Corelatii biologice, clinico-farmacologice si psiho ... - Gr.T. Popa

UNIVERSITATEA DE MEDICINĂ ŞI FARMACIE 

„GR. T. POPA” 

FACULTATEA DE MEDICINĂ 

CATEDRA DE PSIHIATRIE 

TEZĂ DE DOCTORAT 

CORELAȚII BIOLOGICE, CLINICO-FARMACOLOGICE 

ȘI PSIHO-COMPORTAMENTALE 

ÎN RELAȚIA TULBURĂRI HIPNICE- DEPRESIE 

Conducător ştiinţific: 

Prof. Dr. ROXANA CHIRIŢĂ 

IAȘI 2010 

Doctorand: 

RALUCA IUSTINA VIȚALARU

CORELAȚII BIOLOGICE, CLINICO-FARMACOLOGICE ȘI PSIHO- COMPORTAMENTALE ÎN 

RELAȚIA TULBURĂRI HIPNICE- DEPRESIE 

CUPRINS 

Partea I: Date teoretice asupra delimitării conceptual a insomniei şi depresiei 

rezumat teză 

Abrevieri 5 

Introducere 4 7 

Capitolul 1: Consideraţii generale privind depresia 5 11 

1. 1. Definiţia depresiei 5 11 

1. 2. Perspective istorice privind depresia 5 11 

1. 3. Epidemiologia depresiei 5 13 

1. 4. Etiopatologia depresiei 5 15 

1.4.1. Rolul factorilor genetici 6 15 

1.4.2. Rolul cercetărilor neurobiologice 6 15 

1.4.3. Rolul neuropsihologiei 6 18 

1.4.4. Cauzele depresiei 7 18 

1.5. Diagosticul tulburărilor depresive 7 19 

1.6. Forme clinice ale depresiei 7 21 

1.6.1. Episodul depresiv sever (major) 7 22 

1.6.2. Tulburarea depresivă recurentă majoră 8 23 

1.6.3. Tulburarea depresivă organică 8 25 

1.6.4. Tulburarea distimică 8 25 

1.6.5. Tulburare depresivă fără altă specificaţie 8 26 

1.7. Diagnostic diferenţial în depresie 8 26 

1.8. Evaluarea depresiei 8 28 

1.9. Comorbidităţile în tulburările depresive 8 29 

1.10. Riscul suicidar în depresie 9 30 

1.10.1. Premisele evaluării comportamentului suicidar în depresie 9 30 

1.10.2. Epidemiologia comportamentului suicidar în depresie 9 31 

1.10.3. Consideraţii etiopatogenice ale comportamentului suicidar 9 31 

1.10.4. Identificarea şi diagnosticului comportamentului suicidar în depresie 9 32 

1.10.5. Autopsia psihologică 9 33 

1.11. Managementul terapeutic al depresiei 9 33 

1.11.1. Terapia antidepresivă farmacologică 9 34 

1.11.2. Terapia electroconvulsivantă 10 36 

1.11.3. Privarea de somn 10 36 

1.11.4. Terapia cu lumină 10 37 

1.11.5. Psihoterapiile în depresie 10 37 

1.11.6. Prevenirea recăderilor 10 39 

Capitolul 2: Consideraţii generale privind insomnia 11 40 

2.1. Perspective generale privind somnul 11 40 

2.2. Reglarea somnului 11 43 

2



2.3. Ciclul somn - veghe 11 44 

2.4. Delimitări conceptuale ale insomniei 12 50 

2.4.1. Definiția insomniei 12 50 

2.4.2. Epidemiologia insomniei 12 51 

2.4.3. Factori cauzatori 12 51 

2.4.4. Forme ale insomnie 13 52 

2.4.5. Diagnosticul insomniei 13 54 

2.4.6. Tratamentul insomniei 13 55 

Capitolul 3: Corelaţii clinice, biologice şi farmacologice între tulburările 15 60 

hipnice şi depresie 

3.1. Corelaţii clinice între tulburările hipnice şi depresie 15 60 

3.2. Corelaţii biologice între tulburările hipnice şi depresie 15 60 

3.2.1. Stresul oxidativ 15 61 

3.3. Corelaţii farmacologice între tulburările hipnice şi depresie 16 67 

Partea a II a: Contribuţii personale privind asistenţa clinică a depresiei şi a insomniei 

Capitolul 4: Proiect de cercetare clinică a insomniei şi depresiei 17 70 

Capitolul 5: Material şi metodă 18 74 

5.1. Conceperea şi derularea primei etape a cercetării (Studiul 1) 18 74 

5.2. Conceperea şi derularea celei de-a doua etape a cercetării (Studiul 2) 18 76 

5.3. Conceperea şi derularea celei de-a treia etape a cercetării (Studiul 3) 18 79 

5.4. Instrumente de evaluare a depresiei şi insomniei 19 81 

5.5. Explorări paraclinice pentru cuantificarea stresului oxidativ 19 82 

5.6. Etapele realizării cercetării 19 83 

5.7. Analiza statistică 21 85 

Capitolul 6: Evaluarea clinică, biologică şi farmacologică a relaţiei depresie- 22 87 

insomnie (studiul clinic 1) 

6.1. Obiective 22 87 

6.2. Rezultate 22 88 

6.3. Analiza şi discuţia rezultatelor 26 104 

Capitolul 7: Modalităţi non-farmacologice de menţinere a remisiunii la 28 119 

pacienţii cu insomnie şi depresie (studiul clinic 2) 




Capitolul 8: Cuantificarea stresului oxidativ la pacienţii cu depresie şi la cei cu 37 159 

insomnie primară (studiul clinic 3) 




Capitolul 9: Plan de asistenţă a pacienţilor cu tulburări depresive şi insomnie 41 175 

primară 

Concluzii 43 182 

Bibliografie 46 185 

Anexe 50 196 

3



INTRODUCERE 

”Medicina este arta vindecării, 

care, teoretic nu are nici o limită” 

(Petre Țuțea) 

Dezvoltarea vieții medicale a cunoscut diferite etape. La momentul actual asistăm la o 

supraspecializare a domeniilor medicale, în care interferențele nu pot fi însă evitate. În această 

zonă de legătură a diferitelor specialități medicale, entități nosologice precum depresia și 

insomnia surescită un interes major în principal pentru psihiatru și neurolog, dar și pentru 

medicul de familie, sau internist. 

Tulburarea depresivă majoră ocupă astăzi unul dintre primele locuri între cauzele de 

dizabilitate, situându-se înaintea tuberculozei şi a accidentelor rutiere. Costurile de tratament şi 

pierderile economice datorate depresiei ajung la valori de peste 50 de miliarde de dolari (studii 

efectuate în Statele Unite), fiind similare ca intensitate cu costurile asistenţei cancerului, 

sindromului de imunodeficienţă şi afecţiunilor cardiovasculare. (193) 

Depresia reprezintă o categorie nosologică importantă, datorită complexităţii 

simptomatologice şi frecvenţei în structura morbidităţii generale şi a celei psihiatrice. Deşi 

comorbiditatea în depresie este înalt prevalentă, în literatura de specialitate consultată există 

puține studii care să raporteze prevalenţa comorbidităţii dintre depresie şi categoriile importante 

ale axei I, sau studii referitoare la comorbiditățile pe cele două axe I şi II. Și deși depresia 

constituie aria de interes a multiple cercetări totuși nu sunt multe aspecte despre care să vorbim 

ca despre certitudini, domeniul psihiatriei fiind continuu predispus modificării, îmbunătățirii și 

creșterii cunoștințelor în folosul pacienților. 

Cele mai comune simptome reziduale, la pacienții ce nu obțin remisiunea completă sunt: 

insomnia, oboseala fizică, acuzele somatice, tulburările de concentrare etc. și cum ne așteptăm, 

rata recăderilor este semnificativ crescută la pacienții la care remisiunea nu a fost completă 

(181). 

Insomnia, pe de altă parte, începe să stârnească interesul specialiștilor deoarece numarul 

de cazuri crește de la an la an. S-a demonstrat că insomnia poate precede tulburările depresive, în 

condițiile în care este demonstrată interdependența și condiționare reciprocă a celor două 

afecţiuni (202), așa cum, se pare că poate precede și apariția simtomatologiei anxioase. 

Dozările stresului oxidativ surescită interesul comunității medicale la momentul actual 

constituind un subiect de actualitate și de aceea am optat pentru dezbatera lui și în cadrul 

cercetării noastre. 

Motivaţia tezei o constituie realităţile constatate mai sus, care se repercutează negativ 

asupra calităţii vieții pacienților depresivi, de prezența unui număr tot mai mare de persoane care 

necesită asistență de specialitate, în situații care dacă ar fi fost diagnosticate mai de timpuriu ar fi 

putut oferi un prognostic mai bun. 

4



Capitolul 1 

CONSIDERAŢII GENERALE PRIVIND DEPRESIA 

1.1. Definiția depresiei 

Din punct de vedere psiho-social depresia este considerată o tulburare afectivă a stimei de 

sine apărută în contextul relaţiilor interpersonale, cu durată de cel puţin 2 săptămâni, nu are 

vârstă și se poate manifesta la toate grupele de vârstă. 

