La dystocie cervicale et la stagnation de la dilatation
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ANNEXE 5<br />
FICHE DE RECUEIL POUR MON MEMOIRE DE FIN<br />
D’ETUDE : LA DYSTOCIE CERVICALE<br />
Antécé<strong>de</strong>nts médicaux :<br />
Bassin cliniquement favorable : OUI<br />
NON<br />
NON RENSEIGNE<br />
Antécé<strong>de</strong>nts obstétricaux <strong>et</strong> gynécologiques :<br />
Gestité : ……..g. (inclure <strong>la</strong> grossesse actuelle).<br />
Parité : ……. p. (inclure l’enfant à naître).<br />
Dystocie <strong>cervicale</strong> lors d’un AVB précé<strong>de</strong>nt : OUI<br />
NON<br />
NON RENSEIGNE<br />
Césarienne(s) : OUI<br />
NON<br />
Si oui, indication <strong>de</strong> <strong>la</strong> 1 ère césarienne :…...………………………………<br />
2 ème césarienne : .........................……..…………..<br />
IVG chirurgicale ou cur<strong>et</strong>age : OUI<br />
NON<br />
NON RENSEIGNE<br />
Conisation : OUI<br />
NON<br />
NON RENSEIGNE<br />
Autres cicatrices <strong>cervicale</strong>s : ……………………………………………………<br />
Malformations utérines : OUI<br />
NON<br />
NON RENSEIGNE<br />
<strong>La</strong> grossesse actuelle :<br />
Préparation à l’accouchement par homéopathie: OUI<br />
NON<br />
NON RENSEIGNE<br />
Traitement : ...……………………………………………………………<br />
Posologie : …...……………………………………………………………<br />
Durée du traitement : …...…………………………………………………<br />
Préparation à l’accouchement par acupuncture: OUI<br />
NON<br />
NON RENSEIGNE<br />
Autres préparations : …………………………………………………………<br />
Grossesse : SIMPLE MULTIPLE<br />
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