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GESTIONE DEGLI EFFETTI AVVERSI DEGLI OPPIOIDI
La gestione degli effetti collaterali da oppioidi rappresenta, insieme ad un’adeguata analgesia, il
presupposto primario per l’efficacia del trattamento del dolore. Nella valutazione complessiva
dell’esito degli studi sulla gestione degli effetti collaterali da oppioidi, abbiamo incontrato problemi
di carattere metodologico legati alla qualità del disegno degli studi, alla eterogeneità della
popolazione oggetto degli studi (pazienti con dolore da cancro, pazienti con dolore cronico non
cancro correlato, pazienti nel post-operatorio) e ai molteplici approcci terapeutici testati. In Tabella
9 sono descritti gli effetti collaterali più frequentemente osservati nei pazienti sottoposti a terapia
con farmaci oppioidi; sono stati selezionati alcuni specifici effetti collaterali al fine di analizzare
qualitativamente i dati presenti in letteratura a supporto dell’utilizzo di presidi farmacologici o non
farmacologici nella gestione degli effetti avversi da oppioidi. Per i sintomi sedazione, stipsi,
nausea/vomito, prurito abbiamo inoltre eseguito un’analisi qualitativa delle evidenze di letteratura
per sottogruppi, allo scopo di fornire una valutazione di esito su interventi specifici. Per quanto
concerne le evidenze a supporto dell’utilizzo della rotazione degli oppioidi, al fine di ridurre gli
effetti collaterali, si rimanda al capitolo dedicato. Per quanto concerne un supporto reidratante,
esistono dati preliminari e revisioni qualitative di letteratura, oltre che l’utilizzo nella pratica clinica,
a verosimile sostegno dell’impatto positivo dell’idratazione sulla tossicità (specie centrale) da
oppioidi.
Mioclono
Il mioclono è un effetto collaterale dose correlato, relativamente poco frequente, caratterizzato da
spasmi involontari della muscolatura. Uno studio (1) ha messo in evidenza come il mioclono sia tre
volte più frequente nei pazienti che assumono morfina per os rispetto a quelli che assumono
morfina parenterale ipotizzando un possibile ruolo dei metaboliti epatici nella patogenesi del
sintomo. Ad un’analisi di letteratura non sono stati identificati studi di tipo prospettico sul
trattamento del mioclono indotto da farmaci oppioidi. Alcuni case-reports hanno descritto l’impatto
di differenti molecole (clonidina, baclofen, midazolam, diazepam, dantrolene, bubivicaina,
clonazepam, donezepil) sul controllo del sintomo (2,3). Le caratteristiche del sintomo, la difficoltà
nel misurare gli esiti di un intervento sul mioclono oltre alla bassa incidenza nei pazienti in
trattamento cronico con oppioidi, rendono di difficile realizzazione trial disegnati ad hoc su tale
endpoint. Non essendo possibile fare affidamento sulle stime di effetto disponibili, l’utilizzo di
farmaci per il controllo del mioclono dovrebbe essere esclusivamente considerato nell’ambito di
protocolli di ricerca, finalizzati ad una chiara definizione del ruolo che potrebbero rivestire nella
pratica clinica.
Per controllare il mioclono indotto da oppioidi è raccomandato un approccio farmacologico?
R13. L’utilizzo di farmaci per il controllo del mioclono indotto da oppioidi non dovrebbe
essere preso in considerazione.
Raccomandazione Negativa Debole
Sedazione
La sedazione è un effetto collaterale frequentemente descritto all’inizio della terapia con oppioidi e
correlata agli aumenti di dose; l’incidenza varia dal 20 al 60% dei pazienti sottoposti a terapia con
oppioidi. Ad un’analisi di letteratura alcuni studi prospettici hanno valutato l’impatto dell’utilizzo di
psicostimolanti (metilfenidato o destroamfetamine) e altri approci farmacologici (donepezil,
nalmefene, naloxone, desametazone, droperidolo, e ketamina) nel controllo della sedazione indotta
da oppioidi (2,3,4-8). Quattro studi randomizzati verso placebo hanno valutato l’impatto del
Metilfenidato e delle destroamfetamine sul controllo della sedazione. La scarsa numerosità
campionaria e l’eterogeneità dei risultati degli studi sul metilfenidato hanno di fatto diminuito la
qualità globale desumibile dal disegno degli studi. Inoltre i benefici descritti, vengono in parte
ridimensionati alla luce degli effetti collaterali quali confusione, ansia, sindrome paranoide,
sonnolenza e anoressia. La scarsa numerosità campionaria, i limiti gravi nella qualità di conduzione
degli studi e l’incertezza circa la diretta trasferibilità dei risultati suggeriscono come il donepezil, il
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