OFTALMOLOGIA DOMANI n. 3/2011 - Jaka Congressi Srl

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fluoro o/e indocianina, con risoluzioni di 5 micron/pixeled una SNR (Signal Noise Ratio=indice segnale/disturboper audio-video) migliore rispetto alle fundus camera,con modesti livelli di luce proiettati in retina (1% rispettoalle fundus camera). Utilizzando varie lunghezzed’onda si possono ottenere diversi tipi d’immagini retinografiche(Fig. 6 e 7). In particolare è possibile avereuna retinografia in (Tab. 1):a) Luce Aneritra o Red-Free o Green (532-540nm)(an=negazione e eritro=rosso), particolarmente utileper evidenziare vasi, drusen, essudati duri, membraneepiretiniche;b) Luce Blu-Verde o Cobalto (490 nm) utile per lostrato ganglionare e la superficie epiretinica;c) Luce Rossa (660-680 nm) utile per l’EPR e la coroide;d) Autofluorescenza o AF o FAF (in luce blue o infrarosso)con filtri simili a quelli per la fluoroindocianina,senza mezzo di contrasto, sfruttando la naturalefluorescenza retinica;e) Infrared o IR (da 790 a 820 nm) utile in presenzadi cataratta, invisibile al paziente;f) Retro Mode (790 nm) ottenuta con luce laser infrarossoper retrodiffusione (F 10 brevetto Nidek Co.).Fig. 6 - Penetrazione delle radiazioni ottiche allediverse lunghezze d'onda nella corioretinaL’importanza della retinografia è confermata dal fattoche l’American Academy of Ophthalmology ha stabilitouna scala di affidabilità nelle metodiche di screeningper la retinopatia diabetica, ponendo la retinografia inmidriasi eseguita in sette quadranti, secondo i parametridell'EDTRS, al vertice di tale scala. La molteplice offertastrumentale permette oggi indagini fotografiche, tomografiche,fluoroangiografiche ed indocianinografichecon lo stesso strumento. La nuova frontiera strumentalerisiede nella possibilità di avere più possibilità diagnostichecon un’unica unità strumentale. Alcuni OCTSpectral Domain offrono infatti, contemporaneamentealla tomografia, esami fotografici a varie lunghezze d'onda,fluoroangiografia, indocianina ed autofluorescenza(Imaging Multimodale).Fig. 7 - Imaging multimodale di drusen maculari inRetro Mode, Green, IR, Blueautofluorescenza e retro modeE' opportuno porre l’accento sull’autofluorescenza perla sua attualità e perché, eseguire quest’esame insiemealla tomografia, qualifica e differenzia gli OCT. GliOCT Spectral che possono eseguire l’autofluorescenzasono lo Spectralis Heidelberg BluePeak (40000 AScan/sec) e il 2000 3D FA+ Topcon (50000 A Scan/sec).La fluorescenza, che fa parte della grande famiglia dellaluminescenza, consiste nella capacità di alcune sostanzedi riemettere nello spettro del visibile le radiazioni elettromagnetichericevute, comunemente le ultraviolette,con una maggiore lunghezza d'onda e minore energia.Dallo stato elettronico eccitato le molecole tornano rapidamenteallo stato energetico fondamentale di riposo,con emissione di radiazioni spostate verso la banda delrosso, rispetto alle lunghezze d'onda ricevute (legge diStokes). Nella fosforescenza la luce continua ad essereemessa per un certo periodo dopo la cessazione dellostimolo; nella fluorescenza, invece, ogni attività di luminescenzacessa contemporaneamente al venir menodell’eccitazione. La fluorescenza è presente spontaneamentein alcuni minerali, tessuti contenenti clorofilla,in certi petroli. E’ questa la fluorescenza primaria. Inbiologia è spesso utile causare una fluorescenza secondariao indotta, trattando i tessuti e/o le cellule con sostanzefluorescenti, i ”fluocromi”, che li rendono visibili.Su questo principio si basa il microscopio a fluorescenza.L’autofluorescenza è una retinografia non invasiva checonsente di evidenziare la fluorescenza spontanea della26 oftalmologiadomani - N. 3 - Anno <strong>2011</strong>
