CAS CLINIQUE 1délivrer <strong>le</strong>s gains cib<strong>le</strong>s théoriques(qui de toute façon, ne tiennentpas compte du MCL) ce qui n’estpas très grave, l’obtention du cecompromis entre confort et efficacitéétant primordial.ConclusionIl m’est apparu intéressant derapporter ce cas pour <strong>le</strong>s raisonssuivantes :- De tel<strong>le</strong>s courbes MCL / UCL sontpeu fréquentes.- Ne pas oublier <strong>le</strong>s fondamentaux.- Une (ou plusieurs) erreur(s) sur<strong>le</strong> plan dynamique de l’appareillageest (sont) beaucoup pluspréjudiciab<strong>le</strong>(s) que des erreurssur <strong>le</strong> plan tonal.Ce cas est un demi échec, car <strong>le</strong>srésultats dans <strong>le</strong> bruit, qui n’ontpas été portés ici, sont presqueinsignifiants dans <strong>le</strong>s tests et tota<strong>le</strong>mentinexistants dans la réalitéde Madame L. Les résultats dans<strong>le</strong> calme ne sont éga<strong>le</strong>ment quemoyennement satisfaisants.Au fur et à mesure, l’efficacité del’appareillage progressera.La décision d’appareillage a étéprise par Madame L sur la base desrésultats actuels, et non pas sur unehypothèse incertaine.52 Les Cahiers de l’Audition - N°4/<strong>2012</strong>
Cas clinique 2Une consultation d'acouphène :l'art de savoir rassurer... mais pas trop !Monsieur P. Marc, 44 ans,fonctionnaire territorial, enp<strong>le</strong>ine forme, se présente à laconsultation d'acouphènes.Deux mois auparavant, pendant sesvacances d'été à la mer, il a effectuéun plongeon qui s'est mal passé :dou<strong>le</strong>ur, sensation d'oreil<strong>le</strong> bouchéeà droite, sans vertiges. Depuis cetteépoque, si <strong>le</strong>s dou<strong>le</strong>urs ont disparu,il se plaint encore d'un acouphènede timbre aigu et permanent (légèresensation de résonnance et quelquesdifficultés au téléphone).Il présente quelques antécédentsORL : otites très fréquentes dansl'enfance, avec paracentèses àplusieurs reprises. Il n'a cependantpas été opéré des végétations, ni demise en place d'aérateurs. Il signa<strong>le</strong>des vertiges positionnels 4 ansauparavant, étiquettés Ménière ouvertiges otolithiques par son médecintraitant, sans bilan ORL demandé. Iln'a jamais été exposé à des bruitsvio<strong>le</strong>nts. Il signa<strong>le</strong> une presbyacousiechez sa mère.La gène concernant l'acouphène estminime, il ne l'entend pas dans lajournée dès qu'il y a un fond sonore.Il n'est perçu que dans <strong>le</strong> si<strong>le</strong>nce,mais n'engendre pas d'insomnie.L'acouphène n'est pas pulsati<strong>le</strong>.Monsieur M ne se plaint pas d'hyperacousie.Il ne présente ni vertiges,ni troub<strong>le</strong>s de l'équilibre.Il ne se plaint pas de céphalées, nide cervicalgies, ni de dou<strong>le</strong>urs enregard des articulations temporomandibulaires.Son sommeil est de bonne qualité,bien réparateur. L'acouphène n'apas de retentissement sur ses activitéshabituel<strong>le</strong>s. L'examen cliniquerévè<strong>le</strong> des tympans normaux.L'audiométrie tona<strong>le</strong> met enévidence simp<strong>le</strong>ment un petitscotome sur la fréquence 6000 Hzà droite à -30 dB. Les tympanogrammessont centrés. Les réf<strong>le</strong>xesstapédiens n'ont pas été étudiés.L'audiométrie voca<strong>le</strong> est sensib<strong>le</strong>mentnorma<strong>le</strong> avec des seuil d'intelligibilitéaux environs de 15 dB pourchaque oreil<strong>le</strong> et 100 % d'intelligibilitéà 30 dB.L'acouphènométrie met en évidenceun acouphène centrée sur lafréquence 4000Hz, évalué 2dB décibelsau-dessus du seuil.Au total la présentation