linea guida aiom - terapia del dolore in oncologia - Azienda USL di ...

Glicocorticoidi
La valutazione della somministrazione di steroidi nel trattamento del dolore ed altri sintomi tipici
del malato oncologico in fase avanzata è affrontata in numerosi lavori. Le affermazioni di efficacia
analgesica, peró, sono spesso sostenute da casistiche limitate e dati inadeguati ed aneddotici (1).
Nelle cure palliative, infatti, gli studi controllati e randomizzati sono rari e, quando presenti, di
difficile conduzione nel confronto con gruppi di controllo specie per periodi protratti; al tempo
stesso difficoltà emergono anche per la disomogeneità degli outcome e degli strumenti di
valutazione e misurazione. Uno studio prospettico di 818 pazienti e follow up a sei mesi (2) ha
analizzato l'efficacia del desametasone, da solo ed in associazione con amitriptilina e gabapentin,
riferendo la presenza di percentuali di efficacia analgesica del 53%. Non sono presenti in letteratura
sistematiche revisioni di studi comparativi tra diversi steroidi né sull'efficacia analgesica, né sulla
presenza di un rapporto diretto tra dose e risposta. Una revisione sistematica (3) che ha analizzato
studi controllati e randomizzati sulla efficacia analgesica dei trattamenti nel dolore da carcinoma, ha
evidenziato non essere emerso alcuno studio, né evidenza sull'effetto analgesico degli steroidi.
Uno studio (4) che confrontava steroide e placebo in 40 pazienti ed evidenziava una riduzione
statisticamente significativa dell'intensità del dolore a favore del farmaco, valutava quali outcome
primari la riduzione del dolore (statisticamente significativa vs placebo per p=.01) e l'assenza di
effetti collaterali maggiori. La qualità di vita, invece, era valutata attraverso parametri indiretti quali
la percentuale di pazienti con riduzione del grado di depressione (71%) e consumo di oppioidi
(57%), con incremento dell'appetito e dell'attività quotidiana.
Nonostante non abbia come outcome il dolore, alcuni dati interessanti provengono dallo studio
randomizzato in singolo cieco di Sorensen (5). Il rilievo di efficacia terapeutica statisticamente
significativa nel recupero del cammino dall’aggiunta di desametazone ad alte dosi alla radioterapia
nella piccola casistica si accompagnava ad un'alta percentuale di effetti collaterali (11%), in assenza
di valutazioni sulla qualità di vita del paziente. Rimane quindi ancora poco definito l'utilizzo degli
steroidi come coanalgesici/adiuvanti nel trattamento del dolore nel paziente oncologico in fase
avanzata di malattia. Non vi sono, infatti, al momento evidenze di indicazioni né sul tipo di dolore,
né sul tipo di steroide da prescrivere. Il livello di qualità degli studi è bassa, con dati limitati, che
richiedono ulteriori indagini per definire stime affidabili sugli effetti positivi e negativi della terapia
con steroidi.
Nel paziente oncologico in fase avanzata di malattia con dolore di diversa etiologia, é
raccomandabile la somministrazione di steroidi per ottenere un maggior controllo del dolore?
R23. Nel paziente oncologico in fase avanzata di malattia con dolore di diversa etiologia, la
somministrazione di steroidi non dovrebbe essere presa in considerazione, ad eccezione dei
casi in cui ci si attenda un effetto antalgico secondario all’azione antiflogistica ed
antiedemigena
Raccomandazione Negativa Debole
Bibliografia
1. Mercadante S, Portenoy RK Opioid poorly-responsive cancer pain. Part 3. Clinical
strategies to improve opioid responsiveness. J Pain Symptom Manage 2001; 21: 338-354
2. Mishra S, Bhatnagar S, Gupta D, et al. Management of neuropathic cancer pain following
WHO analgesic ladder: a prospective study. Am J Hosp Palliat Care 2008 Dec-2009 Jan; 25:
447-451
3. Carr DB, Goudas LC, Balk EM, et al. Evidence report on the treatment of pain in cancer
patients. J Natl Cancer Inst Monogr 2004; 32: 23-31
4. Bruera E, Roca E, Cedaro L, et al. Action of oral methylprednisolone in terminal cancer
patients: a prospective randomized double-blind study. Cancer Treat Rep 1985; 69: 751-754
5. Sørensen S, Helweg-Larsen S, Mouridsen H, et al. Effect of high-dose dexamethasone in
carcinomatous metastatic spinal cord compression treated with radiotherapy: a randomised
trial. Eur J Cancer 1994; 30A:22-27
59