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oppioidi (da soli od in associazione con i farmaci adiuvanti anticonvulsivanti ed antidepressivi) possono diventare trattamento di prima scelta. Anestetici locali Non abbiamo preso in considerazione la review di Challapalli (13) poichè in Italia non vi è indicazione all’uso di anestetici locali e loro analoghi (Mexiletina) per via endovenosa nel trattamento del dolore neuropatico. Associazioni Il lavoro di Martin ed Hagen (14) sul malato oncologico conferma l'elevata frequenza di coesistenza di diversi tipi di dolore: la differenziazione tra dolore neuropatico e nocicettivo nel paziente neuropatico é spesso solo teorica e quindi di scarsa utilitá, sia se fondata su base soggettiva del paziente, sia su valutazioni cliniche del medico. L'associazione di oppioidi e di adiuvanti, nell'ambito di un algoritmo terapeutico, é quindi fortemente proponibile, anche per l'”opioid-sparing effect” che si ottiene. L'ipotesi di tale associazione viene sostenuta dai risultati dello studio di Keskinbora (15) . Si tratta di uno studio comparativo di associazione gabapentin ed oppioidi vs soli oppioidi, con misurazione del “pain relief” con scala NRS -11 punti e degli effetti collaterali, con bassa numerosità del campione (2 gruppi di 31 e 32 pazienti), con breve durata della valutazione (al 4° e 13° giorno di trattamento). I pazienti con associazione oppioidi ed adiuvante ebbero una riduzione maggiore del gruppo con soli oppioidi ai controlli (4° e 13° giorno) rispetto al baseline (per p= 0.0001), senza differenze tra il 4° ed il 13° (p> 0.05). L’interpretazione di Gilron (16) ipotizza un’azione sinergica del gabapentin, con incremento dell’efficacia analgesica della morfina e con maggior controllo del dolore rispetto al placebo ed ai farmaci assunti singolarmente. La possibilità di integrare l’assunzione di oppioidi ed adiuvanti rientra nell’ipotesi dell’approccio già descritto precedentemente da Grond (3), in cui gli oppioidi mantengono il loro ruolo principale. Nel paziente in fase avanzata di malattia con dolore oncologico e componente neuropatica è raccomandabile un trattamento con soli farmaci adiuvanti? R21. Essendo il dolore oncologico misto e non a componente solo neuropatica, il trattamento con soli adiuvanti non dovrebbe essere effettuato Raccomandazione Negativa Debole Nel paziente oncologico in fase avanzata di malattia, con dolore neuropatico é raccomandabile, in caso di scarsa risposta antalgica al trattamento con oppioidi di prima linea, la combinazione con un adiuvante scelto tra i farmaci che hanno dimostrato efficacia nel trattamento del dolore neuropatico da cancro (gabapentin) o non maligno (gabapentin, pregabalin, antidepressivi triciclici, antidepressivi duali)? R22. Pur tenendo conto dell’origine per la maggior parte da lavori su pazienti non oncologici, l’aggiunta dell’adiuvante dovrebbe essere presa in considerazione. In particolare, i dati con prove di evidenza moderata riguardano solo il gabapentin, mentre per tutti gli altri farmaci le evidenze sono di qualità inferiore. Raccomandazione Positiva Debole Nota. Pur giungendo in modo condiviso alla sintesi scelta per la formulazione, tre autori su sette ritenevano vi fossero prove tali da raccomandare il solo gabapentin, e non gli altri adiuvanti Bibliografia 1. Hansson PT, Dickenson AH. Pharmacological treatment of peripheral neuropathic conditions based on shared commonalities despite multiple etiologies. Pain 2005; 113: 251– 254 2. Finnerup NB, Otto M, McQuay HJ, et al Algorithm for neuropathic pain treatment: an evidence based proposal. Pain 2005; 118: 289-305 56
3. Grond S, Radbruch L, Meuser T, et al. Assessment and treatment of neuropathic cancer pain following WHO guidelines. Pain 1999; 79: 15-20 4. Dworkin RH, O’Connor AB., Backonja M, et al. Pharmacologic management of neuropathic pain: Evidence-based recommendations. Pain 2007; 132: 237–251 5. Mercadante S, Arcuri E, Tirelli W, et al. Amitriptyline in neuropathic cancer pain in patients on morphine therapy: a randomized placebo-controlled, double-blind crossover study. Tumori 2002; 88: 239–242 6. Caraceni A, Zecca E, Bonezzi C, et al. Gabapentin for neuropathic cancer pain: A randomized controlled trial from the Gabapentin Cancer Pain Study Group. J Clin Oncol 2004; 22: 2909–2917 7. Saarto T, Wiffen PJ. Antidepressants for neuropathic pain. Cochrane Database of Systematic Reviews 2007, Issue 4. Art. No.: CD005454. 8. Wiffen PJ, Collins S,McQuay HJ, et al. Anticonvulsant drugs for acute and chronic pain. Cochrane Database of Systematic Reviews 2005, Issue 3. Art.No.: CD001133. 9. Wiffen PJ, McQuayHJ, Edwards J, Moore RA. Gabapentin for acute and chronic pain. Cochrane Database of Systematic Reviews 2005, Issue 3. Art. No.: CD005452. 10. Yajnik S, Singh GP, Singh G, Kumar M. Phenytoin as a coanalgesic in cancer pain. J Pain Symptom Manage 1992; 7: 209–213 11. Wiffen PJ, Rees J. Lamotrigine for acute and chronic pain. Cochrane Database Syst Rev 2007, Issue 2. Art. No.: CD006044) 12. Eisenberg E, McNicol ED, Carr DB. Opioids for neuropathic pain. Cochrane Database Syst Rev2006, Issue 3. Art. No.: CD006146 13. Challapalli V, Tremont-Lukats IW, McNicol ED, et al. Systemic administration of local anesthetic agents to relieve neuropathic pain. Cochrane Database of Systematic Reviews 2005, Issue 4. Art. No.: CD003345 14. Martin LA, Hagen NA: Neuropathic pain in cancer patients: mechanisms, sindrome and clinical controversies. J Pain Symptom Manage, 1997; 14 : 99-117 15. Keskinbora K et al.: Gabapentin and an opioid combination versus opioid alone for the management of neuropathic cancer pain: a randomized open trial, J Pain Symptom Manage 2007; 34: 183-189 16. Gilron I, Bailey JM, Tu D, et al. Morphine, gabapentin, or their combination for neuropathic pain. N Engl J Med 2005; 352: 1324–1334 57
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