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Plus récemment, Mariko (2002), suite à une enquête réalisée sur un échantillon représentatif
de la ville de Bamako, a utilisé un modèle Logit multinomial emboîté pour étudier le choix
entre six alternatives de soins. L’auteur observe d’abord qu’une augmentation du prix des
traitements, la qualité restant inchangée, contribuerait à diminuer l’utilisation des formations
sanitaires. Ces résultats indiquent aussi que l’omission de variables de qualité produit un biais
dans l’effet de la variable « prix », et que toute décision mettant l’accent sur l’amélioration de
la qualité (approvisionnement régulier en médicaments essentiels génériques, formation et
sensibilisation du personnel médical) augmenterait considérablement la demande même en
cas d’ accroissement sensible des tarifs des prestations. Par exemple, il trouve qu’un
doublement du nombre de médicaments dans les dispensaires conduit à accroître la demande
de 35%. Quant à la variable « revenu », elle a un coefficient significativement positif pour les
formations sanitaires privées lucratives, et négatives pour celles à but non lucratives ; par
contre, le revenu n’a pas d’effet significatif sur la probabilité de recourir aux soins des
hôpitaux et dispensaires publics. Dans son étude, l’auteur a utilisé des indicateurs indirects de
revenu obtenus à partir de scores attribués aux caractéristiques du patrimoine du ménage ainsi
que celles liées à ses conditions de vie. Le travail de Mariko (2002) présente néanmoins le
défaut de ne pas avoir examiné le rôle de la qualité dans la demande ou l’utilisation des
services de santé par certaines couches sensibles de la population, en particulier les couches
les plus défavorisées financièrement.
Il existe d’autres preuves empiriques que la qualité est importante pour stimuler la demande
des services de soins de santé, et que des améliorations en qualité peuvent réduire ou
compenser l’effet négatif de l’introduction ou de l’augmentation des tarifs. Nous citerons pour
exemples les travaux de Wouters (1993, 1995) au Niger, ainsi que de Leighton et Diop (1995)
au Sénégal, de Akin et Hutchinson (1999) au Sri Lanka et de Sahn (2000) en Tanzanie. La
Banque Mondiale (1993, 1994) cite volontiers la longue expérience des services de santé
offerts par les missions religieuses qui fournissent des preuves quant à la disposition des
populations à payer pour des soins de bonne qualité.
Pourtant, d’autres travaux soulignent que ce rôle compensateur que l’on attribue à la qualité,
par rapport à l’effet négatif de l’augmentation des tarifs sur le recours aux soins ne serait pas
systématique, mais dépendrait de différents paramètres tels que l’ampleur des hausses de
coûts et les composantes de la qualité concernés par ces hausses, comme cela a été observé au
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