Depresia este o tulburare mentală caracterizată printr-o modificare profundă a stării 

timice, a dispoziţiei, în sensul tristeţii, al suferinţei morale şi încetinirii psihomotorii, asociinduse 

în general cu anxietatea. Ea întreţine la pacient o impresie dureroasă de neputinţă globală, de 

fatalitate disperată, iar uneori antrenează ruminaţii subdelirante pe tema culpabilităţii, a 

indignităţii, a autoaprecierii, putând conduce la luarea în considerare a sinuciderii şi uneori, la 

realizarea acesteia (86). Sentimentul de inutilitate, de culpă poate cuprinde aprecieri negative 

asupra propriei valori care nu corespund realităţii (9, 135). 

1.2. Perspective istorice privind depresia 

Cea mai veche descriere referitoare la depresie o găsim într-un papirus egiptean din Ebers 

din jurul anului 1650 î.c. în care autorul face afirmaţia: ,,Acum moartea este pentru mine ceea ce 

sănătatea este pentru cel bolnav, mirosul pentru lotus sau visul unui om de a-şi revedea casa după 

ani de pribegie‖ (fig. 1.1). 

Începând cu Renaşterea, concepţia hipocratică umorală este tot mai frecvent contestată, în 

această perioadă conturându-se alte ipoteze etiopatogenice. Reprezentanţii acestei perioade sunt 

Johann Weyer, Giarolamo Mercuriale, Felx Platter. 

1.3. Epidemiologia depresiei 

Cunoscute de aproximativ 2500 de ani, tulburările de dispoziţie continuă să reprezinte un 

factor de interes major în sănătate. 

Tulburarea depresivă este una dintre cele mai răspândite afecţiuni psihiatrice, afectând 

aproximativ 12% dintre femei şi 8% dintre bărbaţi în cursul vieţii. Aproximativ 15% din 

populația generală suferă un episod depresiv major într-un anume moment al vieții, iar 6-8% din 

pacienții aflați în îngrijire primară îndeplinesc criteriile acestei tulburări (33). 

Conform raportului OMS cu privire la datele epidemiologice pe anul 2000, în lume s-au 

produs aproximativ 1 milion de sinucideri, din care 70% au fost secundare depresiei. Tot OMS 

(213) raportează tulburarea depresivă ca fiind pe primul loc între cauzele de dizabilitate, înaintea 

tuberculozei şi chiar a accidentelor rutiere. Previziunile legate de evoluția depresie pentru anul 

2030 ale OMS aduc această tulburare pe locul secund ca și cauză dizabilitantă la nivel mondial. 

Pacienții depresivi au o rată mare a absenteismului, ceea ce din punct de vedere al 

productivității muncii, îi incadrează într-o categorie stigmatizată de angajați (204). Angajatorii 

evită încadrarea pacienților cu tulburări mentale 

1.4. Etiopatologia depresiei 

Cu toate descoperirile ultimilor ani din domeniul geneticii, fiziologiei sau 

neuroanatomiei, neurobiologia depresiei unipolare este puțin înțeleasă şi cunoscută. Atât factori 

biologici, psihologici, cât și sociali influențează evoluția depresiei, iar noile descoperiri la nivel 

5



genetic și de neuroimagistică au adus lumină în acest domeniu aflat încă sub semnul 

incertitudinilor etiopatologice (94). 

1.4.1. Rolul factorilor genetici 

Tulburarea depresivă are un caracter familial, studiile epidemiologice demonstrând că 

este de 1,5-3 ori mai frecventă printre rudele de gradul întâi ale persoanelor depresive. Deși 

dovada transmisiei genetice nu este la fel de evidentă ca în tulburarea bipolară, a fost 

obsearvat faptul că gemenii monozigoți au o rată de concordanță mai înaltă (46%) decât cei 

dizigoți (20%) (64), ceea ce sugerează o implicare genetică și în cazul depresiei. 

1.4.2. Rolul cercetărilor neurobiologice 

Monoaminele 

Pe baza studiilor biochimice, s-au dezvoltat până în prezent mai multe teorii ale aminelor 

biogene, fiecare dintre acestea subliniind rolul unui neurotransmitator (serotonina, noradrenalina, 

acetilcolina, GABA, dopamina). În general, în etiologia depresiei, mecanismul serotoninergic 

este considerat de prima importanță, urmând apoi celelalte mecanisme. Totuși, ipoteza depresiei 

serotoninergice, emisa de Van Praag (1996), a suferit mai multe modificari până în prezent, când 

se accentuează mai mult importanța dezechilibrului raportului dintre serotonină, noradrenalină și 

acetilcolină (167). 

Modificări structurale și metabolice la nivel cerebral 

Compararea disfuncțiilor afective, motorii și cognitive, ce apar în depresia unipolară cu 

cele observate în boli ale ganglionilor bazali sugerează că locul deficitului primar poate fi în 

rețelele neuronale din cortexul prefrontal și ganglionii bazali (45). 

Perturbările neuroendocrine 

Unii pacienţi depresivi au o responsivitate redusă la tratamentul antidepresiv, prezentând 

anomalii la nivel endocrin. La acești pacienți, secreția de TSH nu poate fi stimulată cu TRH, iar 

secreția excesivă de cortizol nu poate fi inhibată de dexametazonă, indicând o scăpare de sub 

control a ritmurilor endocrine (103). 

În mod normal, hipocampul, ce are receptori pentru cortizol, controlează cortizolemia, 

inhibând secreția de CRH la nivelul nucleului paraventricular. Excesul de cortizol în aceste 

cazuri, poate duce la atrofia hipocampului prin excitotoxicitate cu posibila deteriorare cognitivă 

în timp. De asemenea, excesul de cortizol e responsabil și de scăderea imunității, explicând 

parțial riscul crescut de morbiditate a pacienților depresivi (103, 207). 

Rolul ritmurilor circadiene (teoria cronobiologică) 

Legătura între depresie și ritmuri are la baza observații clinice care arată că există o 

ritmicitate circadiană cu intensitate maximă a trăirii depresive dimineața (orele 3-4 dimineata) și 

există o perturbare a ritmurilor endocrine și a variațiilor temperaturii corporale la pacienții 

depresivi. Episoadele afective sunt recurente, cu debut aparent spontan și în unele cazuri cu 

pattern sezonier. Un ritm important afectat în depresie este ritmul somn-veghe cu efecte negative 

asupra funcționării individului (56, 61). Somnul normal are rol în refacerea metabolică (durata 

somnului este direct proporțională cu rata metabolismului), în conservarea energiei și în 

consolidarea mnezică (47). 

1.4.3. Rolul neuropsihologiei 

Behavioriștii susțin ipoteza „neajutorarii invatate‖ (learned helplessness) în patogeneza 

depresiei. Este o teorie care asociază depresia cu incapacitatea sau limitarea persoanei în a 

controla evenimentele, situatiile (64). 

Perspectiva cognitivă, prezentată de A. Beck (12), ia forma triadei cognitive, fiind 

prezentate aici domeniile in care depresivii manifestă negativism: 

imagine de sine negativa; 

interpretare negativă a trăirilor; 

privire negativă asupra viitorului. 

6



Factorii exogeni, odată interpretați cognitiv ca evenimente stresante de viață, pot perturba 

ritmurile exogene, iar acestea, prin intermediul pacemaker-ilor principali, vor produce 

desincronizări ale ritmurilor endogene (11). 

1.4.4. Cauzele depresiei 

Cu toate acestea nu există un răspuns clar privind cauzele depresiei. În funcție de apariția 

și evoluția depresiei, etiologia poate fi somatică, endogenă și/sau psihogenă. 

1.5. Diagosticul tulburărilor depresive 

Kraepelin (1899) şi Weygandt (1902), au fost cei care au caracterizat sindromul depresiv 

printr-o triadă simptomatică constituită din: tristeţe şi încetinirea proceselor gândirii şi lentoarea 

psihomotorie. Tot ei descriau sindromul depresiv ca o prăbuşire a trăirilor afective bazale, cu 

pierderea sentimentelor de autostimă, pesimism, întunecarea orizonturilor şi disperare. Aceste 

fenomene pot fi trăite uneori de pacient sub forma unei ―tristeţi vitale‖ sau ―anestezie psihică 

dureroasă‖ (100, 199). 

Comunicarea cu pacienţii cu sindroame depresive de intensitate medie sau majoră este 

destul de dificilă, iar uneori printr-o vorbire lentă, de tonalitate joasă cu propoziţii scurte ne 

comunică gândurile şi tulburările lor. 

