OFTALMOLOGIA DOMANI n. 3/2011 - Jaka Congressi Srl

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Fig. 4 - Cheratite dendritica da herpes virusulCere Corneali di origine viraleLe più frequenti cause di ulcere corneali da virus sonocausate da herpes simplex, in genere da HSV-1 ma, piùraramente anche da HSV-2 (10).L’infezione si trasmette più frequentemente per via aereama può avvenire anche per inoculazione diretta.Le infezioni da herpes simplex sono caratterizzate daun infezione primaria che avviene in genere nell’infanziadopodiché il virus rimane in uno stato di latenza e successivamentetende a riattivarsi (10).Ciò avviene più frequentemente in situazioni di stress,di cambiamenti ormonali, in caso di febbre, radiazioniultraviolette e traumi, così che il virus ricomincia a replicarsied a viaggiare lungo l’azione del nervo sensorialeverso il tessuto bersaglio causando in tal modo una patologiaricorrente. Nell’arco della vita possono verificarsinumerosi episodi di riattivazioni.Dopo un episodio si stima che il tasso di ricorrenza aumentidel 10% dopo un anno, del 23% a due anni, del50% a 10 anni. Il rischio cresce con l’aumentare degliattacchi (10).L’ herpes simplex può determinare diverse forme dicoinvolgimento corneale: vescicole corneal, ulcera dendritica,ulcera geografica, ulcera marginale, cheratopatianeurotrofica, cheratite stromale necrotizzant, cheratitestromale autoimmune, endotelite disciforme, endotelitediffusa, endotelite lineare.La cheratite dendritica si manifesta con una o più ulcereepiteliali, di colore grigiastro, di aspetto ramificato, arborescente,con bordi edematosi ed infiltrati, intensamentecolorabili con fluoresceina (Fig. 4).La sede generalmente è centro-paracentrale e più raramentein periferia. Qualora i rami delle lesioni confluiscanotra loro, danno luogo alla formazione di un’ulceradi maggiore estensione, a bordi irregolari, frastagliati,sottominati a carta geografica o ameboide (10).La perdita di sostanza, in genere esclusivamente epiteliale,non lascia residui di notevole entità, ma tende ariepitelizzarsi e a formare i cosi detti “pseudo-dendriti”,rappresentati da lesioni trofiche ricoperte da epitelio dinuova formazione che non vanno scambiati con un infezioneancora attiva.Dopo la riepitelizzazione possono svilupparsi lievi cicatricisub epiteliali (10). Da un punto di vista clinico18 oftalmologiadomani - N. 3 - Anno <strong>2011</strong>
Fig. 5 - Cheratite da Acanthamoebasi ha dolore, lacrimazione, fotofobia, senso di corpoestraneo (10).Istologicamente si rileva che l’herpes simplex si localizzaal di sotto delle lesioni epiteliali o, se la membrana diBowmann è lesa, a livello del nucleo dei cheratociti.La diagnosi si esegue tramite scraping ai margini dell’ulcera.Il materiale viene sottoposto ad esame PCR.E’ importante la diagnosi differenziale tra queste ulceree la cheratite da Acanthamoeba e le cheratopatie tossichesecondarie all’uso di farmaci topici (cheratite medicamentosa).Il trattamento (11) prevede:1. trattamento topico: vari sono i farmaci che hannoeffetto su herpes simplex, anche se in Europa l’aciclovirpomata al 3%, rimane il farmaco più utilizzato,con una somministrazione di cinque volte al giorno.La percentuale di risoluzione con la terapia antiviraleè del 99% circa in 2 settimane (11).2. rimozione dell’epitelio: risulta utile per le ulceredendritiche, ma non per quelle geografiche. La superficiecorneale viene strofinata con una spugna incellulosa sterile 2 mm oltre il bordo dell’ulcera. Larimozione delle cellule ad elevata carica virale proteggel’epitelio sano adiacente dall’infezione ed elimina lostimolo antigenico dell’infiammazione stromale (11).3. terapia sistemica: sempre più di frequente si associauna terapia con antivirali per via sistemica che permettedi controllare meglio l’infezione, essa si basasu Aciclovir compresse alla dose di 800 mg per 5 volteal giorno per tre settimane; in alternativa Famvir compresse500 mg con la seguente posologia: per la primasettimana 5 compresse al giorno e per altre 3 settimane3 compresse al giorno (11).4. vaccino contro herpes simplex. Ha un impiego controverso;lo scopo è permettere di acquisire uno statodi resistenza alle recidive con ridotta intensità e duratadelle stesse. Si somministra in fiale che devono essereiniettate sottocute dopo essere state accuratamenteagitate. La cura richiede una serie di somministrazioniopportunamente intervallate: 1 fiala per settimanaper 12 settimane, al 4° e 5° mese 1 fiala ogni 14 giorni,dal 6° al 9° mese 1 fiala al mese e quindi 1 richiamoogni 2 o 3 mesi per un totale di ulteriori 10 fiale.In seguito possono rendersi necessari ulteriori richiamida effettuarsi ogni 3-6 mesi (11).oftalmologiadomani - N. 3 - Anno <strong>2011</strong>19
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