publique et de cohésion sociale. Elle invitait les préfets à se rapprocher des communes impliquées dans les
ateliers santé-ville, « afin d’examiner avec elles le contenu d’un contrat local de santé à signer dès la promulgation de la loi
précitée. »
Le problème posé par la création des Contrats locaux de santé (CLS) est triple :
• Problème d’efficience : celui d’une mise en œuvre opérationnelle des politiques régionales de santé, définies par
l’État et adaptées à chaque région avec l’avis des Conférences Régionales de la Santé et de l’Autonomie (CRSA),
à l’échelon de territoires infrarégionaux pertinents
• Problème de légitimité démocratique : les populations prioritairement visées étant les plus vulnérables, l'enjeu
sous-jacent touche au caractère inacceptable de l'ampleur des inégalités sociales et territoriales de santé à
l'œuvre dans une société démocratique
• Problème de stratégie politique : comment articuler les priorités de l’État que la Loi actuelle pose comme
l’autorité première en matière de santé publique avec celles des collectivités territoriales qui incarnent des
territoires vécus.
Face à ce triple problème, la démarche réalisée ici prend appui sur la capitalisation des expériences régionales en la
matière et la mobilisation d’un réseau de partenaires constitué dans la coordination des ASV de l’agglomération
bordelaise et de la région Aquitaine. Cette démarche de recherche, nourrie des expériences locales, s’est
développée à partir d’un séminaire de travail, qui a réuni les principaux acteurs potentiellement concernés par la
signature des Contrats locaux de santé en Aquitaine. Le but de l’étude est de mutualiser les expériences, susciter
des échanges, relever les attentes et questionnements concernant les futurs Contrats locaux de santé, de manière à
dégager dans un second temps un ensemble de propositions à soumettre aux divers acteurs et en priorité aux
décideurs.
1
LOI n° 2009-879 du 21 juillet 2009 portant réforme de l’hôpital et relative aux patients, à la santé et aux territoires.
2
C’est nous qui mettons en gras.
5