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DOLORE REFRATTARIO DI FINE VITA: LA SEDAZIONE PALLIATIVA
La sedazione palliativa o terminale è un intervento considerato importante nella strategia del
controllo dei sintomi della fase terminale della malattia neoplastica.. In seguito all’ampio dibattito
clinico-etico sul tema della sedazione palliativa, nell’ultimo decennio sono state pubblicate un certo
numero di revisioni sull’argomento (1-3).
Una recente revisione mostra come la prevalenza sia molto variabile fra i dati riportati in letteratura,
con percentuali che in cure palliative vanno dal 31 al 51%. I fattori potenzialmente associati a
quest’ampia variabilità vanno dall’assenza di una definizione standardizzata e comunemente
accettata del tipo di sedazione effettuata, a differenze culturali fra diverse nazioni alla variabilità
delle popolazioni oggetto dei diversi studi (4).
Dai dati riportati nella review di Claessens (4) emerge che fra tutte le cause che giustificano il
ricorso alla sedazione palliativa il dolore intrattabile (refrattario) costituisce dal 5 al 39% a seconda
delle casistiche.
Non si ricava dalla letteratura la frequenza dell’uso della sedazione per il trattamento del dolore
come unico sintomo refrattario da trattare, anche se l’esperienza di molti esperti lo considera un
caso molto piu’ raro rispetto alle indicazioni della dispnea e del delirium.
Dati della letteratura suggeriscono che la sedazione è utilizzata nel 20-30% dei malati in fase
avanzata-terminale di malattia.
In una review pubblicata nel 2001 il ricorso alla sedazione avviene in presenza di agitazione nel
26% dei pazienti, di dolore non controllato (21%), di confusione (14%) e di distress respiratorio
(12%) anche se nella maggior parte dei pazienti i sintomi presenti sono due o più (5). Il farmaco
maggiormente utilizzato è il midazolam s.c. ad una dose media di 1.45 mg/h. anche se nessun
farmaco appare superiore ad un altro nell’indurre la sedazione o in termini di tossicità.
La risposta, definita come un adeguato controllo dei sintomi con la sedazione varia tra il 75 e il
100% a seconda delle casistiche.Il tempo medio al decesso dopo l’inizio della somministrazione del
farmaco per la sedazione è di 1.3 giorni, con un range che varia da poche ore a 29 giorni.
Un recentissimo lavoro italiano ha dimostrato che la sedazione palliativa non ha alcun impatto
detrimentale sulla sopravvivenza (6).
In una review pubblicata nel 2003 (7) sono stati presi in considerazione 17 lavori che esaminano
l’uso degli oppioidi nella fase terminale della vita. I pazienti che in questa fase beneficiano degli
oppioidi variano dal 25 al 99%. La percentuale maggiore si registra nei pazienti ricoverati in
hospice rispetto a quelli seguiti al domicilio.
Il numero dei pazienti in terapia con oppioidi aumenta con l’aggravarsi della malattia di base così
come la quantità della dose di farmaco somministrato. Alcuni studi riportano che il 32-40% dei
pazienti richiede un incremento importante della dose nelle ultime 24-48 ore di vita.
La dose media prescritta negli ultimi giorni di vita varia ampiamente a seconda delle casistiche, da
52 a 659 mg di morfina parenterale equivalente.La morfina è di gran lunga l’oppioide più utilizzato
in questi studi.In tutti gli studi che hanno messo in relazione la sopravvivenza con l’uso di oppioidi,
non è stata dimostrata una differenza di sopravvivenza tra i pazienti in terapia con alte dosi di
oppioidi rispetto a quelli con dosi più basse.
La sedazione palliativa è raccomandabile come strategia terapeutica del dolore quando
diviene sintomo refrattario ?
R35. La sedazione costituisce una valida opzione per il controllo dei sintomi refrattari, fra i
quali può essere annoverato il dolore resistente ad un appropriato trattamento antalgico
Raccomandazione Positiva Forte
Bibliografia
1. Cherny NI. Sedation for the care of patients with advanced cancer. Nat Clin Pract Oncol
2006; 3:492-500.
2. Lo B, Rubenfeld G. Palliative sedation in dying patients JAMA 2005; 294:1810-1816
3. Cameron D, Bridge D, Blitz-Lindeque J. Use of sedation to relieve refractory symptoms in
dying patients. SAMJ 2004; 94:445-449
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