Identificarea acuzelor susmenționate pare la prima vedere ușor de realizat. Totuși, de cele mai 

multe ori simptomatologia clară a sindromului depresiv, poate fi mascată de tulburări neurovegetative, 

somatice şi funcţionale (cefalee, ameţeli, nevralgii, tensiune subiectivă intracraniană, jenă de presiune, 

constricţie sau apăsare cardiacă sau respiratorie, tulburări digestive cu inapetenţă şi scăderea 

ponderală, etc.) ceea ce face ca dispoziţia tristă să fie dedusă doar prin metacomunicarea mimicogestuală 

(şi pantomimă) (151), iar diagnosticul clinic să fie chiar o provocare. 

Simptomele depresiei 

Simptomele depresiei sunt diverse, psihice și somatice, și includ (33, 86): 

perturbări ale dispoziției normale (dispoziție tristă, fără speranță, lucrurile sunt 

văzute în gri, se pierd sentimentele, unii uita chiar și să plângă; există o teamă în fața vieții și 

îndatoririlor); 

afectarea gândirii și memoriei (nu se poate concentra la nimic, gânduri dese legate de 

moarte și sinucidere, procesele gândirii sunt neproductive și monotone); 

pierderea inițiativei (nu există elan, energie, cel mai mic efort fiind de temut, toate 

mișcările fiind îngreunate, încetinite); 

afectarea vitalității (oboseală, lipsa energiei); 

simptome fizice care nu răspund la tratament (tulburări intestinale, dureri de cap sau 

de stomac, uscăciunea gurii, tahicardie, frisoane,etc); 

tulburări ale funcțiilor sexuale; 

tulburări de somn (insomanie, trezire prea de dimineață sau somn prelungit). 

1.6. Forme clinice ale depresiei 

Studiile longitudinale au relevat că depresia majoră unipolară se poate manifesta într-un 

număr foarte mare de forme: tulburarea distimică, episod depresiv major, depresie dublă, 

depresie minoră, depresie scurtă recurentă, simptome depresive subsindromale. Simptomele 

depresiei subsindromale, două sau mai multe simptome, ce apar toată ziua sau cea mai mare 

parte a zilei într-o perioadă de cel puţin două săptămâni consecutive, se asociază cu incapacitate 

psihosocială semnificativă (86). 

1.6.1. Episodul depresiv sever (major) 

Episodul depresiv este definit de DSM IV şi ICD-10 printr-o perioadă distinctă de cel 

puţin 2 săptămâni consecutive, caracterizate fie prin dispoziţie depresivă, fie prin pierderea 

interesului sau a plăcerii pentru aproape toate activităţile. 

7



Aceste simptome cauzează o detresă sau o deteriorare clinic semnificativă în domeniul 

social, profesional ori în alte domenii importante de funcţionare. Simptomele nu se datorează 

efectelor fiziologice directe ale unei substanţe (de exemplu, un drog de abuz, un medicament) ori 

ale unei condiţii generale medicale (de exemplu, hipotiroidism). 

1.6.2. Tulburarea depresivă recurentă majoră 

Este caracterizată clinic printr-o evoluţie cronică cu unul sau mai multe episoade 

depresive majore, fără istoric de episod maniacal, mixt sau hipomaniacal. Femeile sunt afectate 

de două ori mai mult decât bărbaţii (33). 

1.6.3. Tulburarea depresivă organică 

Descrisă în capitolul intitulat tulburări organice ale dispoziției (F06.3) (211) depresia 

de acest tip are ca singur criteriu ce permite includerea sa în această secțiune faptul că se 

presupune existența unei cauzalități directe între tulburarea de dispoziție și o suferință cerebrală 

sau orice altă maladie somatică. 

1.6.4. Tulburarea distimică 

Caracterizată prin dispoziţie depresivă în cea mai mare parte a zilei, mai multe zile da 

decât nu, după cum este indicat, fie de relatarea subiectivă, fie din observaţiile făcute de alţii 

timp de cel puţin 2 ani (209). La copii şi adolescenţi dispoziţia poate fi iritabilă, iar durata trebuie 

să fie de cel puţin 1 an. 

1.6.5. Tulburare depresivă fără altă specificaţie 

Include tulburările cu elemente depresive care nu satisfac criteriile pentru tulburarea 

depresivă majoră, tulburarea distimică, tulburarea de adaptare cu dispoziţie depresivă ori 

tulburarea de adaptare cu dispoziţie mixtă, depresivă şi anxioasă (209). 

1.7. Diagnostic diferenţial în depresie 

Diagnosticul diferențial dintre depresie și tristețea normală este deseori dificil de realizat. 

Dispoziţia depresivă este un aspect esenţial în depresia morbidă. Echivalentul din sfera normalităţii este 

starea de tristeţe care apare ca răspuns emoţional în situaţiile de eşec, pierdere, rejecţie sau alte 

momente neplăcute ale vieţii. 

De asemenea se face diagnostic diferențial cu: depresia de doliu, tulburare afectivă indusă de 

o substanţă, tulburarea distimică, depresia asociată unor afecțiuni somatice, depresia indusă de 

medicamente, tulburarea depresivă nespecifică, tulburarea afectivă bipolară episodul depresiv. 

1.8. Evaluarea depresiei 

Efortului omului de ştiinţă de a da o definiţie precisă tulburării depresive şi criteriilor de 

diagnostic este susţinută de preocuparea clinicianului, de a se asigura, înainte de a pune 

diagnosticul că simptomele depresive sunt prezente şi corespund unei realităţi cunoscute sau 

recognoscibile în comunitatea profesioniştilor. Culegerea datelor presupune observaţia clinică, 

ghidată de repere comportamentale prestabilite, interviuri standardizate elaborate pe baza 

sistemelor de clasificare şi diagnostic, inventare şi scale de evaluare obiectivă sau de 

autoevaluare. Numeroşi autori au propus diferite criterii de diagnostic pentru depresii conform 

diverselor abordări teroretice sau clinice. 

Printre cele mai importante sunt următoarele: Scala Hamilton de evaluare a depresiei, 

Scala Montgomery - Asberg de evaluare a depresiei, Inventarul de depresie Beck, Scala de 

autoevaluare a depresiei Zung etc. 

1.9. Comorbidităţile în tulburările depresive 

Comorbiditatea semnifică prezenţa în acelaşi timp a două sau mai multe afecţiuni la 

aceeaşi persoană într-o perioadă definită de timp (208). Conceptul îşi are originea în medicina 

8



generală, dar a fost aplicat ulterior şi în psihiatrie ca o consecinţă a introducerii criteriilor 

explicite, operaţionale pentru afecţiunile mentale. 

1.10. Riscul suicidar în depresie 

1.10.1. Premisele evaluării comportamentului suicidar în depresie 

Repertoriul comportamentelor suicidare este extrem de larg şi divers, ceea ce atrage 

după sine dificultatea de definire a fenomenului. 

Termenul „suicid‖ trimite direct la violenţă şi agresivitate, dar nu există un consens pe 

plan modial în ceea ce priveşte terminologia. 

Comportamentul suicidar constituie un comportament uman complex, polietiopatogenic, 

care include componente severe biologice și psihosociale, și este recunoscut printre factorii de 

risc cei mai puternici în cazul tulburărilor mentale. 

1.10.2. Epidemiologia comportamentului suicidar în depresie 

Suicidul este aproape întotdeauna o complicație a unei afecțiuni psihiatrice, prezentă în 

peste 90% din cazuri. 60% din victimele suicidului au o tulburare afectivă în momentul decesului. 

1.10.3. Consideraţii etiopatogenice ale comportamentului suicidar 

Fenomenul suicidar îndeplinește condițiile necesare pentru atribuirea statutului de sistem, 

elemente, relații, finalități și semnificații. Nu există un model care să evidențieze determinarea 

situaționalăși individuală a actului suicidar, variațiile individuale fiind greu de cuantificat. 

1.10.4. Identificarea şi diagnosticului comportamentului suicidar în depresie 

În majoritatea cazurilor există mai mult decât o tentativă suicidară, situație care crește 

mortalitatea prin suicid realizat. Malone și colab. raportează că persoanele vulnerabile cu 

tulburări afective recurg la tentative suicidare în etapele incipiente ale bolii. 

Suicidul nu reprezintă doar un răspuns logic la un factor de stres extrem, predispoziția un 

comportament suicidar fiind elementul cheie de diagnostic diferențial la pacienții cu risc suicidar 

crescut față de cei cu risc suicidar scăzut. Din acest motiv, severitatea obiectivă a afecțiunii 

psihiatrice ori numărul de evenimente negative nu permit identificarea pacienților cu risc 

suicidar crescut. 

1.10.5. Autopsia psihologică 

Autopsia psihologică constituie un procedeu de investigare a cauzei de moarte a unei 

persoane prin reconstituirea ideaţiei, sentimentelor şi a evenimentelor anterioare momentului 

instalării morţii. 

Autopsiile psihologice au stat la baza descrierii şi interpretării literare a morţii unor 

personalităţi celebre, de exemplu, descrierea făcută de Shneidman, 88 de ani mai târziu, a 

morţii lui Malcolm Melville (1867), fiul lui Herman Mellville (autorul romanului Moby Dick) 

(72). 

