Rapport final - Comité régional d'éducation pour la santé en Aquitaine

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36 3. Diagnostic partagé et planification 3.1. Enjeu : quelles doivent-être les motivations et attentes des signataires d’un CLS quant au diagnostic partagé ? Propositions et questionnements issus de l'analyse des écrits des groupes de réflexion (fiches réponses) Une constante traverse les quatre ateliers : le diagnostic partagé doit dynamiser le territoire et ses acteurs. Le groupe E met ainsi l’accent sur l’attente d’une approche territoriale de la santé, au plus prés des acteurs, permettant de mieux coordonner l’action entre les partenaires. Le groupe F parle de plaidoyer territorial et de mobilisation de fonds. L’ensemble des groupes attend du diagnostic partagé qu’il favorise une dynamique d’action impulsée par une connaissance collective des situations et des lieux qui fasse émerger des priorités et reste vivante, continue, évolutive. Il s’agit d’un diagnostic continu, susceptible de faire émerger des priorités à chaque fois qu’il est interrogé, toujours au fait de l’évolution des besoins et ouvrant des remises en question éventuelles. L’activité des partenaires, leur mobilisation constante, leurs efforts pour mieux se concerter et mettre à jour en permanence leurs données sont aussi soulignés. Un seul groupe (H) indique que l’État doit y trouver aussi son compte. Le groupe E détaille méthodiquement les choses en précisant ce qui conduit les signataires à demander un diagnostic partagé : • État des lieux évaluant le rapport à la santé et à la protection sociale des plus fragiles • État des rapports précarité – santé • Inventaire des personnes et des dispositifs • Impulsions et actions allant au-delà des ASV, par exemple. Puis ils précisent ce qu’ils en attendent : • Accompagnement financier des collectivités locales par les pouvoirs publics • Fiches projets découlant du diagnostic • Coordination de l’action entre les différents partenaires du territoire. Propositions et questions issues du débat entre les membres des 4 groupes (Atelier 2) Certains partenaires ont du mal à divulguer leurs données ou rechignent à s'engager dans la participation. Exemple est donné de certains partenaires qui peuvent s'engager en relation duale mais pas dans un dispositif de concertation large. Si cela dépend pour beaucoup de la qualité relationnelle et reste spécifique à chaque territoire et acteurs, les réticences à s'engager relèvent également pour certaines institutions d'enjeux de pouvoir internes entre des échelons locaux, centraux et des positions nationales. Ces institutions n’ont souvent pas les marges de manœuvre en interne pour s'abandonner pleinement à la concertation. La disponibilité des acteurs est interrogée et notamment des institutions qui sont sollicitées à plusieurs niveaux en tant que membre du Copil, opérateur du réseau, fournisseur de données, financeur, etc. Pourtant certaines institutions ont historiquement une structuration qui s'y prête (la Caf, la Crama par ex.) mais pas en Santé publique (Ddass, Cpam, ARH, etc). Cela soulève la question de la culture institutionnelle et de la posture de la future ARS à l'égard des collectivités et des territoires en général. Y aura-t-il au sein des ARS un ou des interlocuteurs dédiés officiellement aux territoires ? Pourront-ils être présents au sein de chacune des démarches? La question de la posture des médecins libéraux qui, malgré les invitations de tous ordres, ne répondent pas, est posée. Confusion entre Promotion de la santé et Soins. Si les ARS développent des ASV/CLS, les constats sur les pratiques/investissements des médecins devraient être mis sur la place publique, selon un élu en colère. Les élus ont du mal à être en lien avec les instances santé/soins et pourtant il y a des choses à dire et à négocier et les élus peuvent mettre sur la place publique ces enjeux là. Points forts Le diagnostic partagé est l’objet d’attentes et d'enjeux forts : il doit dynamiser le territoire et fournir son moteur à l’action en lui donnant un état des lieux mobilisateur, en dégageant des priorités pour orienter l’action, et en
fournissant des moyens financiers et techniques. Il doit être évolutif. Les partenaires de terrain, professionnels du social et du médicosocial et associations notamment, attendent que les institutions de l’État et de la sécurité sociale divulguent leurs données et que les médecins libéraux s’impliquent. 3.2. Matériau : quels doivent être les différents éléments constitutifs d’un diagnostic partagé ? Propositions et questionnements issus de l'analyse des écrits des groupes de réflexion (fiches réponses) La constante qui traverse les propositions des différents groupes est le souci de proximité des habitants et de compréhension de la singularité du territoire. Ce souci entraine des exigences méthodologiques. Le groupe H demande ainsi, à l’Insee, un "portrait du territoire" faisant ressortir son identité historique, sa cohésion culturelle, sa dynamique sociale, ses particularités géographiques et humaines. Le groupe F veut, à coté des données quantitatives, une approche qualitative à l’écoute de la subjectivité des habitants et des professionnels ; le groupe G veut des "enquêtes réalisées en direct sur le quartier". La mobilisation des acteurs de proximité – parents d’élèves (groupe E), acteurs sociaux, population, commerçants (groupe G), professionnels de santé (groupes G et E) – est demandée pour réaliser ce diagnostic partagé. Les objets de connaissance et la nature des données à fournir sont précisés plus ou moins dans chaque groupe : • Données "biomédicales" (groupes F, G, E) • Données "socio démographiques", migratoire (migrations, communications, schémas de déplacement), sociopolitique (ghettos, populations invisibles, sans papiers), réclamées par le groupe H • Données "logistiques et institutionnelles" : état des structures et services (groupe H), données fournies par la Cpam sur les bénéficiaires de la CMU, les aides mutualisées, la santé bucco dentaire (groupe F) • Données "environnementales et comportementales" : identification des déterminants de santé et de l’état du système de santé (groupes F et E). Points forts Le diagnostic partagé doit coller aux situations singulières du territoire et impliquer les acteurs de proximité pour être le déclencheur d’une dynamique locale de santé. Selon leurs compétences et leurs approches spécifiques de la santé les membres des groupes donnent la priorité soit à des données biomédicales et institutionnelles, soit à des données socio démographiques. 3.3. Moyens : Quelles ressources internes et externes au CLS doit-on dégager pour mener le diagnostic partagé ? Propositions et questionnements issus de l'analyse des écrits des groupes de réflexion (fiches réponses) Trois logiques différentes président aux réponses des groupes. La première approche décline les ressources à partir des acteurs (extérieurs et intérieurs) dégageant chacun des ressources spécifiques : • Ressources de portage du projet et de légitimité d’accès et de communication de données, venant des partenaires externes, soit, Caf, Cram, Cpam, MSA, RSI, mutuelles, établissements de santé et médico-sociaux, secteur associatif et caritatif, professionnels de santé, réseaux de proximité, associations, Insee, Orsa, BDD, également les élus et le CCAS pour le groupe E, ainsi que données quantitatives détenues par les institutionnels à mobiliser à l’occasion d’un Comité de pilotage pour le groupe F • Ressources externes d’expertise technique et de méthodologie : bureau d’étude sous forme de cabinet d’audit (groupes E et F) • Ressources internes, du milieu, apportant de la connaissance vécue : population concernée et silencieuse ou oubliée (transparente), associations d’usagers, secteur associatif et caritatif bénévole (groupe H), opérateurs de terrain y compris habitants (groupe F). La deuxième approche des ressources se questionne sur la pertinence du choix à opérer entre : • La sollicitation d’un bureau d’étude externe au risque de rupture entre diagnostics et actions et perte de mobilisation 37
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