etina illuminata da lunghezze d’onda stabilite. Alcunicromofori retinici sono fluoruri endogeni in grado diemettere un segnale di fluorescenza se eccitati da adeguatelunghezze d’onda. Le caratteristiche del segnaleemesso dipendono dalla natura e concentrazione di questesostanze all’interno dei substrati biologici. Modificazionidi tali substrati, presenti essenzialmente nellecellule dell’EPR, determinano cambiamenti della fluorescenzaemessa. Le sostanze coinvolte in questa fluorescenzasono la lipofuscina, eccitata da lunghezze d’ondadi 490 nm, autofluorescenza blu (BlueAF); e la melanina,che si eccita con lunghezze d’onda di 790 nm,autofluorescenza all'infrarosso (IRAF). Entrambe questesostanze sono contenute essenzialmente nel citoplasmadelle cellule dell’EPR, anche se possono trovarsi, in minorconcentrazione, in altra sede. Precursori della lipofuscina,ancora poco studiati, possono concorrere a fenomenidi autofluorescenza retinica come l'A2PE el'A2E. L'AF era rilevabile, fino a poco tempo fa, conangiografi scanning laser SLO, come l’HRA dell’Heidelberg,o le Fundus Camera con particolari filtri. Daqualche tempo l'AF è effettuabile anche con strumentazioneOCT Spectral, integrata con SLO o FundusCamera. Il rinnovato interesse per l’EPR dipende ancheda questa recente metodica d’imaging. Con sempremaggior frequenza, infatti, l'AF si esegue insieme all’esameOCT, risultando di grande aiuto nella valutazioneclinica e prognostica delle più svariate malattieretiniche. Le patologie che si avvalgono di un esame inBlueAF sono principalmente la degenerazione macularesenile nella forma secca, la corioretinopatia sierosa centrale,la Stargart, la Best ed il foro maculare. Per quest’ultimapatologia questa metodica è di essenziale aiutonel distinguere uno pseudoforo da un foro lamellare,per l’aumento dell’AF solo in mancanza di tessuto retinico.L’autofluorescenza all'infrarosso (IRAF) è principalmenteindotta dalla melanina dell'EPR presentein area foveale; si ottiene con gli stessi filtri dell’indocianinografia,esclusivamente con strumentazione aScanning Laser (HRA e HRA-OCT Spectralis). Menoutilizzata di quella in luce blue è utile per monitorare inevi coroideali e le emorragie sottoretiniche. Come sicomprende l’AF è un segno indiretto della funzionalitàdella retina esterna ed in particolar modo dell’EPR.Un’iperautofluorescenza, iperAF, denota generalmenteaccumulo di lipofuscina nelle cellule pigmentate comenella maculopatia iniziale, ma può significare ancheun’aumentata attività di queste cellule, come nella sierosacentrale dove, al bordo dell’area perilesionale, di solitoipoautofluorescente, ipoAF, si possono trovare puntiiperAF, segno di persistenza dell'attività lesionale. Nellamalattia di Stargart i “flecks” sono iperAF per l’accumuloTab. 1 - Quadro panoramico delle Retinografiedei segmenti esterni dei fotorecettori destrutturati; nellefasi iniziali della Best si ha prima iperAF e dopo ipoAF,per l’avanzare dello stato atrofico terminale della malattia.Un aumento dell’AF si può avere anche per “effettofinestra”, come nel foro maculare, dove gli strati retinicisono mancanti, con esposizione dell’EPR. Nellopseudoforo maculare, come è stato detto, l'AF non simodifica, a testimonianza dell’integrità degli strati retinici.L’AF da “esposizione” deve essere distinta daquella dovuta ad accumulo di lipofuscina, primo eventoper un danno cellulare. La diagnosi differenziale tra ledue AF non sempre è facile, specialmente se non si hannoa disposizione altri dati clinici e strumentali dellapatologia in esame. Ogni esame strumentale, anche ilpiù sofisticato, deve essere sempre “contestualizzato”con gli altri dati clinici ed anamnestici, per non incorrerein “errori tecnologici”! Questa singolare retinografia,comunque, si affianca ormai di diritto alle altre tecnichedi imaging strumentale e, sempre più, è abbinata all’esamefotografico, tomografico, Retro Mode e fluoroindocianinografico.Tra l’autofluorescenza con ScannigLaser e quella con Fundus Camera esistono alcune differenzequalitative. Alcuni autori come P.J.Rosenfeld, delBascom Palmer Eye Institute di Miami, oltre ad affermareche l’autofluorescenza e l’OCT 3D saranno il futurodell’imaging retinica, precisano che l’autofluorescenzacon Fundus Camera e filtri di Spaide (esclusivaTopcon) permette di circoscrivere ed evidenziare conpiù precisione le aree retiniche non ancora interessatedall’atrofia maculare, rispetto all'AF con SLO (Fig. 8).Tale dato clinico è di essenziale importanza per l’evoluzionee la prognosi della AMD secca, causa più frequentedi ipovisione nelle società occidentali, oltre cheper fini assicurativi, sempre molto determinanti negliUSA. Gli studi sull’efficacia dell’autofluorescenza nonsono stati ancora completamente sviluppati e chiariti.oftalmologiadomani - N. 3 - Anno <strong>2011</strong>27
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