ARTIGO DE REVISÃO125Avaliação da camada <strong>de</strong> fibras nervosasda retina nas afecções neuroftalmológicasda via óptica anteriorRetinal nerve fiber evaluation in neuro-ophthalmicdiseases of the anterior visual pathwayMário Luiz Ribeiro Monteiro*RESUMOA avaliação da camada <strong>de</strong> fibras nervosas da retina tem gran<strong>de</strong> importância no diagnóstico e acompanhamento<strong>de</strong> várias afecções da via óptica anterior. Nesta revisão, discutiremos os principais métodos <strong>de</strong> análise clínicae instrumental da camada <strong>de</strong> fibras nervosas da retina e revisamos os principais achados encontrados nas afecçõesda via óptica anterior incluindo lesões inflamatórias, isquêmicas, tóxicas, hereditárias, compressivas e traumáticasdo nervo óptico, as lesões do quiasma óptico, as do trato óptico e aquelas do corpo geniculado lateral.Descritores: Camada <strong>de</strong> fibras nervosas da retina; Neuropatias ópticas; Quiasma; Trato óptico; Corpogeniculado lateral; Tomografia <strong>de</strong> coerência ópticaABSTRACTRetinal nerve fiber evaluation is important in the diagnosis and management of several diseases of theanterior visual pathway. In this report we review the clinical findings and the current techonologies avalilable toanalyse the retinal nerve fiber layer. We furthermore review the main findings in several disease of the anteriorvisual pathways including inflammatory, ischemic, toxics, hereditary, compressive and traumatic optic neuropathiesas well as lesion of the optic chiasm, optic tract and lateral geniculate body.Keywords: Retinal nerve fiber layer; Optic neuropathies; Optic chiasm; Optic tract; Lateral geniculate body;Optical coherence tomography* Universida<strong>de</strong> <strong>de</strong> São Paulo (USP) - São Paulo (SP), Brasil.O autor <strong>de</strong>clara inexistir conflitos <strong>de</strong> interesseRecebido para publicação em 14/2/2011 - Aceito para publicação em 7/8/2011Rev Bras Oftalmol. 2012; 71 (2): 125-38
126Monteiro MLRINTRODUÇÃOAs afecções da via óptica anterior representamimportantes diagnósticos em neuroftalmologiae incluem doenças <strong>de</strong> origem inflamatória,<strong>de</strong>smielinizante, isquêmica, compressiva, tóxicas,carenciais, hereditárias ou traumáticas que acometemos nervos ópticos, quiasma óptico, trato óptico e corpogeniculado lateral. A avaliação clínica <strong>de</strong>stas afecçõesenvolve tanto testes subjetivos da função visual, como aacuida<strong>de</strong> e o campo visual, quanto métodos objetivosque avaliem suas alterações estruturais.A mensuração das alterações estruturais é <strong>de</strong> fundamentalimportância e po<strong>de</strong> ser realizada através doexame fundoscópico que permite uma estimativa grosseirada perda neural baseada no grau <strong>de</strong> pali<strong>de</strong>z dodisco óptico (DO) ou pela observação da camada <strong>de</strong>fibras nervosas da retina (CFNR). (1) Após a observaçãoinicial <strong>de</strong> Hoyt, vários estudos <strong>de</strong>monstraram que existeuma correlação entre o grau <strong>de</strong> anormalida<strong>de</strong> na funçãovisual e a presença <strong>de</strong> <strong>de</strong>feitos na CFNR, mesmo emcasos on<strong>de</strong> a pali<strong>de</strong>z do disco óptico não é evi<strong>de</strong>nte. (1-3)Outros estudos, especialmente em pacientes comglaucoma, <strong>de</strong>monstraram também que o <strong>de</strong>feito naCFNR po<strong>de</strong> ser um sinal precoce <strong>de</strong> dano neural, po<strong>de</strong>ndoprece<strong>de</strong>r o <strong>de</strong>feito <strong>de</strong> campo visual (CV). (4) Portanto,a avaliação da CFNR tornou-se <strong>de</strong> método semiológico<strong>de</strong> fundamental importância em diversas afecções davia óptica anterior. (5-11)A análise da CFNR é um elemento semiológicoimportante porque as alterações nestas fibras são maisfáceis <strong>de</strong> observar e estimar do que a pali<strong>de</strong>z do DOespecialmente em lesões discretas. Além disso, em algunsindivíduos o DO apresenta coloração naturalmentemais clara e é importante a observação da CFNR nosentido <strong>de</strong> valorizar ou não uma eventual “pali<strong>de</strong>z” dodisco. É importante também porque po<strong>de</strong> auxiliar no diagnóstico<strong>de</strong> diversas