Actualmente nu există un consens privind metodele utilizate în cursul autopsiilor 

psihologice, dar ele constituie fără îndoială, prin rezultatele lor, elemente esenţiale în stabilirea 

cauzelor unor decese, în special în cazul suspiciunilor de moarte prin suicid. 

1.11. Managementul terapeutic al depresiei 

Ne putem lesne imagina paleta largă de opțiuni terapeutice legate de o patologie, la 

rândul ei, extrem de vastă și des răspândită cum este depresia. Prezentăm mai departe o parte din 

aceste variante terapeutice, subliniind necesitatea administrării tratamentului medicamentos – 

pentru depresiile severe sau chiar medii - și măcar a tratamentului psihoterapic – în cazul 

depresiilor medii sau ușoare. 

1.11.1. Terapia antidepresivă farmacologică 

Tratamentul farmacologic al depresiei a cunoscut, poate, cea mai spectaculoasă evoluţie, 

şi din aceasta cauză, studiul antidepresivelor reprezintă în prezent un domeniu prioritar al 

psihofarmacologiei. Descoperirea antidepresivelor triciclice a facilitat posibilitatea abordarii 

9



farmacologice a depresiei, în funcţie de intensitatea şi particularităţile clinice ale acesteia (210). 

Administrarea acestor substanţe, a permis, cu timpul, constatarea unor evoluţii clinice 

diferenţiate, ajungându-se la nominalizarea unor forme de depresie, ca fiind cu evoluţie cronică 

sau cu rezistenţă farmacologică. De asemenea, administrarea acestor substanţe a sugerat 

existența unor neurotransmiţători şi a unor mecanisme de neuroreglare implicate în etiopatogenia 

depresiei. 

În prezent, ca primă linie în tratamentul depresiei se utilizează unul dintre antidepresivele 

din clasa ISRS (inhibitori selectivi ai recaptării de serotonină) - sertralină, paroxetină, fluoxetină, 

fluvoxamin, citalopram, escitalopram - sau din generaţia mai nouă cum ar fi inhibitori ai 

recaptării serotoninei şi a noradrenalinei - venlafaxină, doxepină (119). 

1.11.2. Terapia electroconvulsivantă (TEC) 

Chiar și la momentul actual terapia electroconvulsivă rămâne unul din tratamentele cele 

mai eficiente în bolile psihiatrice, cu o rată a raspunsului ce variază între 60-90%. Noile 

îmbunătățiri aduse tehnicii optimizează și efectele secundare legate de tulburările cognitive ce 

putea apare destul de frecvent post- TEC. În același timp, TEC pare să realizeze remiterea 

simptomatologiei înaintea antidepresivelor indiferent de clasa terapeutică studiată, mai ales în 

cazul pacienților vârstnici sau în cazul depresiei psihotice. 

1.11.3. Privarea de somn 

Privarea de somn este eficientă în depresiile primare uşoare şi moderate. Este un 

procedeu fără riscuri şi extrem de ieftin. Poate fi utilizată atât în condiţii intraspitaliceşti cât şi 

ambulatorii. La bolnavii responsivi la tratament, poate apărea o remisie uşoară deja după prima 

noapte (205). 

1.11.4. Terapia cu lumină („light terapy”) 

Fototerapia este eficientă mai ales în depresiile cu pattern sezonier. Bolnavul este expus 

timp de 1-3 ore la o lumină de 2500 Lux (aproximativ de 200 ori mai intens decât lumina 

ambientală) de obicei în orele de dimineaţă (103). 

1.11.5. Psihoterapiile în depresie 

Din tratamentul depresiilor nu poate să lipsească o psihoterapie adecvată. Pe lângă 

metodele clasice dinamice, în prezent sunt preferate terapiile cognitive. 

O mare parte a depresivilor se pot trata numai cu psihoterapie, mai ales distimiile legate 

de structura personalităţii. Acestora li se poate recomanda meloterapia, care se presupune 

că ar fi una dintre cele mai vechi metode de terapie a depresiei, sau terapia ocupaţională 

şi creativă care sunt aplicate cu scopul detaşării şi distanţării depresivilor d e frământările 

legate de variatele lor evenimente psihotraumatizante. Acestora li se mai pot adauga lectura 

unor schiţe, nuvele sau romane adecvate care să stimuleze optimismul, implicarea în activități ce 

presupun desenul sau pictura, și care la o mare parte din pacienţi joacă un rol depresolitic şi 

anxiolitic important. 

1.11.6. Prevenirea recăderilor 

Există diferite variante de menținere a remisiunii, cel mai adesea vorbind despre 

menținerea tratamentului medicamentos un timp mai îndelungat, de aceea se recomandă 

continuarea tratamentului un minim de trei luni după dispariția simptomatologiei. Este necesară 

urmărirea pacienților pe tot parcursul tratamentului și augmentarea dozelor atunci când se 

consideră necesară această opțiune. Cu toate acestea, deseori, observăm persistența 

simtomatologiei în pofida tratamentului administrat corespunzător 

10



Capitolul 2 

CONSIDERAȚII GENERALE PRIVIND INSOMNIA 

2.1. Perspective generale privind somnul 

Somnul reprezintă o stare comportamentală a libertăţii perceptuale, cu indisponibilitate 

pentru mediul înconjurător, însoţit de modificări caracteristice electroencefalografice, având un 

potenţial rapid reversibil spre starea vigilă (de trezire). 

Starea de somn este "o stare fiziologică reversibilă caracterizată prin abolirea conştienţei, 

inactivitate comportamentală, somatomotorie, diminuarea metabolismului şi a reactivităţii"(19, 

203). 

Somnul, funcţie vitală, a constituit obiectul a numeroase teorii, începând din antichitate 

(umorale) până în epoca modern (neurale). 

În perioada Greciei antice, filosofi de renume (Diogene, Aristotel, Heraclit) studiază 

întreţinerea stării de veghe şi trecerea de la veghe la somn pe baza teoriei uscat-umed şi cald-rece 

(126). Astfel, starea de veghe se identifică cu raţiunea, focul sacru cu aerul uscat, iar somnul cu 

pierderea raţiunii din cauza aerului rece şi umidităţii (trezirea din somn se produce printr-o 

atmosferă caldă, uscată, care reduce raţiunea). 

2.2. Reglarea somnului 

Reglarea somnului reclamă participarea obligatorie a hipotalamusului. Somnul ar fi o 

rezultantă a depresiunii activității sistemului reticulat activator ascendent, sistem de alertă şi de 

menținere a stării de veghe. 

Unii cercetători se referă la zona de la baza creierului situată rostral de chiasma optică 

(includ probabil aria preoptică şi cea supraoptică) ca la o arie sincronizatoare importantă a 

prozencefalului, deorece stimularea bilaterală a acesteia la o pisică cu comportament alert 

provoacă somnul (158). 

Hess (1924), folosind metoda excitaţiei punctiforme, a arătat că în hipotalamus ar exista o 

zonă dinamogenă (medială şi posterioară) şi o zonă trofogenă (anterolaterală) (158). În cazul 

excitării celei de-a doua zone, autorul a putut induce somnul la animalele de experienţă. De fapt, 

acest somn sau o stare asemănătoare pot fi produse de stimulări chimice şi electrice în variate 

structuri ale trunchiului cerebral, ceea ce dovedeşte că nu există un centru al somnului. Totuşi, 

importanţa funcţiei hipotalamice în reglarea somnului, în emoţii şi în unele stări 

psihocomportamentale este de necontestat. 

Ciclul somn/veghe are ca substrat sistemul reticulat activator şi inhibitor ascendent, 

nucleul suprachiasmatic şi glanda pineală. Formaţiunea reticulată pontină şi nucleii rafeului 

constituie centrii inferiori legaţi de producerea somnului paradoxal, în timp ce structurile 

hipnogene rostrale, aflate sub influenţa celor două sisteme reticulate ascendente (activator şi 

inhibitor), sunt legate de somnul lent sau sincronizat (158). 

2.3. Ciclul somn - veghe 

Una dintre caracteristicile şi condiţiile de desfăşurare normală a vieţii este reprezentată de 

alternanţa dintre starea de veghe şi starea de somn. Ciclul veghe-somn este un bioritm circadian 

(repetându-se la aproximativ 24 de ore) numit ritm nictemeral, care pornește de la noţiunea de 

11



nictemer - "unitate fiziologică de timp, cuprinzând o perioadă de veghe şi una de somn, ritmată 

de alternanţa zi-noapte" (158). 

Astăzi se ştie că izolarea de mediul înconjurător este departe de a fi completă chiar în 

stadiile mai profunde ale somnului. Impulsurile senzoriale periferice penetrează ariile corticale în 

timpul somnului, iar comenzile corticale motorii pot ajunge la neuronii motori alfa din măduva 

spinării în timpul unor stadii specifice ale acestuia, deşi outputul neuronilor motori este inhibat în 

mod activ (158). 

Cu toate acestea, înțelegem imensa importanță a ciclului somn/veghe în realizarea etapei 

restaurative a vieții, adică în somn. 

