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MODALITÀ ORGANIZZATIVE IN PRESENZA DI DOLORE DIFFICILE
L’oncologo medico è tenuto a riconoscere ed affrontare in modo appropriato la presenza del dolore
oncologico come sintomo frequente e ad elevato impatto sulla qualità di vita e le attività di vita
quotidiana dei pazienti, anche nelle fasi precoci di malattia. In presenza di dolore difficile (vedi in
queste Linee-Guida il paragrafo relativo ai “Fattori predittivi di dolore difficile”) e all’approssimarsi
della fase terminale della malattia, “position papers” di AIOM, ESMO, ed ASCO suggeriscono
l’interazione con l’equipe di cure palliative, che può essere progressivamente coinvolta in una
modalità di intensità crescente, con un coordinamento flessibile, guidato dai sintomi e/o dalla fase
di malattia Questo approccio combinato, in cui la co-gestione è destinata, con l’andar del tempo, a
divenire continuativa, è parte, dal punto di vista organizzativo, di quella “simultaneous care”,
assolutamente necessaria, cioè di attenzione ai sintomi del paziente lungo tutta la storia naturale
della malattia(1-3). Per verificare se l’intervento di un’equipe dedicata di cure palliative possa
essere efficace nell’approccio al dolore oncologico, sono stati condotti numerosi studi originali,
revisioni di letteratura e metanalisi. Purtroppo la maggior parte degli studi era di tipo osservazionale
o semi-sperimentale, e di tale livello qualitativo degli studi originali hanno risentito anche le
revisioni sistematiche effettuate. In generale, le difficoltà metodologiche proprie della ricerca in
cure palliative sono state descritte in una revisione sistematica delle revisioni sistematiche sugli
interventi di cure palliative prodotte dal Pain, Palliative, and Supportive Care (PaPaS) Group della
Cochrane Collaboration. Sebbene le revisioni effettuate dal gruppo fossero di buona qualità, solo 2
delle 25 revisioni effettuate dava esito a evidenze forti, mentre da 23 revisioni emergevano evidenze
di qualità debole, proprio per i problemi metodologici che affliggevano gli studi primari (4). Un
metodo come il GRADE, che valuti, oltre che sull’appropriatezza del disegno, anche altri criteri
(qualità, coerenza, applicabilità, rilevanza, precisione, pubblicazione, forza dell’associazione fra
intervento ed outcome, gradiente dose-risposta, direzione degli effetti confondenti), può risultare
più adatto a valutare studi di cure palliative (vedi paragrafo metodologico). Per quanto riguarda la
difficoltà nel cercare i lavori concernenti l’impatto di un’equipe di cure palliative sul dolore da
cancro, essa è stata provocata dal fatto che la valutazione dei modelli organizzativi riguardava
sempre più di un outcome, e che quindi l’effetto sul dolore altro non era che uno dei diversi risultati.
D’altra parte, una verifica di ipotizzata utilità di équipe di cure palliative è stata misurata in
letteratura sulla globalità delle condizioni del paziente e non solo sul sintomo dolore, che in quel
contesto era un outcome parziale di un intervento più ampio.
Peraltro, la nostra revisione sistematica di letteratura, integrata dalla ricerca manuale di lavori
emersi nella bibliografia di altri lavori, ha trattenuto, dopo l’eliminazione dei lavori ritenuti non
pertinenti: 16 revisioni sistematiche di letteratura, sulla valutazione di servizi dedicati di cure
palliative, talora pubblicate con taglio diverso, ma spesso con valutazione, in gran parte, degli stessi
lavori, e una metanalisi del 2003.
La revisione sistematica più mirata, ai fini del presente lavoro (5) ha indagato i metodi di
implementazione della gestione del dolore in pazienti oncologici ospedalizzati. Sono stati rivisti i
lavori relativi a 5 modalità di intervento: educazione di pazienti e professionisti, valutazione
standardizzata routinaria del sintomo dolore (dolore come quinto segno vitale), audit periodico della
gestione del dolore e feed-back al gruppo curante, utilizzo di sistemi computerizzati di supporto
decisionale, e possibilità di ricorso per consulenze a livelli specialistici di intervento. La maggior
parte degli studi era di piccole dimensioni e usava disegni quasi-sperimentali pre-post test. Le prime
quattro modalità elencate avevano impatto esclusivamente in outcome intermedi o di processo,
quali l’accresciuta soddisfazione dei pazienti, l’aumentata documentazione della intensità del
dolore, un miglioramento delle attitudini e delle conoscenze infermieristiche. L’unica metodica in
grado di avere un impatto sull’outcome principale, l’intensità del dolore dei pazienti, era la
possibilità di collaborazione con servizi di cure palliative o di terapia del dolore. La revisione
identificava tre lavori, due dei quali (la metanalisi e un lavoro originale) (6,7) riferiti a servizi di
cure palliative, e uno studio (6) riferito a un servizio di terapia antalgica.
La metanalisi di Higginson (6) mostrava un beneficio dell’intervento di equipe di cure palliative sul
dolore (odds ratio [OR]: 0.38, IC 95%: 0.23-0.64) su 13 studi, di cui 3 randomizzati e 10 quasi-
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