Mar-Abr - Sociedade Brasileira de Oftalmologia

126Monteiro MLRINTRODUÇÃOAs afecções da via óptica anterior representamimportantes diagnósticos em neuroftalmologiae incluem doenças de origem inflamatória,desmielinizante, isquêmica, compressiva, tóxicas,carenciais, hereditárias ou traumáticas que acometemos nervos ópticos, quiasma óptico, trato óptico e corpogeniculado lateral. A avaliação clínica destas afecçõesenvolve tanto testes subjetivos da função visual, como aacuidade e o campo visual, quanto métodos objetivosque avaliem suas alterações estruturais.A mensuração das alterações estruturais é de fundamentalimportância e pode ser realizada através doexame fundoscópico que permite uma estimativa grosseirada perda neural baseada no grau de palidez dodisco óptico (DO) ou pela observação da camada defibras nervosas da retina (CFNR). (1) Após a observaçãoinicial de Hoyt, vários estudos demonstraram que existeuma correlação entre o grau de anormalidade na funçãovisual e a presença de defeitos na CFNR, mesmo emcasos onde a palidez do disco óptico não é evidente. (1-3)Outros estudos, especialmente em pacientes comglaucoma, demonstraram também que o defeito naCFNR pode ser um sinal precoce de dano neural, podendopreceder o defeito de campo visual (CV). (4) Portanto,a avaliação da CFNR tornou-se de método semiológicode fundamental importância em diversas afecções davia óptica anterior. (5-11)A análise da CFNR é um elemento semiológicoimportante porque as alterações nestas fibras são maisfáceis de observar e estimar do que a palidez do DOespecialmente em lesões discretas. Além disso, em algunsindivíduos o DO apresenta coloração naturalmentemais clara e é importante a observação da CFNR nosentido de valorizar ou não uma eventual “palidez” dodisco. É importante também porque pode auxiliar no diagnósticode diversas lesões da via óptica seja peladetecção da perda neural, seja pela identificação de padrõesespecíficos de perda da CFNR. Por fim tal avaliaçãotem também importância na estimativa da possibilidadeou não de recuperação visual e no monitoramentodo tratamento de algumas doenças.Embora muita ênfase tenha sido dada nos últimosanos à avaliação da CFNR em pacientes com glaucoma,menor atenção foi destinada à importância deste dadosemiológico em neuroftalmologia. Nesta revisão, apósuma breve descrição da distribuição anatômica daCFNR e dos principais métodos semiológicos disponíveispara avaliação da CFNR, discutiremos as alteraçõesencontradas nas principais afecções da via ópticadesde o nervo óptico (excluído glaucoma) até o corpogeniculado lateral.Anatomia da camada de fibras nervosas da retinaA CFNR é composta principalmente pelos axôniosoriundos das células ganglionares da retina (CGR), juntamentecom astrócitos e componentes das células deMuller 12 . A sua espessura é menor na periferia e maiorao redor do DO, principalmente nas margens superior einferior, onde é em média de 200 micra. Já nos setoresnasal e temporal ao redor do disco, a sua espessura émuito menor. A CFNR diminui também com a distânciaem relação ao disco óptico, se mostra inversamente proporcionalà idade e parece não ter relação com a áreado disco. (13)Conhecer a distribuição anatômica dos axôniosoriginados nas CGR e visibilizados nas porções maisinternas da retina é de fundamental importância. Osaxônios originados a partir das CGR na mácula nasalprojetam diretamente em direção ao DO compondoparte do feixe papilomacular. Os axônios originados naregião macular do lado temporal apresentam um padrãolevemente arqueado em torno dos axôniosmaculares nasais, compondo as fibras remanescentes dofeixe papilomacular. Os axônios das CGR nãomacularesque são nasais a fóvea tem um curso em linhareta ou levemente curvo em direção ao DO, enquantoque os axônios das CGR localizados temporalmente afóvea apresentam um trajeto arqueado ao redor do feixepapilomacular e entram nos polos superior e inferiordo DO. Portanto, a divisão da CFNR em partes temporale nasal, é feita por uma linha vertical que passa atravésdo centro da fóvea, e não no DO. As fibras que se originamdas células ganglionares localizadas nasalmente àfóvea cruzam no quiasma óptico enquanto que as demaisnão cruzam. As fibras que não cruzam no quiasmaóptico penetram o DO apenas nos polos superior e inferior,enquanto que as fibras originárias da retina nasal eque cruzam no quiasma penetram o disco óptico em todasua volta (Figura 1). (12,14) Ao nível do nervo óptico asfibras se agrupam na rima neuroretiniana, antes de iniciaro seu trajeto em direção às partes posteriores da viaóptica. Geralmente é maior inferiormente, seguido pelaregião superior, depois nasal, e é mais fina temporalmente.(15)Há também um arranjo específico das fibras emrelação à sua disposição vertical visto em corte da retina.As fibras que se originam na retina periférica tendema permanecer mais profundamente na retina enquantoque aquelas mais centrais assumem um trajetomais superficial. Portanto, as fibras mais longas se situamem uma posição mais periférica enquanto que asmais curtas são mais superficiais na retina.Semiologia da camada de fibras nervosas retinianasO feixe de fibras nervosas é visível àoftalmoscopia como reflexos de fibras estriadas, maisfacilmente visibilizadas com a pupila dilatada e usandouma luz aneritra (540 nm). A análise qualitativa daCFNR pode ser obtida além da oftalmoscopia tambématravés do registro fotográfico (retinografia colorida oucom uso de filtros, luz anerita) (1) . Entretanto, estes métodospermitem apenas uma análise qualitativa, sendodependentes da experiência do examinador e, portanto,altamente subjetivos. Além disso, Quigley et al. (16) cha-Rev Bras Oftalmol. 2012; 71 (2): 125-38