În anul 1949, Moruzzi şi Magoun au efectuat leziuni parţiale în mezencefalul pisicilor, în 

urma cărora au constatat că leziunile tegmentale laterale, care întrerupeau căile senzoriale 

ascendente directe, nu modificau semnificativ balanţa dintre somn şi veghe. În schimb, leziunile 

mediane, care afectau proiecţiile rostrale ale formaţiei reticulate, duceau la apariţia unui 

comportament stuporos şi a unui traseu EEG cu unde delta caracteristice somnului (160). Astfel, 

autorii au ajuns la concluzia că proiecţiile ascendente ale formaţiei reticulate alimentate cu 

colaterale din sistemul senzorial specific au o activitate tonică, care activează cortexul cerebral şi 

menţin treaz telencefalul. 

Diminuarea acestei activităţi duce la apariţia somnului. Această ipoteză de somn pasiv 

produs prin deferentarea funcţională a sistemului reticulat activator ascendent a dominat 

cercetarea somnului pe o perioadă de mulţi ani. În acelaşi timp (1949), Moruzzi şi Magoun au 

mai constatat că în cazul secționării trunchiului cerebral la nivel mediopontin, la câţiva milimetri 

caudal de secţiunea mezencefalică a lui Bremer, pisicile nu puteau să doarmă. Acest experiment 

a sugerat că formațiunea reticulată rostrală conţine o populaţie neuronală a cărei activitate este 

necesară pentru trezire, în timp ce trunchiul cerebral caudal are neuronii necesari pentru somn. 

Ulterior, s-a demonstrat că şi aceşti neuroni aparţin formațiunii reticulate (137). 

2.4. Delimitări conceptuale ale insomniei 

2.4.1. Definiția insomniei 

Insomnia se caracterizează prin dificultăţi de adormire şi trezire matinală, somn scurt şi 

superficial. Ereditatea nu constituie un factor dovedit cauzator de insomnie. Aproape 50% din 

populaţia planetei cu vârsta peste 16 ani a acuzat dereglări episodice de somn, insomnia afectând 

mai ales persoanele de vârstă inaintată. Incidenţa la femei este mai mare decât la bărbaţi (173). 

În general durata somnului unui adult este de aproximativ 7-8 ore pe noapte, dar există 

persoane care se simt revigorate doar după un somn de 4-5 ore sau altele, după 10—12 ore. 

Modelele de alterare a ritmului nocturn variază în limite largi de la individ la individ (56). 

În general, o persoană doarme aproximativ o treime din existenţă, astfel încât percepţia 

calităţii somnului constituie unul dintre indicatorii principali ai stării subiective de sănătate. 

2.4.2. Epidemiologia insomniei 

Criteriile de diagnostic ale depresiei variază mult de la o țară la alta, dar cu toate acestea, 

incidența insomniei cronice în populația globului este estimată la 10-15%. Academia Americană 

a Medicinei Somnului (AASM) în iunie 2007, notează faptul că insomnia este cea mai comună 

tulburare de somn raportată şi că aproape 30% din adulţii americani suferă de insomnie, mai 

puţin de 10% având probabil insomnie cronică (203). 

De asemenea, statisticile arată o prevalență crescută a afecțiunii în rândul populației de 

sex feminin și la persoanele de vărsta a treia. 

2.4.3. Factori cauzatori 

Pentru a sumariza, cauzele insomniei sunt foarte variate, de natură organică, psihică sau 

de comportament. Tratarea bolilor organice (cel mai adesea osteoarticulare) duce la eliminarea 

sau cel puţin ameliorarea insomniei secundare (organice). 

12



2.4.4. Forme ale insomnie 

Tipuri de insomnie (173, 203): 

a. insomnia secundară 

- este un simptom secundar unei afecţiuni cum ar fi: 

condiţii medicale (artrita reumatoidă, boli pulmonare cronice) 

boli neurologice (b. Parkinson) 

tulburări psihice (depresia majoră) 

- sau secundară medicației administrate pentru diverse afecțiun 

b. insomnie primară, care la rândul său se clasifică în: 

- psihofiziologică (comportament deficitar învăţat legat de somn) 

- subiectivă (percepţie eronată asupra somnului) 

- idiopatică (din copilărie, posibil asociată cu stres sau abuz în copilărie) 

Pe lângă aceste tipuri de insomnie și alte categorii de insomnia pot exista, cum ar fi 

insomnia familială fatală, insomnia legată de altitudine șa . 

Tulburări asociate decalajului de fus orar 

Tulburările asociate decalajului de fus orar reprezintă modificări ale ciclului biologic de 

24 de ore consecutive, provocată prin schimbarea fusului orar prin călătoria cu avionul. 

Principalele simptome ale decalajului orar sunt tulburările de somn, mai importante atunci când 

zborul se face spre est (care scurtează ziua), decât cele provocate de zborul spre vest; tulburările 

digestive: tulburări de tranzit, ale digestiei etc.; dereglări psihice şi fizice provocate de 

perturbarea secreţiei de cortizol (hormonul secretat de glandele suprarenale), de obicei de două 

până la trei ori mai mare dimineaţa decât la sfârşitul după amiezii. Adaptarea organismului la un 

nou fus orar necesită adesea mai multe zile. 

2.4.5. Diagnosticul insomniei 

Cei mai mulți pacienți se prezintă inițial în serviciile de medicină de familie iar 

diagnosticul se bazează pe raportarea personală a simptomelor. La acest nivel este importantă 

excluderea altor patologii legate de somn care ar putea cauza insomnia, mai ales diferențierea de 

tulburările de ritm circadian, sindromul picioarelor neliniștite, coșmarurile, somnambulismul etc. 

(203). Ulterior, diagnosticul necesită mai multă atenție și exprimarea exactă a acuzelor de către 

pacient pentru a putea fi urmărite și cuantificate odată cu inițierea tratamentului. 

Scale de investigare a insomniei: chestionarul de evaluare a somnului Leeds, Scala de 

investigare a somnolenței diurne Epworth, Scala Pittsburgh de investigare a insomniei, 

2.4.6. Tratamentul insomniei 

Terapia medicamentoasă 

Idea găsirii unui hipnoinductor ideal a frământat mințile multor experți în medicina 

somnului (202). Majoritatea hipnoinductoarelor aprobate îmbunătățesc parțial unele acuze 

subiective legate de somn, în timp ce altele îmbunătățesc și funcționalitatea de a doua zi. 

Monoterapia cu un hipnotic este metoda utilizată în mod frecvent pentru tratamentul 

insomniei (173). Constă în administrarea unui hipnotic (benzodiazepinic sau nonbenzodiazepinic); 

de preferinţă, pentru început, se alege un preparat cu perioadă scurtă de 

acţiune. 

Hipnoticele nonbenzodiazepinice (compuşii ―Z‖ ) au o acţiune selectivă asupra 

receptorilor GABA, au un mai mic efect asupra arhitecturii somnului şi promovează mai putin 

somnul REM decât benzodiazepinele. Această clasă de medicamente este considerată de primă 

intentie în tratamentul farmacologic al insomniei, dintre acestea Zalepronul putând fi administrat 

de mai multe ori pe noapte (datorită timpului de înjumatatire scurt- doar o ora) iar Eszopiclone 

este singurul acceptat de FDA a fi folosit mai mult de 35 de zile (202). (tabel nr. 2.3 ) 

13



Tabel nr. 2.3. Preparate non-benzodiazepinice: acțiune, timp de 

înjumătățire, metaboliți activi (202, 203 modificat) 

Denumire Intrare în Timp de Metabolit 

acțiune înjumătățire (h) activ 

Zolpidem Rapid 1.5–4.5 Nu 

Zopiclone Rapid 3–6 Da 

Zaleplon Rapid 1 Nu 

Monoterapia cu un antidepresiv este și aceasta uneori folosită. Astfel, unele antidepresive 

sunt recomandate în tratamentul insomniilor chiar în lipsa depresiei (24, 40, 44). Dintre acestea 

cel mai adesea sunt folosite amitriptilina, doxepina, trazodona şi mirtazepina, ele scăzând perioada 

de latentă până la instalarea somnului şi îmbunătăţind timpul total de somn precum şi calitatea 

acestuia ; totuşi se pare ca ele modifică arhitectura somnului şi de aceea sunt recomandate mai ales 

atunci când insomnia coexista cu depresia (71, 97). 

Psihoterapiile în insomnie 

Terapii de tip comportamental 

Unele forme de insomnie pot beneficia de pe urma intervențiilor de tip cognitivcomportamental, 

succesul terapeutic fiind conditionat atat de complianța pacientului cât și de 

motivația sa pentru a se implica în acest tip de terapie care spre deosebire de terapia 

medicamentoasă presupune necesitatea implicării active a pacientului în prorpiul demers 

terapautic, acesta fiind instruit să realizeze anumite activități (80). 