lesões da via óptica seja pela<strong>de</strong>tecção da perda neural, seja pela i<strong>de</strong>ntificação <strong>de</strong> padrõesespecíficos <strong>de</strong> perda da CFNR. Por fim tal avaliaçãotem também importância na estimativa da possibilida<strong>de</strong>ou não <strong>de</strong> recuperação visual e no monitoramentodo tratamento <strong>de</strong> algumas doenças.Embora muita ênfase tenha sido dada nos últimosanos à avaliação da CFNR em pacientes com glaucoma,menor atenção foi <strong>de</strong>stinada à importância <strong>de</strong>ste dadosemiológico em neuroftalmologia. Nesta revisão, apósuma breve <strong>de</strong>scrição da distribuição anatômica daCFNR e dos principais métodos semiológicos disponíveispara avaliação da CFNR, discutiremos as alteraçõesencontradas nas principais afecções da via óptica<strong>de</strong>s<strong>de</strong> o nervo óptico (excluído glaucoma) até o corpogeniculado lateral.Anatomia da camada <strong>de</strong> fibras nervosas da retinaA CFNR é composta principalmente pelos axôniosoriundos das células ganglionares da retina (CGR), juntamentecom astrócitos e componentes das células <strong>de</strong>Muller 12 . A sua espessura é menor na periferia e maiorao redor do DO, principalmente nas margens superior einferior, on<strong>de</strong> é em média <strong>de</strong> 200 micra. Já nos setoresnasal e temporal ao redor do disco, a sua espessura émuito menor. A CFNR diminui também com a distânciaem relação ao disco óptico, se mostra inversamente proporcionalà ida<strong>de</strong> e parece não ter relação com a áreado disco. (13)Conhecer a distribuição anatômica dos axôniosoriginados nas CGR e visibilizados nas porções maisinternas da retina é <strong>de</strong> fundamental importância. Osaxônios originados a partir das CGR na mácula nasalprojetam diretamente em direção ao DO compondoparte do feixe papilomacular. Os axônios originados naregião macular do lado temporal apresentam um padrãolevemente arqueado em torno dos axôniosmaculares nasais, compondo as fibras remanescentes dofeixe papilomacular. Os axônios das CGR nãomacularesque são nasais a fóvea tem um curso em linhareta ou levemente curvo em direção ao DO, enquantoque os axônios das CGR localizados temporalmente afóvea apresentam um trajeto arqueado ao redor do feixepapilomacular e entram nos polos superior e inferiordo DO. Portanto, a divisão da CFNR em partes temporale nasal, é feita por uma linha vertical que passa atravésdo centro da fóvea, e não no DO. As fibras que se originamdas células ganglionares localizadas nasalmente àfóvea cruzam no quiasma óptico enquanto que as <strong>de</strong>maisnão cruzam. As fibras que não cruzam no quiasmaóptico penetram o DO apenas nos polos superior e inferior,enquanto que as fibras originárias da retina nasal eque cruzam no quiasma penetram o disco óptico em todasua volta (Figura 1). (12,14) Ao nível do nervo óptico asfibras se agrupam na rima neuroretiniana, antes <strong>de</strong> iniciaro seu trajeto em direção às partes posteriores da viaóptica. Geralmente é maior inferiormente, seguido pelaregião superior, <strong>de</strong>pois nasal, e é mais fina temporalmente.(15)Há também um arranjo específico das fibras emrelação à sua disposição vertical visto em corte da retina.As fibras que se originam na retina periférica ten<strong>de</strong>ma permanecer mais profundamente na retina enquantoque aquelas mais centrais assumem um trajetomais superficial. Portanto, as fibras mais longas se situamem uma posição mais periférica enquanto que asmais curtas são mais superficiais na retina.Semiologia da camada <strong>de</strong> fibras nervosas retinianasO feixe <strong>de</strong> fibras nervosas é visível àoftalmoscopia como reflexos <strong>de</strong> fibras estriadas, maisfacilmente visibilizadas com a pupila dilatada e usandouma luz aneritra (540 nm). A análise qualitativa daCFNR po<strong>de</strong> ser obtida além da oftalmoscopia tambématravés do registro fotográfico (retinografia colorida oucom uso <strong>de</strong> filtros, luz anerita) (1) . Entretanto, estes métodospermitem apenas uma análise qualitativa, sendo<strong>de</strong>pen<strong>de</strong>ntes da experiência do examinador e, portanto,altamente subjetivos. Além disso, Quigley et al. (16) cha-Rev Bras Oftalmol. 2012; 71 (2): 125-38
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