Rapport FOURCADE - Sénat

• Surtout, le fonctionnement centralisé et très hiérarchisé est un obstacle à la collaborationdes caisses primaires d’assurance maladie avec l’ARS pour la définition et la mise en œuvredes programmes régionaux de gestion du risque. Rien n’est envisageable pour unresponsable de caisse primaire qui ne soit pas prévu dans une « lettre réseau » du directeurgénéral de la CNAM.Le fonctionnement centralisé de l’assurance maladie a clairement été mis en évidence dans lefinancement des URPS, retardé faute de la « lettre réseau » qui doit en fixer les modalités.Il est indispensable à un bon fonctionnement des ARS et à une participation positive del’assurance maladie à la régulation du système de santé que le mode de management du réseau descaisses locales évolue dans le sens d’une plus grande autonomie.3.3. Les directeurs généraux des ARS sont confrontés à un importantenjeu managérialLes agences régionales de l’hospitalisation créées en 1995 avaient été conçues comme desstructures légères. Il s’agissait de groupements d’intérêt public constitués entre l’Etat etl’Assurance-maladie qui, selon la taille de la région, employaient 10 à 20 personnes. Dans ledomaine du management public, les ARH ont été très innovantes : une petite équipe, dédiée à undomaine circonscrit, l’hospitalisation, faisait travailler pour son compte les personnels de diversservices de l’administration de l’Etat et de l’Assurance-maladie. Sur de nombreux sujets, l’ARHétait amenée à coopérer, à négocier et à convaincre. La pertinence de leur action et la qualité desrelations qu’elles avaient développées avec le milieu hospitalier public et privé étaient reconnues.L’ARS est un retour au modèle traditionnel : elle est constituée en établissement public del’Etat, qui a en propre la plénitude de ses moyens. Elle rassemble des personnels nombreux –plusieurs centaines de personnes dans les plus petites régions, plus d’un millier en Ile-de-France –d’origine et de statuts divers. Ces personnels, à la différence des membres des équipes rapprochéesdes ARH, n’ont pas tous choisi d’intégrer l’ARS.Le regroupement au sein d’une même structure de personnels de cultures professionnellesdiverses peut être une richesse et peut permettre aux ARS de renouveler les approches dans laconduite des politiques de santé. L’attention que les directeurs généraux d’ARS porteront à labonne intégration de tous ces personnels sera déterminante pour le bon fonctionnement desagences. Une harmonisation des statuts des personnels des ARS est nécessaire, faute de quoi, destensions risquent de se développer. On les a déjà vu apparaître au sujet de la rémunération desastreintes, différentes selon qu’il s’agit de personnels de l’Etat ou de personnels de l’Assurancemaladie.La constitution de structures de grande taille fait courir un risque de dérive bureaucratique.Le rôle des ARS est principalement d’animer des politiques. Il ne faudrait pas que la gestion deprocédures administratives et financières, au demeurant nécessaires, soit utilisée pour créer unedistance entre l’ARS et les acteurs du système de santé. Ce risque a été souligné par lesresponsables hospitaliers interrogés, notamment sur le terrain. Ils constatent, en particulier, desdifficultés d’accès aux vrais responsables et un allongement des délais de réponse à leursdemandes.3.4. Les ARS disposent de leviers financiers limitésUne tentation constante de l’administration centrale du ministère de la santé consiste àorienter strictement les moyens mis à la disposition des régions. La vie des ARH a été ponctuée parle ciblage de marges régionales pour l’exécution des plans de santé publique définis au niveaunational.Un facteur majeur du succès de l’action des ARS sera les marges financières dont ellesdisposeront pour orienter le fonctionnement du système de santé dans leur région.page 28