Terapii de tip cognitiv 

Intervențiile cognitive îşi propun identificarea şi înlocuirea unor convingeri eronate legate de 

somn în general şi a unor temeri privind pierderea somnului şi a consecinţelor inevitabile ale acesteia, 

pe care pacienții le experimentează în cursul zilei. 

Acest tip de terapie informează pacientul prin educație, asupra somnului normal şi anormal 

terapia adresându-se de asemenea şi expectaţiilor nerealiste ale unor pacienți, privind somnul. De 

exemplu, mulți pacienți consideră că un somn bun este un somn de minim 8-9 ore pe noapte, ceea ce 

este fals, pentru mulți pacienți o medie de 6 ore pe noapte putând oferi odihna necesară (203). 

Igiena somnului 

Măsurile privind igiena somnului sunt extrem de importante şi la îndemâna tuturor, 

pacienţii trebuind să respecte anumite reguli (158, 203): 

- stabilirea unei rutine a trezirii (trezire la aceeaşi oră), 

- evitarea unui somn excesiv sau a somnului în timpul zilei, 

- diminuarea timpului petrecut în pat fără a dormi, 

- expunerea la lumină stralucitoare, 

- respectarea unui program strict pentru mese ( evitarea meselor înainte de culcare), 

- întreruperea consumului de stimulente asupra SNC (alcool, cafea, nicotină, 

medicamente stimulante), 

- îndepărtarea situaţiilor stresante înainte de culcare (discuţii în contradictoriu cu familia 

sau prietenii) etc. 

14



Capitolul 3 

CORELAŢII CLINICE, BIOLOGICE ŞI FARMACOLOGICE ÎNTRE 

TULBURĂRILE HIPNICE ŞI DEPRESIE 

3.1. Corelaţii clinice între tulburările hipnice şi depresie 

La subiectul sănătos, privarea de somn pe parcursul unei nopţi, provoacă modificări ale 

somnului în noptile următoare: recuperarea somnului lent profund pe parcursul nopţilor 

următoare este un fenomen de tip rebound (158). La bolnavul depresiv, o noapte de privare a 

somnului, poate antrena o ameliorare tranzitorie a dispoziţiei, urmată de o recădere (203). 

Înregistrarea somnului arată o creştere a perioadei de somn lent profund în perioada imediat 

următoare privării totale de somn. După acest experiment se poate trage concluzia existenţei unei 

legături între ameliorarea dispoziţiei şi capacitatea de recuperare a somnului lent profund. 

Sunt studii clinice care au demonstrat că insomnia, calitatea scăzută a somnului şi 

hipersomnolenţa sunt asociate cu comportament suicidar la pacienţii cu depresie majoră (1, 74). 

Cercetători precum Fawcett şi colab. (55) consideră insomnia ca având semnificaţie prognostică 

în suspiciunea eminenţei suicidului la pacienţii cu tulburări afective; ea constituie astfel un risc 

modificabil (2). Studii prospective pe persoane care nu au depresie au arătat că un somn redus 

prezice aparitia depresiei într-un interval de un an şi la pacienţii cu depresie majoră indică riscul 

suicidului. S-a observat de asemenea că subiecţii cu insomnie au rate de 4-8 ori mai mari de a 

dezvolta tulburări psihice în urmatorul an. Mai mulţi cercetători (7, 55) au evaluat loturi de 

pacienţi depresivi şi nondepresivi, cu una, mai multe sau nicio încercare de autoagresiune; 

rezultatele au demonstrat că depresivii cu antecedente de autoagresiune au rate mai crescute de 

coşmaruri, insomnii mediane şi terminale decât cei nedepresivi. Modele psiho-biologice actuale 

recunosc ca şi cauză a comportamentului suicidar un defect central la nivelul controlului 

impulsurilor care este însoţit de disfuncţiuni ale sistemului serotoninergic. Acelaşi sistem 

serotoninergic este însă implicat şi în explicarea biologică a tulburărilor de somn, ştiindu-se că 

antagoniştii de 5-HT2 alungesc somnul cu unde lente la subiecţii sanatoşi (110). 

3.2. Corelaţii biologice între tulburările hipnice şi depresie 

S-a observat că expunerea la evenimente stresante se asociază cu un risc crescut de 

insomnie. Stresul activează sistemul nervos simpatic şi axul hipotalamo-hipofizaro-adrenal. La 

pacienţii cu insomnie se pare că există o creştere a activităţii acestui ax, ceea ce îi face pe aceştia 

mai predispuşi la o hiperreactivitate la factorii stresori. De asemenea, modificări de secreţie a 

CRH (corticotropin-realising hormon) par a fi implicate în tulburările de somn. (123) 

Persoanele cu insomnie par a avea reducerea nivelurilor nocturne ale melatoninei, în 

asociere cu reducerea acesteia şi de către CRH, explicând astfel opţiunile terapeutice ce vizează 

reechilibrarea acestui hormon. O altă cale prin care stresul influenţeaza somnul este cea a 

interacţiunii emoţii-gândire şi sistemul somn-trezire cele două sisteme având proiecţii anatomice 

în aceleaşi arii (8). 

3.2.1. Stresul oxidativ 

Stresul oxidativ a fost implicat în mecanisme biologice de tipul procesului de îmbătrânire, 

etiopatogenia cancerului, aterosclerozei, diabetului și afecțiunilor neurodegenerative. 

15



Au fost elaborate o serie de ipoteze privind funcțiile somnului care se bazează pe ideea că 

starea de trezire reprezintă o modificare oxidativă la nivelul structurilor cerebrale. S-a afirmat, de 

exemplu, că somnul permite eliminarea radicalilor liberi acumulați în structurile cerebrale în 

timpul stării de veghe. 

În timpul somnului uridina și glutationul facilitează detoxificarea creierului prin 

stimularea transmiterii GABA-ergică și inhibarea trasnmiterii glutamat-ergică. 

Într-o serie de tulburari mentale (maladia Alzheimer, boala Parkinson, schizofrenia, 

autismul), a fost evidentiață persistenţa unui stres oxidativ (79). 

3.3. Corelaţii farmacologice între tulburările hipnice şi depresie 

Prezenţa insomniei între acuzele unor tulburări psihiatrice şi somatice a dus la 

catalogarea acesteia ca "organică". Dovezile limitate privind cauzalitatea ar face mai adecvată 

utilizarea termenului de insomnie comorbidă, ceea ce ar modifica şi modul de o trata. Chiar şi 

episoade scurte de insomnie acută necesită tratament deoarece afectează funcţionarea diurnă, iar 

insomnia netratată poate evolua spre o forma cronică. O dată ce insomnia este o acuză 

subiectivă, factorul major în determinarea severităţii şi a tipului de tratament este gradul de 

afectare diurnă (167). 

Tulburări ale ritmului de somn determinat de medicamente 

Cum corpul uman nu este un organism static sau constant, funcţia sa în timp şi răspunsul 

la anumite droguri variază temporal. Astfel, efectul terapeutic şi toxic al administrării anumitor 

droguri depinde de dozaj şi de timpul de administrare, definind o ştiinţă numită 

cronofarmacologie care se ocupă cu studiul relaţiei dintre ritmul circadian, timingul administrării 

de droguri şi implicaţiile clinice (40, 49). 

Din momentul administrării unui drog până în momentul eliminării acestuia, 

componentele sale acţionează asupra a numeroase sisteme şi organe incluzând intestinul, 

sistemul cardiovascular, ficatul şi rinichii (39). 

Farmacocinetica adică absorbţia, distribuţia şi eliminarea drogurilor este subiect al 

variaţiilor circadiene. Răspunsul tisular la un anumit drog care se poate reflecta în numărul de 

receptori sau situsuri de reglare, în numărul de celule target sau activitatea lor metabolică 

exprimă ritmul circadian. Modificările efectului unui drog atunci când este administrat la 

intervale temporale diferite pe parcursul a 24 de ore alterează variaţia circadiană a farmacocinetii 

şi răspunsului tisular. Timingul adecvat al administrării unui drog potenţează acţiunile sale 

terapeutice şi diminuă apariţia efectelor secundare colaterale. Din acest motiv trebuie cunoscut 

calendarul cel mai avantajos potrivit căruia poate fi administrat fiecare drog. Se ştie că droguri 

cu diferenţe minore în structura lor trebuie manipulate diferit în diferite structuri anatomice (21, 

60). 

16



Capitolul 4 

PROIECT DE CERCETARE CLINICĂ A INSOMNIEI ȘI DEPRESIEI 

”Medicul viitorului nu va administra medicamente 

ci va urmări menținerea stării de bine a pacienților prin 

dietă echilibrată și prevenția bolilor” 

(Thomas Edison) 

Argument pentru alegerea temei 

În urma lecturii sistematice a literaturii medicale privind depresiile și tulburările hipnice, 

în principal insomnia, a observaţiilor clinice şi datorită unor abordări de actualitate prezentate la 

congrese naţionale şi internaţionale o serie de întrebări au fost ridicate şi propunerea unor soluţii 

şi-au găsit necesitatea verificării în practică. 

