Linee guida - Le Buone Pratiche di cura nei Disturbi del ...

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Capitolo 4 - Inquadramento diagnostico 77 3. SCID –Structured Clinical Interview for DSM IV (First et al., 1995) (Intervista strutturata dal DSM IV – Ed. italiana). Nell’intervista semistrutturata, l’incontro è gestito dal terapeuta che ne scandisce i tempi, i contenuti e gli sviluppi, ponendo alla paziente domande specifiche sulla storia del peso, sulle abitudini alimentari e sugli atteggiamenti riguardo al vissuto corporeo, sul significato del sintomo nella storia psicologica del paziente e sulla strutturazione della personalità dello stesso. Poiché spesso i pazienti con DCA negano o sottovalutano i propri sintomi, nella raccolta delle prime informazioni si rende necessario un breve contatto con i familiari, con il medico curante o comunque con una figura di contesto. (livello di evidenza Ia) Risulta fondamentale in questo momento valutare attentamente elementi di rischio quali l’ideazione suicidaria e l’eventuale presenza di comportamenti autolesivi. (livello di evidenza Ia) 4.1.4. Valutazione psicopatologica e psicodiagnostica in età adolescenziale e pre– adolescenziale La valutazione delle caratteristiche psicopatologiche dei DCA in età adolescenziale e pre– adolescenziale deve essere effettuata con strumenti specifici, tra i quali i più riconosciuti sono: 1) EDE – Eating Disorder Examination, per la valutazione dei tratti comportamentali e psicologici legati ai DCA (Fairburn & Cooper, 2003); 2) CBCL – Child Behavior Checklist, per la valutazione della sintomatologia psicopatologica e della comorbilità psichiatrica (Achenbach, 1992); 3) K–SADS –Kiddie Schedule for Affective Disorder and Schizoprhenia, per la valutazione della sintomatologia psicopatologica e della comorbilità psichiatrica (Kaufman et al., 2004); 4) CAPS –Child Adolescent Perfectionism Scale, per la valutazione del perfezionismo quale fattore predittivo di DCA (Flette et al., 2000); 5) PBI – Parental Bonding Index, per la valutazione delle caratteristiche dell’interazione genitore–figlio dalla prospettiva del minore (Parker et al., 1979); 6) ECI –Experience Of Caregiving Inventory, per la valutazione di alcuni fattori stressanti, riconducibili alle caratteristiche del bambino, a quelle del genitore e ad eventi situazionali–demografici dalla prospettiva dei genitori (Joyce et al., 2000). Tali strumenti permettono di valutare tratti comportamentali e psicologici legati ai DCA come ad esempio l’impulso alla magrezza, l’insoddisfazione per il corpo, la tendenza al perfezionismo, l’insicurezza interpersonale, la disregolazione emotiva. Poiché la famiglia rappresenta una risorsa ed un elemento integrante nella cura di queste patologie, viene osservata la qualità delle relazioni che i bambini e gli adolescenti hanno con i loro genitori evidenziando comportamenti e atteggiamenti genitoriali come l’attitudine a prendersi cura, gli affetti, la sensibilità, la cooperazione, la disponibilità, l’indifferenza, il rifiuto, il controllo. è importante prendere in considerazione anche la prospettiva dei genitori da una parte, verificando la eventuale presenza di alcuni fattori stressanti, riconducibili alle caratteristiche del bambino, a quelle del genitore e ad eventi situazionali–demografici, dall’altra rilevando il loro bisogno di sostegno, il senso di fallimento, la misura in cui il disagio del figlio influenza l’intera famiglia, ed individuando i problemi riscontrati con i servizi sanitari. (livello di evidenza Ia)
78 Linee guida REGIONALI per la diagnosi ed il trattamento dei disturbi del comportamento alimentare 4.1.5. La valutazione della famiglia All’interno del percorso di valutazione è altamente auspicabile garantire almeno un incontro tra la famiglia (e/o il partner) e lo psichiatra o lo psicologo che si occupa specificamente dei problemi familiari per l’esplorazione delle dinamiche familiari, soprattutto per i minori e per i pazienti che convivono con la famiglia (Fisher et al., 2010; Godart et al., 2012). (livello di evidenza Ia) Questo non solo nel caso di pazienti giovani che vivono ancora all’interno della famiglia, ma anche in pazienti adulti che presentano un DAI (o altri disturbi parziali). (livello di evidenza IIb) Piuttosto che il ricorso a test o questionari risulta utile dedicare almeno una seduta (ma verosimilmente ne sarebbero necessarie due) durante la quale il terapeuta, coinvolgendo tutti i membri della famiglia, indaghi su queste aree (livello di evidenza IIb): −− ricostruzione della storia familiare con particolare rilevanza agli eventi che hanno preceduto l’inizio della patologia; −− osservazione della struttura familiare (invischiamento, alleanze, coalizioni, triangolazioni); −− fase del ciclo vitale; −− dinamiche nella relazione di coppia; −− livello di emotività espressa; −− tentativi messi in atto per affrontare la situazione; −− risorse disponibili. è necessario inoltre indagare la storia familiare rispetto ai disturbi psichiatrici, disturbo da abuso di alcool o sostanze, obesità, interazioni familiari rispetto al disturbo del soggetto, atteggiamenti della famiglia verso l’alimentazione, l’esercizio e la forma fisica, oltre che individuare stressor familiari che possono favorire o ostacolare la guarigione. (livello di evidenza Ia) Nel caso di pazienti adulti con un legame stabile la valutazione si incentrerà sulla relazione di coppia per verificare da un lato l’eventuale funzione protettiva del sintomo, dall’altro le risorse che il partner può mettere a disposizione nel processo di guarigione. (livello di evidenza IIb) 4.2. Criteri diagnostici, clinici e di compliance per la scelta del setting del trattamento nei diversi livelli La terapia dei DCA deve necessariamente articolarsi in diversi livelli di trattamento (APA, 2006; NICE, 2004) che sono: −− Regime ambulatoriale −− Regime riabilitativo (Residenza e DH – la dicitura fa riferimento alla semiresidenzialità o centro diurno e non al DH ospedaliero) −− Regime di ricovero ospedale (acuzie) Tali livelli non sono tra loro sovrapponibili ne viceversa disarticolati, ma rappresentano ciascuno la risposta più idonea e appropriata da utilizzare sulla base di quanto i terapeuti hanno valutato nella fase di assesment. (livello di evidenza Ia) A seconda dei progressi o delle peculiari problematiche che possono intervenire durante il percorso terapeutico, il paziente può transitare da un livello all’altro.
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