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Relevância da biomecânica da córnea no glaucoma117biomecânica com sopro de ar (ORA), tonômetro de contornodinâmico (TCD-Pascal ® Ziemer), além datomografia (12,13) de córnea e segmento anterior por fotografiasScheimpflug rotacionais. (13,14) Foram apresentadosos seguintes valores: Histerese = 7,9 e 8,1 mmHg(valor normal médio = 10,17); IOPcc(PIO corrigida pelacórnea)= 26,1 e 24,2 mmHg; IOPG = 18,1 e 17,9 mmHg;PASCAL (TCD): 27,2 e 26,5 mmHg. O estudotomográfico demonstrou padrão de paquimetria espacialcompatível com edema subclínico. Esse padrão é sugeridoquando o perfil de progressão paquimétrico éretificado ou horizontalizado (Figura 3). (12) Retinografiasimples do nervo óptico apresentava a escavação aumentadae assimétrica, 0,8 X 0,8 e 0,6 X 0,6 respectivamenteno olho direito e no olho esquerdo. Mácula semalterações e retina aplicada em todos os quadrantes.Figura 1: Sinal do ORA. Momento 1: primeira aplanação da córnea;. Momento 2 : a córnea fica ligeiramente côncava;. Momento 3 : segunda aplanação da córnea;DISCUSSÃODesde a publicação do estudo OHTS (OcularHypertension Treatment Study), em 2002, sabemos queECC é o fator preditivo mais importante para o desenvolvimentodo glaucoma em pacientes hipertensos oculares.Sendo bem claro que a medida da pressão intraocular(PIO) é hiperestimada em córneas espessas, enquanto queem córneas delgadas esta pressão é hipoestimada.Porém, córneas com aumento da espessura poredema, apresentam resistência reduzida, e, portanto umefeito na TAG similar a córneas finas. (7)Com isso, fica bem claro que a paquimetria continuasendo um exame de grande valor na avaliaçãocorneana frente ao glaucoma. No entanto, seu uso isoladopassa a ser questionado diante dos possíveis equívocosno diagnóstico, que prejudicam o correto acompanhamentoterapêutico do paciente.Para o tratamento e acompanhamento clínico docaso relatado, tornou-se fundamental a avaliaçãobiomecânica e tomográfica da córnea, com o ORA e oPentacam, que possibilitaram análise minuciosa, de umedema corneano decorrente da distrofia de Fuchs, quelevou a uma PIO hipoestimada, sendo controlada e tratadacorretamente.Importante salientar que a aferição consideradadefinitivamente correta entre as mencionadascomo TAG, ORA e PASCAL somente seria possível, separalelamente se confirmasse a pressão na CA (câmaraanterior) com um recurso tipo canalização direta dentroda CA e a medida hidrostática. Porém, por ser um métodoinvasivo, este procedimento torna-se impraticável narotina clínica.Figura 2: Microscopia especularCONCLUSÃODiante deste caso clínico, fica inquestionável ainfluência da córnea na medida da PIO por TAG. Entretanto,ela se dá de forma mais complexa que a antecipadapor algoritmos lineares considerando-se exclusivamentea paquimetria central. Neste caso, se considerássemosa TAG e a paquimetria central relativamente elevada,um grave erro de interpretação ocorreria, poiso achado de hipertensão ocular seria “mascarado”. Odiagnóstico de glaucoma é realizado com base nos achadosdo nervo óptico.Entretanto, o estudo biomecânico e tomográficopermitiu uma correta interpretação da influência dacórnea na TAG, de modo a identificar a hipertensão ocu-Rev Bras Oftalmol. 2012; 71 (2): 115-18
118Silva JAS, Silva RS, Ambrósio Jr RFigura 3: Curva de progressão paquimétrica espacial (12) com retificação do padrão de distribuiçãopaquimétrico espaciallar, e diagnosticar o glaucoma primário de ângulo aberto(GPAA). Tais exames devem ser considerados naavaliação de pacientes com suspeita de glaucoma, bemcomo no seu acompanhamento clínico.REFERÊNCIAS1. Mello PAA, Susanna Júnior R. Glaucoma. Rio de Janeiro:Cultura Médica; 2009. p.111-35. (Série OftalmologiaBrasileira).2. Ritch R, Shields MB, Krupin T, editors. The glaucomas. 2nd ed.St. Louis: Mosby; 1996. p. 753-65.3. Kanski JJ. Oftalmologia clínica: uma abordagem sistemática.6a. ed. Rio de Janeiro: Elsevier; 2008. p. 372-894. Goldmann H, Schmidt T. [Applanation tonometry].Ophthalmologica. 1957;134(4):221-42. German.5. Campos M, Ambrósio Júnior R, Chamon W. Cirurgia refrativa.Rio de Janeiro: Cultura Médica; 2008. p. 136-141. (SérieOftalmologia Brasileira).6. Luce DA. Determining in vivo biomechanical properties ofthe cornea with an ocular response analyzer. J Cataract RefractSurg. 2005;31(1):156-62.7. Ambrósio R Jr, Klyce SD, Wilson SE. Corneal topographicand pachymetric screening of keratorefractive patients. JRefract Surg 2003;19(1):24-9.8. Gordon MO, Beiser JA, Brandt JD, Heuer DK, HigginbothamEJ, Johnson CA, et al. The Ocular Hypertension TreatmentStudy: baseline factors that predict the onset of primary openangleglaucoma. Arch Ophthalmol. 2002;120(6):714-20; discussion829-30.9. Ocular Hypertension Treatment Study Group; European GlaucomaPrevention Study Group, Gordon MO, Torri V, Miglior S,Beiser JA, Floriani I, Miller JP, et al. Validated predictionmodel for the development of primary open-angle glaucomain individuals with ocular hypertension. Ophthalmology.2007;114(1):10-9.10. Valbon BF, Guerra F, Silva RS, Canedo AL, Ambrósio JúniorR. Hipertensão ocular “mascarada” por edema de córneaapós cirurgia de catarata. Rev Bras Oftalmol. 2009;68(6):348-54.11. Anand A, De Moraes CG, Teng CC, Tello C, Liebmann JM,Ritch R. Corneal hysteresis and visual field asymmetry inopen angle glaucoma. Invest Ophthalmol Vis Sci.2010;51(12):6514-8.12. Ambrósio R Jr, Alonso RS, Luz A, Coca Velarde LG. Cornealthicknessspatial profile and corneal-volume distribution: tomographicindices to detect keratoconus. J Cataract RefractSurg. 2006;32(11):1851-9.13. Ambrósio R Jr, Belin MW. Imaging of the cornea: topographyvs tomography. J Refract Surg. 2010;26(11):847-9.14. Netto MV, Ambrósio Júnior R, Schor P, Chalita MR, ChamonW, editores. Wavefront, topografia e tomografia da córnea esegmento anterior: atualização propedêutica em cirurgiarefrativa. Rio de Janeiro: Cultura Médica; 2006. p. 141-9.Endereço para correspondênciaJorge Augusto Siqueira da SilvaRua Mem de Sá, nº 169 apto. 904 - IcaraíNiterói (RJ), BrasilE-mail: jorgejass@ig.com.br/jorgejass1@yahoo.com.brRev Bras Oftalmol. 2012; 71 (2): 115-18
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