Având în vedere deschiderea largă a temei propuse am optat pentru a urmări trei teme de 

cercetare ale tezei de doctorat: 

1. Evaluarea corelațiilor clinico- psiho- farmacologice dintre depresie și insomnie- 

studiu retrospectiv 

2. Evaluarea rolului măsurilor non-farmacologice privind insomnia în vederea 

menținerii remisiunii la pacienții cu depresie - studiu prospectiv; 

3. Evaluarea corelațiilor la nivel de stres oxidativ la pacienți cu depresie și insomnie 

și la pacienți cu insomnie primară- studiu prospectiv. 

Scopul propus al acestei teze este conceperea unui program de asistenţă clinică şi 

ambulatorie a insomniei și depresiei, cu scăderea numărului de cazuri și o creștere a 

adresabilității precoce în serviciile de psihiatrie. 

O adresabilitate precoce înseamnă o conduită terapeutică mai eficientă, iar legătura de 

cauzalitate dintre cele două patologii ne duce cu gândul la necesitatea prevenției primare a 

fiecăreia dintre ele astfel încât evoluția să fie fără complicații. 

Ipoteze de lucru 

Funcție de cele trei studii efectuate pentru cercetarea noastră am realizat câte o ipoteză de 

lucru, astfel: 

1. Majoritatea pacienților diagnosticați cu tulburare depresivă prezintă prezintă o relație 

strânsă între patologia de tip depresiv și acuzele de timp insomnie; 

2. Combinarea terapiei medicamentoase cu măsuri de tip igiena somnului sau psihoeducația 

insomniei îmbunătățește evoluția și prognosticul de lungă durată a pacienților cu depresie 

și insomnie; 

3. Diagnosticarea și tratarea precoce a insomniei primare poate preveni dezvoltarea ulterioară 

a altor patologii psihiatrice, în special depresia, prin diminuarea parametrilor stresului 

oxidativ. 

17



MATERIAL 

Capitolul 5 

MATERIAL ȘI METODĂ 

5.1. CONCEPEREA ŞI DERULAREA PRIMEI ETAPE A CERCETĂRII 

( STUDIUL 1) 

A fost conceput un studiu retrospectiv, ce s-a derulat în perioada martie 2008- aprilie 

2009, în cadrul Spitalului Clinic de Psihiatrie Socola Iași, pe un număr de 474 pacienţi, 

diagnosticaţi şi trataţi pentru tulburări depresive. Acești pacienți au fost diagnosticați, concomitent, 

cu acuze de tip insomnie mixtă, de inițiere sau de adormire, ce au apărut înaintea instalării 

simtomatologiei depresive sau odată cu aceasta. 

5.2. CONCEPEREA ŞI DERULAREA CELEI DE-A DOUA ETAPE A 

CERCETĂRII ( STUDIUL 2) 

A fost conceput un studiu prospectiv, ce s-a derulat pe o perioadă de un an și jumătate, 

fiecare pacient fiind urmărit un minim de 24 de săptămâni (între V1 și V10), în cadrul Spitalului 

Clinic de Psihiatrie Socola Iași, pe un număr de 82 pacienţi, diagnosticaţi şi trataţi pentru tulburări 

depresive și insomnie. 

Grupul de pacienți a fost selecționat dintre pacienții ce au luat parte la studiul prezentat 

anterior, pacienți ce au prezentat recăderi sau recurențe, menținându-se împărțirea în cele două 

subloturi, funcție de tratamentul administrat: 

- Un prim sublot a cuprins pacienți care au urmat tratament cu antidepresive de tip ISRS 

(inhibitori selectivi ai recaptării serotoninei) în asociere cu un hipnoinductor (de tip 

benzodiazepină); 

- Un al doilea sublot ce a cuprins pacienți care au urmat tratament cu antidepresive cu 

efect secundar hipnoinductor. 

Am considerat ca fiind recădere atunci când simptomatologia depresivă a revenit înainte 

de remisia completă a acuzelor sau în primele luni ce urmează dispariției simptomatologiei 

depresive. Prin recurență am înțeles revenirea simptomatologiei depresive după ce anterior se 

obținuse revenirea completa la stadiu de dinainte de depresie. La acești pacienți am realizat o 

intervenție de tip igiena somnului, pacienții primind instrucțiuni de urmat pentru îmbunătățirea 

somnului, suprapusă peste terapia medicamentoasă mai sus menționată. 

Am urmărit prin acest studiu evidențierea ratei bune de îmbunătățiri a simptomatologiei 

și diminiarea numărului de pacienți prezentând recăderi, în urma administrării concomitente atât 

a terapiei medicametoase cât și a măsurilor ce privesc modificarea stilului de viață, respectiv 

igiena somnului. 

5.3. CONCEPEREA ŞI DERULAREA CELEI DE-A TREIA ETAPE A 

CERCETĂRII ( STUDIUL 3) 

A fost conceput un studiu prospectiv, ce s-a derulat în perioada martie 2010- august 

2010, în cadrul Spitalului Clinic de Psihiatrie Socola Iași, pe un număr de 29 subiecți, din care 16 

18



diagnosticați cu tulburare depresivă și insomnie, 6 diagnosticați doar cu insomnie și 7 subiecți 

reprezentând lotul martor. 

Acești pacienți au beneficiat de explorări paraclinice specifice stresului oxidativ (SOD, GPX, MDA), 

în scopul evidențierii nivelului ridicat de stres oxidativ experimentat de pacienții cu depresie și mai ales cei cu 

insomnie 

METODĂ 

5.4. INSTRUMENTE DE EVALUARE A DEPRESIEI ȘI INSOMNIEI 

Pentru realizarea cercetării de față am utilizat informații obținute de la pacienți fie prin 

interviul direct dar mai ales pentru cuantificarea științifică a apariției schimbărilor pe baza 

chestionarelor. De asemenea pacienșții au fost investigați clinic urmărindu-se măsuri 

antropometrice, înălțime, greutate, indice de masă corporală, frecvență cardiacă și respiratorie, 

tensiune arterială. Toate au fost utilizate astfel: 

- pentru primul studiu: testul HAMD și ICD 10; 

- pentru al doilea studiu: testele HAMD, scala Pittsburgh, jurnalul de somn, chestionarul 

de investigare a obiceiurilor legate de somn, scala analogă a calității vieții examen clinic 

complet; 

- pentru cel de al treilea studiu: testele HAMD, ICD 10, scala Pittsburgh, jurnalul de 

somn, dozări paraclinice pentru măsurarea stresului oxidativ, examen clinic complet. 

5.5. EXPLORĂRI PARACLINICE PENTRU CUANTIFICAREA STRESULUI 

OXIDATIV 

În vederea cuantificării stresului oxidativ au fost dozate următoarele enzime: 

Determinarea activității glutation peroxidazei (GPX) – metoda cu DNTB 

Metoda măsoară activitatea glutation peroxidazei în ser şi plasmă, utilizând ca substrat pentru 

enzimă peroxidul de hidrogen (H2O2) şi glutationul redus (GSH). Reacţia de culoare se 

realizează cu acid ditio-bis-dinitro-benzoic (DNTB), iar absorbanţa maximă se măsoară 

spectrofotometric la 412 nm faţă de blancul reactivilor. 

Determinareaactivitîții superoxid dismutazei (SOD) - kitul FLUKA 

S-a utilizat si un kit specializat pentru determinarea superoxid dismutazei (SOD), produs de 

firma Fluka. Acesta se bazează pe reducerea xantin oxidazei si utilizarea unei sări speciale, 

extrem de solubile în apă (WST 1) 

Determinarea peroxizilor lipidici- reacţia cu malondialdehida (MDA) 

 

5.6. ETAPELE REALIZĂRII CERCETĂRII 

Designul studiului 1 

Durata studiului este de un an cuprinzând, astfel, următoarele etape: 

Perioada de studiu I (screenineg): 

În această etapă am selecționat pacienții conform criteriilor de includere și s-a semnat 

consimțământul informat. Am selectat pacienți diagnosticați cu tulburare depresivă majoră (în 

baza criteriilor ICD 10 și scor HAM-D) și care aveau asociate acuze de insomnie. 

Perioada de studiu II: 

În această etapă am colectat informațiile medicale legate de pacienții incluși în studiu sub 

forma unei baze de date. 

19



Perioada de studiu III: 

În această etapă am realizat prelucrearea statistică a datelor pacienților incluși în studiu. 

O parte dintre aceștia, pe baza rezultatelor obținute, vor merge mai departe, într-o nouă etapă a 

studiului pe care o vom prezenta în capitolul următor. 

Screening 

(5 luni) 


Colectarea datelor 

(5 luni) 

Prelucrarea statistică 

(2 luni) 

Durata studiului este de un an și jumătate, astfel: 

Perioada de studiu I (screening): 

În această perioadă s-a efectuat examenul fizic, istoricul psihiatric, evaluarea stării 

psihice, includerea conform criteriilor și semnarea consimțământului informat. 

