Linee guida sull'asma bronchiale - SNLG-ISS

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SNLG-Regioni – Linee guida sull’asma bronchiale Vanno inoltre rilevati i principali dati utili per la gestione della crisi, quali fattori scatenanti, patologie associate potenzialmente aggravanti, patologie che possono essere aggravate dalla terapia con steroidi per via sistemica e fattori correlati a rischio di morte per asma (vedi la tabella 3.3). Devono essere inoltre rilevati accuratamente la gravità dei sintomi, con particolare riguardo alla limitazione dell’esercizio fisico e alla dispnea notturna, tutti i farmaci assunti dall’inizio della crisi e quelli abitualmente utilizzati per la terapia di fondo. Tabella 3.3 Anamnesi breve Causa scatenante Infezione respiratoria Allergene: acaro muffe cane/gatto pollini altro Irritante: fumo di tabacco vapori gas altro Farmaco: aspirina FANS βbloccante collirio altro Alimenti: gamberetti frutta secca patate confezionate vino/birra altro Mestruazioni Altro Sconosciuta Patologie associate potenzialmente aggravanti: Pneumopatie: BPCO bronchiectasie polmonite/broncopolmonite atelettasia pneumotorace/pneumomediastino altro Patologie che possono essere aggravate dalla terapia con steroidi per via sistemica: diabete mellito ipertensione arteriosa psicosi ulcera peptica Esami di base da eseguire in corso di crisi asmatica Determinazione del PEF: poiché richiede la collaborazione del paziente, che deve eseguire uno sforzo espiratorio massimale, tale misurazione può non essere possibile nel paziente particolarmente dispnoico. Quando possibile, la misurazione del PEF deve essere eseguita prima dell’inizio del trattamento e poi nelle rivalutazioni per avere un indice oggettivo dell’entità dell’ostruzione bronchiale e della risposta alla terapia (vedi anche figura 3.1 a pagina 49). Valutazione dello stato di ossigenazione del paziente: è un elemento di estrema importanza per valutare l’entità della crisi asmatica e può essere effettuata tramite prelievo di sangue arterioso con determinazione dei valori della PaO 2 . In modo non invasivo si può fare la pulsossimetria con determinazione dei valori della SaO 2 , solo nei casi più lievi, se alla emogasanalisi iniziale è presente solo ipossiemia e se il paziente migliora. Rispetto alla saturimetria, l’emogasanalisi è in grado di rilevare oltre alla PaO 2 anche PaCO 2 e pH, permettendo valutazioni prognostiche: una variazione dei valori della PaCO 2 in corso d’ipossiemia (da ipocapnia a normocapnia e poi ipercapnia) indica un esaurimento funzionale della pompa respiratoria, che può portare all’arresto respiratorio. Il paziente con arresto respiratorio imminente deve essere subito inviato in terapia intensiva. 46 Parte terza
SNLG-Regioni – Linee guida sull’asma bronchiale Rx torace: serve essenzialmente a escludere patologie complicanti quali pneumotorace, pneumomediastino, atelettasia, polmonite. Elettrocardiogramma. Emocromo, se il paziente ha febbre ed espettorato purulento. Elettroliti sierici, se il paziente fa uso regolare di diuretici o ha una patologia cardiovascolare associata. Concentrazione sierica di teofillina, se il paziente assumeva il farmaco prima del ricovero, per escludere eventuale fenomeni tossici. Nella tabella 3.4 sono riportati i farmaci impiegati nel trattamento iniziale della crisi e le loro modalità di somministrazione in base al livello di gravità. Tabella 3.4 Trattamento iniziale della crisi asmatica in ospedale riacutizzazione moderata riacutizzazione grave arresto respiratorio imminente o in atto beta2-agonisti short acting beta2-agonisti short acting beta2-agonisti short acting salbutamolo: salbutamolo: salbutamolo tramite MDI + distanziatore tramite MDI + distanziatore tramite nebulizzatore o nebulizzatore o nebulizzatore: una somministrazione una somministrazione una somministrazione ogni 20 min x 3 volte ogni 20 min x 3 volte ogni 20 min x 3 volte o in modo continuo o in modo continuo per la prima ora per la prima ora anticolinergici anticolinergici ipratropio bromuro tramite ipratropio bromuro tramite nebulizzatore in associazione nebulizzatore in associazione a beta2-agonisti short acting a beta2-agonisti short acting corticosteroidi ev o per os corticosteroidi ev o per os corticosteroidi ev 60-80 mg metilprednisolone come dose singola o 300-400 mg idrocortisone divisa in più dosi (40 mg di metilprednisolone o 200 mg di idrocortisone sono adeguate in molti casi) ossigenoterapia ossigenoterapia flusso ottimale per mantenere flusso ottimale per mantenere intubazione e ventilazione SaO 2 ≥90% tramite SNF, SaO 2 ≥90% tramite SNF o ON, meccanica con O 2 al 100% ON, ventimask ventimask SNF = sonda naso faringea ON = occhiali nasali Se vi è concomitante cardiopatia grave, la SaO 2 va mantenuta >95%. Parte terza 47
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