28.05.2014 Views

CODEX VOOR GEVAARLIJKE GOEDEREN - Port of Antwerp

CODEX VOOR GEVAARLIJKE GOEDEREN - Port of Antwerp

CODEX VOOR GEVAARLIJKE GOEDEREN - Port of Antwerp

SHOW MORE
SHOW LESS

You also want an ePaper? Increase the reach of your titles

YUMPU automatically turns print PDFs into web optimized ePapers that Google loves.

B2<br />

AANGIFTE <strong>GEVAARLIJKE</strong> <strong>GOEDEREN</strong><br />

Aanvraag uitzondering / verlenging<br />

Datum aanvraag: .......................<br />

Aan : HB/HKD – Dienst Gevaarlijke Goederen<br />

Faxnummer : 03/205.20.25<br />

E-mail : GevaarlijkeGoederen.HKD@Haven.<strong>Antwerp</strong>en.be<br />

Van : Firma : .............................................................................................................................<br />

Contactpersoon : .......................................Tel. nummer : ...............................................<br />

Faxnummer : ..........................................E-mail : .....................................................<br />

Betreft :<br />

UN nummer : ................................... ............ ................ . ................................................................<br />

IMDG klasse : ..................................<br />

Flashpoint : ………°C.......................Kaliber : ................ mm (in te vullen indien van toepassing)<br />

Nummer transportvergunning : ................ ..................... ....................... (in te vullen indien van toepassing)<br />

Hoeveelheid (in kg, ton) : ..........................................................................................................................<br />

Ligplaats / stationeerplaats : ....................................................................................................<br />

Nummer elektronische aangifte : ......................................................................................................<br />

Datum aanlevering op kaai ............................... Datum afvoeren / laden ..............................<br />

In container ? Neen / Ja (*)<br />

Nummers : ...................................................................................................................<br />

...................................................................................................................<br />

...................................................................................................................<br />

Voor deze partij werd reeds verlengd vertoef verkregen onder nummer(s) :<br />

....................................................................................................................................................................<br />

Gevraagde afwijking, met reden(en) omkleed : .......................................................................................<br />

....................................................................................................................................................................<br />

....................................................................................................................................................................<br />

....................................................................................................................................................................<br />

De gevraagde uitzondering wordt TOEGESTAAN<br />

NIET TOEGESTAAN<br />

Toelatingsnummer : ……………………………………………………………………………….<br />

Bijkomende voorwaarden: ....................................................................................................................<br />

....................................................................................................................................................................<br />

....................................................................................................................................................................<br />

N.B. hogervermeld toelatingsnummer dient in de ingediende/in te dienen aangifte opgenomen !<br />

OM DE BEHANDELING VAN DE DOCUMENTEN VLOT TE LATEN GEBEUREN VERZOEKEN<br />

WIJ U DE AANVRAGEN TE VERZENDEN OP WERKDAGEN EN VÓÓR 15u30.<br />

C.G.G. - 1/2007

Hooray! Your file is uploaded and ready to be published.

Saved successfully!

Ooh no, something went wrong!