clinique estrassurante, l'hypothèse d'un petitbarotraumatisme de l'oreil<strong>le</strong> droiteest retenue.Vient <strong>le</strong> temps d'explications concernantla physiologie de l'audition,physiopathologie des acouphènes,des probab<strong>le</strong>s petits dégâts cellulairesliés au traumatisme et <strong>le</strong>sphénomènes d'habituation progressive.Le patient est rassuré. Onlui prescrit un traitement de typeGinkgo Biloba pendant 1 mois,quelques conseils de protection desoreil<strong>le</strong>s vis-à-vis des bruits vio<strong>le</strong>ntset d'éviter pendant cette période laplongée. Il est recommandé éga<strong>le</strong>mentun contrô<strong>le</strong> audiométrique etclinique dans une année.Deux années et demie plus tard <strong>le</strong>patient consulte à nouveau. « Vousrevenez pour vos acouphènes ? »« Non, non je n'entends plus mesacouphènes mais je n'entends plusnon plus de cette oreil<strong>le</strong> droite ».L'examen clinique confirme untympan toujours aussi normal maisune cophose droite confirmée parl'examen audiométrique tonal etvocal avec masking. Le patient n'apas présenté de vertiges.Des explorations complémentairesprescrites dans l'hypothèse soitd'une éventuel<strong>le</strong> fistu<strong>le</strong> périlymphatique(peu probab<strong>le</strong> compte tenude l'absence de vertige), soit cel<strong>le</strong>d'une pathologie rétrocochléaire.Le patient réalise une I.R.M. qui meten évidence un schwannome vestibulairede grade IV pour <strong>le</strong>quel ilsera opéré par la suite par voie translabyrinthique.Cette observation illustre <strong>le</strong> caractèresubtil de la consultation pour<strong>le</strong>s patients acouphéniques : d'unepart il y a nécessité de dédramatiserla situation afin de laisser<strong>le</strong>s phénomènes d'habituations'instal<strong>le</strong>r progressivement maiséga<strong>le</strong>ment la difficulté de maintenirune certaine vigilance surl'évolution et de reconsulter éventuel<strong>le</strong>menten cas de modificationde la symptomatologie : aggravationdes acouphènes, apparitiond'une surdité plus importante ou devertige. Ces simp<strong>le</strong>s recommandationspeuvent inquiéter <strong>le</strong> patient etal<strong>le</strong>r à l'encontre du but recherché.Ce cas clinique pose aussi la questiondes examens complémentairesdans <strong>le</strong>s acouphènes unilatérauxavec ou sans surdité. La craintetoujours présente à notre esprit estla possibilité d'un neurinome del'acoustique ; Il apparaît toujoursopportun de vérifier son absence.Les PEA sont moins utilisés comptetenu de la sensibilité auditive despatients et de <strong>le</strong>ur fiabilité moindre.L'IRM est l'examen de choix. El<strong>le</strong> ad'ail<strong>le</strong>urs souvent un effet bénéfiquepour <strong>le</strong>s patients : la vue d'une I.R.M.encéphalique norma<strong>le</strong> a éga<strong>le</strong>mentun caractère rassurant ( « il n'y a pasde tumeur, ni d'anevrisme ail<strong>le</strong>urs,<strong>le</strong> cerveau est normal... »). Bienévidemment on prendra <strong>le</strong> soin d'informer<strong>le</strong>s patients sur <strong>le</strong> dérou<strong>le</strong>mentde l'examen chez <strong>le</strong>s patientsparticulièrement claustrophobes oustressés qui présentent une sensibilitéauditive (<strong>le</strong> port de protectionsantibruit est recommandé).En conclusion, on insistera surla nécessité d'un examen ORLapprofondi avant d'envisager laprise en charge thérapeutique del'acouphène.Dr VincentLocheMédecin ORL7 rue Chanzy62000 ARRASLes Cahiers de l’Audition - N°4/<strong>2012</strong>53
Change language