linea guida aiom - terapia del dolore in oncologia - Azienda USL di ...

lesione, dalla presenza di deficit neurologici e dalla presenza-assenza di stabilità della colonna. Nel
modello di Weinstein il corpo vertebrale è suddiviso in IV classi a cui corrispondono differenti
localizzazioni anatomiche della lesione metastatica (10). La zona I include i processi spinosi delle
parti interarticolari e la facetta superiore, la zona II comprende la facetta articolare superiore, il
processo traverso, e il peduncolo dal livello che parte dalla sua giunzione con il corpo vertebrale. La
zona III comprende i tre quarti anteriori del corpo vertebrale e la zona IV il quarto posteriore del
corpo vertebrale. Le zone I e II vengono trattate con l’approccio chirurgico posteriore o
posterolaterale, la zona III con l’approccio anteriore, mentre la zona IV richiede un approccio
combinato anteriore e posteriore. Nei casi in cui le lesioni siano confinate alla lamina o al processo
spinoso è indicato un approccio posteriore con laminectomia decompressiva (9).
• Radiologia interventistica
La vertebroplastica, o cementoplastica, rappresenta una alternativa meno invasiva rispetto alla
chirurgia nel trattamento delle lesioni spinali maligne. Con questa metodica, cemento osseo viene
inserito nel corpo vertebrale sede della metastasi, al fine di stabilizzare la colonna vertebrale e
ridurre il dolore. I dati di letteratura sembrano infatti sottolineare come il 73%-97% dei pazienti
abbia un miglioramento del controllo del dolore dopo vertebroplastica (11,12). Il rischio della
procedura è legato allo stravaso del cemento al di fuori del corpo vertebrale, che tuttavia diverrebbe
clinicamente significativo solo raramente (13). Allo scopo di migliorare l’efficacia della
vertebroplastica, alcuni Autori hanno valutato l’associazione con la radio-frequenza o con il
debulking tumorale. Non essendo sufficienti i dati disponibili in letteratura, le associazioni
vertebroplastica e radiofrequenza o vertebroplastica e debulking dovrebbero essere considerate
esclusivamente nell’ambito di protocolli di ricerca, finalizzati ad una chiara definizione del ruolo
che potrebbero rivestire nella pratica clinica.
La cifoplastica, una variante della vertebroplastica, prevede l’introduzione di cateteri a palloncino
all’interno del corpo vertebrale, con l’obiettivo di espanderlo prima di inserire il cemento. In questo
modo, iniettando il cemento a bassa pressione, si limiterebbe il danno da eventuale stravaso(14).
Le due tecniche, vertebroplastica e cifoplastica, sono indicate nei pazienti con metastasi ossee
osteolitiche (in particolare nei segmenti sottoposti a carico) e nel dolore da frattura patologica
vertebrale. Infezioni locali, fratture instabili e disturbi della coagulazione sono da considerarsi
controindicazioni assolute all’uso delle due metodiche. La possibilità di sottoporre il paziente a tali
procedure andrebbe attentamente valutata qualora siano presenti tessuto tumorale nel canale
vertebrale, distruzione dei peduncoli e delle faccette articolari, od importante schiacciamento del
corpo vertebrale.
Il trattamento dell’occlusione intestinale
L’occlusione intestinale rappresenta una complicanza frequente nei tumori del distretto
gastrointestinale e nei tumori a partenza dalla pelvi. In letteratura la frequenza varia dal 5% al 42%
nei tumori ovarici e dal 4% al 24% nei tumori del colon-retto. I meccanismi fisiopatologici
principali sono l’occlusione estrinseca (per compressione), intrinseca (massa intraluminale),
intramurale (lesione intramurale tipo linite plastica) o funzionale (infiltrazione dei nervi o dei
muscoli, neuropatia paraneoplastica). I sintomi clinici principali sono il vomito ed il dolore colico.
I dati presenti in letteratura nei pazienti in stadio avanzato di malattia e occlusione intestinale, non
sembrano dirimenti circa il ruolo della chirurgia palliativa (15). La chirurgia potrebbe essere presa
in considerazione nei casi di ostruzione meccanica qualora, trascorse 48-72 ore dal posizionamento
del sondino naso gastrico, non si sia ottenuto sollievo dai sintomi. La letteratura sembra tuttavia
sottolineare come la mortalità operatoria nei pazienti con tumore avanzato sia alta (9-40%)
sottolineando come la scelta chirurgica vada attentamente ponderata. A questo proposito alcuni
Autori ritengono che i criteri prognostici possano essere assunti come guida per la scelta
dell’intervento chirurgico. La Tabella 14 riporta le controindicazione all’approccio chirurgico.
Bibliografia
1. Wunder JS, Ferguson PC, Griffin AM et al: Acetabular metastases: planning for
reconstruction and review of results. Clin Orthop 2003; 415s: 187-197
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