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Faculté de Médecine de Marseille Les carcinomes in situ sont cependant identifiés après frottis de dépistage mettant en évidence des cellules épithéliales malignes (classification de Bethesda : lésion intra-épithéliale de haut grade). 1.2.2.1.4. Diagnostic différentiel : • Sur frottis de dépistage (cytologie) : Lésion intra-épithéliale de bas grade selon la classification Bethesda, « squamous intraepithelial lesion = SIL de bas grade » • Sur biopsie ou conisation : Dysplasie légère, moyenne ou sévère ou néoplasie intraépithéliale cervicale de grade 1, 2 ou (= CIN 1, 2 ; CIN = « Cervical Intraepithelial Neoplasia ») • Les néoplasies intra-épithéliales correspondent à des lésions précancéreuses identifiables des carcinomes sur des critères cytologiques (frottis) et histologiques (biopsie). 1.2.2.2. Cancers invasifs 1.2.2.2.1. Définition : Prolifération néoplasique maligne constituée de cellules de type épidermoïde, avec rupture de la membrane basale et pénétration par les cellules néoplasiques de la sous-muqueuse (contact possible avec les structures vasculaires donc métastase possible). 1.2.2.2.2. Macroscopie : A un stade précoce, ces lésions ne donnent pas d’altération macroscopique du col mais des lésions identifiables à l’examen colposcopique. A un stade avancé, on peut observer des ulcérations, des lésions végétantes, une augmentation globale du volume du col 1.2.2.2.3. Microscopie : Prolifération anarchique des cellules de type épidermoïde très atypiques et peu différenciées. En fonction du degré de dédifférenciation des cellules néoplasiques, on distingue : les carcinomes indifférenciés, les carcinomes de différenciation intermédiaire et les carcinomes bien différenciés kératinisants. 1.2.2.2.4. Critères de gravité : La gravité du carcinome épidermoïde dépend d’une part de l’étendue de la lésion qui ne peut être évaluée que sur conisation, et d’autre part du degré d’infiltration après rupture de la membrane basale : • Infiltration de 1 à 3 mm : Carcinome épidermoïde micro-invasif • Carcinome de 3 à 5 mm et supérieur à 5 mm : Carcinome épidermoïde invasif. La distinction entre les carcinomes micro-invasif et invasif est basée sur la mesure (en mm) au micromètre de la profondeur d’infiltration par les cellules tumorales à partir de la membrane basale rompue. La classification TNM intègre des données micrométriques et l’étendue du carcinome dans la conisation (évaluation circonférentielle sur prélèvement horaire). 1.2.3. Adénocarcinomes Le diagnostic histologique d’un adénocarcinome est beaucoup plus difficile que celui du carcinome épidermoïde. Du fait de la prolifération épithéliale en profondeur, l’adénocarcinome échappe souvent au dépistage, de ce fait, fait l’objet d’un diagnostic plus tardif. DCEM 3 – Module optionnel n° 15 Santé de la mère et de l’enfant. 2
Faculté de Médecine de Marseille Le diagnostic sur biopsie est difficile en l’absence de signe d’invasion franc dans les lésions débutantes. 1.2.3.1. Adénocarcinome « in situ » Diagnostic très difficile basé essentiellement sur les anomalies cytonucléaires, correspondant à une prolifération épithéliale dans l’épaisseur de la muqueuse endocervicale et sans infiltration dans les couches plus profondes musculaires lisses. L’absence de membrane basale interposée entre l’endocol et la couche musculaire superficielle rend très difficile le diagnostic d’invasion. 1.2.3.2. Adénocarcinome invasif 1.2.3.2.1. Définition : Carcinome développé à partir des glandes endocervicales, pénétrant le tissu de soutien de la muqueuse endocervicale après rupture de la membrane basale des glandes et les plans musculaires sous-muqueux. 1.2.3.2.2. Macroscopie : • Soit lésion végétante en surface (polypoïde) • Soit pas de lésion visible en surface mais augmentation de volume du col 1.2.3.2.3. Microscopie : Il existe plusieurs sous-types histologiques dont la connaissance a une incidence pratique : • Adénocarcinome hyperdifférencié : Lésion souvent non diagnostiquée au début du fait de la faible différence entre les glandes néoplasiques et les glandes normales, d’où le mauvais pronostic (paradoxal puisque cancer très différencié) • Adénocarcinome de l’endocol de différenciation intermédiaire : Forme habituelle. • Adénocarcinome endométrioïde : Diagnostic différentiel très difficile avec l’extension cervicale d’adénocarcinome endométrial. • Autres : Carcinome muco-épidermoïde par exemple, carcinome à petites cellules, etc… 1.3. Epidémiologie 1.3.1. Le rôle des papillomavirus Caractères généraux des Papillomavirus Leur capside a un diamètre d’environ 55 nm et leur génome, une molécule d’ADN double brin, circulaire, superenroulée, est formée d’environ 8000 paires de bases. Ces virus infectent les revêtements malpighiens et induisent des tumeurs épithéliales 1.3.2. Les virus impliqués dans les dysplasies et cancers du col • 16,18,31,33,34,35,39 • 40,45,51,52,53,56 • 57,58,59,61,63,66. 1.3.3. Les Facteurs prédisposants de l’infection HPV • Nouveau partenaire de la femme dans l’année précédente • Nombre total de partenaires sexuels • Profession du partenaire habituel • Immuno-dépression DCEM 3 – Module optionnel n° 15 Santé de la mère et de l’enfant. 3
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