Perioada de studiu II 

Pe parcursul acestei faze pacienţii au primit medicaţie antidepresivă şi hipnoinductoare 

precum şi setul de recomandări de tip igiena somnului. Tot în această etapă fiecare pacient a 

completat un chestionar şi un jurnal al somnului timp de 7 nopţi (între vizitele V2 și V3). 

Perioada de studiu III 

Studiul a continuat în regim de ambulator, pacienţii revenind la control la 8 săptămâni. 

Pacienţii au completat acelaşi jurnal de somn (cu o săptămână înainte de prezentare) alături de 

chestionar. 

Screening 

Screening 

(1-2 zile) 

(V1-V2) 

Sublot 1 : 

-administrare tratament 

(SSRI + BZD) 

-jurnal de somn; 

- chestionar legat de somn 

Sublot 2 : 

-administrare tratament 

-jurnal de somn; 

- chestionar legat de somn 

Instituirea tratamentului 

medicamentos și identificarea 

credințelor legate de somn 

(7 zile) (V2-V3) 

Adăugarea 

măsurilor de 

igiena somnului 

la medicație 

(V3-V6) 

(2 săptămâni) 

Urmărirea 

pacienților: 

-tratament 

-calitatea vieții 

-simptome 

Urmărirea în 

ambulator 

(V6-V10) 

(5 luni) 

20



PROGRAMUL VIZITELOR 

V1 V2 V3 V4 V5 V6 V7 V8 V9 V10 

Evaluare 

psihiatrică 

X X X 

Evaluare somatică X X X 

Teste de laborator X 

TA X X X X X X X X X X 

Puls X X X X X X X X X X 

Greutate X X X X X X X X X X 

Talie X 

Temperatură X X X X X X X X X X 

PSQI X X X 

HAMD X X X X 

Chestionar – X X X 

obiceiuri de somn 

Jurnal de somn X X X 

Scalăvieții 

calitatea X X X X 

TA – tensiune arterială, HAMD – scala Hamilton pentru depresie, PSQI- scala pentru insomnia Pittsburgh 


Durata studiului este de șase luni în care s-au realizat următoarele: 

Perioada de studiu I: 

În această perioadă s-a efectuat examenul fizic, istoricul psihiatric, evaluarea stării 

psihice, includerea conform criteriilor și semnarea consimțământului informat. Pacienții au 

urmat tratament pe tot parcursul studiului. 

Perioada de studiu II 

În această etapă subiecților le-au fost recoltate probe de sânge venos în vederea 

cuantificării nivelului de stres oxidativ. 

Perioada de studiu III 

Studiul a continuat în regim de ambulator, pacienţii primind recomandarea de a utiliza 

substanțe cu caracter antioxidant (ceai verde - o cană pe zi, sucuri naturale, alimente verzi, etc). 

Revin la control la 8 săptămâni când se realizează reevaluarea stării psihice. 

Screening 

(1 săptămână) 

-Recoltarea probelor biologice 

-Evaluarea clinică a afecțiunii 

(1 săptămână) 

Urmărirea în ambulator cu 

revenirea la control 

(după 8 săptămâni) 

5.7. ANALIZA STATISTICĂ 

Analiza statistică din cadrul cercetării a urmărit aceleași principii pe întreaga desfășurare a 

studiului, fiecare din studiile mai sus prezentate folosind aceleași instrumente de lucru la nivel de 

prelucrare statistică a datelor. 

Metode de prelucrare statistică a rezultatelor 

Informaţiile obţinute, răspunsurile la interviu şi chestionar şi rezultatele testelor 

paraclinice au fost prelucrate statistic prin intermediul programului Statistica 8.0, rezultatele 

fiind prezentate sub forma de tabele, reprezentări grafice şi teste statistice dedicate 

21



Capitolul 6 

EVALUAREA CLINICĂ, BIOLOGICĂ ȘI FARMACOLOGICĂ A 

RELAȚIEI DEPRESIE – INSOMNIE 

(studiul clinic 1) 

6.1. OBIECTIVE 

Obiectivul primar 

Obiectivul primar al studiului a constat în evidențierea factorilor de vulnerabilitate atât 

pentru dezvoltarea depresiei cât și a insomniei, reliefând astfel corelațiile la nivel de 

simptomatologie, evoluție și opțiune terapeutică dintre depresia majoră si insomnie. 

Obiective secundare 

S-au avut în vedere următoarele obiective secundare: 

- Compararea eficienței terapiei antidepresive de tip ISRS (escitalopram, sertralina, 

parozetina) asociată cu benzodiazepinele versus antidepresive cu efect secundar hipnoinductor 

(trazodona, mirtazapina și doxepina); 

- Evidențierea asocierilor medicamentoase mai des utilizate, cu referire la medicatia 

hipnoinductoare (clasa benzodiazepinelor); 

- Evidențierea comorbidităților somatice în grupul de studiu. 

6.2. REZULTATE 

1. Rezultate privind distribuția demografică a pacienților din lot 

Repartiţia pacienţilor în funcţie de distribuţia pe sexe 

Analiza repartiţiei pacienţilor în funcţie de distribuţia pe sexe indică o preponderenţă a 

sexului feminin (291 paciente de sex feminin şi 183 de pacienţi de sex masculin). Această 

distribuţie este similară cu cea citată în literatura de specialitate, potrivit căreia 18% din pacienţi 

aparţin sexului feminine, iar 12%, sexului masculine. 

Istoric familial de depresie şi/sau alcoolism 

Fig. 6.2. Istoricul familial de depresie şi alcoolism 

22



Incidenţa episoadelor depresive în cadrul familial a fost de 22,78%, iar cea a 

alcoolismului de 24,26%. Aceşti factori sunt recunoscuţi de literatura de specialitate ca fiind 

implicaţi în determinismul tulburărilor depresive majore. 

Repartiţia pacienţilor în funcţie de apartenenţa la starea civilă 

Referitor la starea civilă, 57,66% dintre pacienţi erau căsătoriţi în momentul internării, 

restul de 42,34% fiind divorţaţi, necăsătoriţi sau văduvi. Din ultima categorie, 45,5% din subiecţi 

au afirmat că locuiesc singuri, că nu sunt implicaţi în nici o relaţie de concubinaj sau că tocmai 

au ieşit dintr-o astfel de relaţie (fig. 6.3). Dintre aceşti pacienţi, preponderenţi au fost cei 

aparţinând sexului feminin. 

Fig. 6.3. Repartiţia pacienţilor din lot în funcţie de starea civilă 

Tabel 6.4. Asocierea apartenenţei la sex cu starea civilă: parametri statistici 

(C= căsătorit, D=divorțat, N=necăsătorit, V=văduv) 

Codes X 

Codes Y F M 

C 231 103 334 (77.3%) 

D 32 16 48 (11.1%) 

N 10 12 22 ( 5.1%) 

V 26 2 28 ( 6.5%) 

299 133 432 

(69.2%) (30.8%) 

Chi-square 13.320 

DF 3 

Nivel de semnificație P = 0.0040 

Coeficientul contingentului 0.173 

Apartenenţa la sex s-a asociat semnificativ cu starea civilă conform rezultatelor testului 

Chi-pătrat (tabel 6.4). 

De altfel se constată că asocierea dintre grupul de pacienţi incluşi în lot şi starea civilă a 

acestora este semnificativă statistic, şi relevantă atât pentru determinismul tulburărilor depresive 

cât și pentru apariția insomniei. 

Mediul de provenienţă 

23



Cadrul familial şi nivelul socio-economic reprezintă factori strâns asociaţi cu dezvoltarea 

tulburărilor depresive. 

Din totalul celor 474 pacienţi, doar 17,29% erau angajaţi în momentul internării în spital, 

35,44% fiind şomeri de peste 3 luni (fig. 6.6). 

Nivelul educaţional 

Majoritatea pacienţilor incluşi în lotul de studiu au prezentat studii primare sau 

gimnaziale (65,19%), situaţie ce se corelează cu un nivel educaţional mediu (fig. 6.7). 

Fig. 6.7. Repartiţia pacienţilor din lot funcţie de nivelul educaţional 

2. Rezultate clinice 

Prevalența simptomelor depresiei 

Dintre simptomele depresiei, în lotul studiat prevalența maximă a fost înregistrată în 

cazul melancoliei, apatiei, fatigabilității și incapacității de a lua decizii cu diferență semnificativă 

între cele 2 sexe conform testului t student în cazul melancoliei, pierderii apetitului, culpabilității 

și incapacității de a lua decizii (tabel 6.9). 

24



Tabel 6.9. Prevalența simptomelor depresiei funcție de apartenența la sex: parametri 

statistici (NS= nesemnificativ) 

Simptom Sex feminin Sex masculin p 

Melancolie 95,4% 91,9% 0,002 

Apatie 84,9% 84,7% NS 

Pierderea 

apetitului/scădere 

ponderală 

85,3% 68,2% 0,03 

Creșterea 

apetitului/creștere în 

greutate 

14,3% 19,7% NS 

Agitație psihomotorie 61% 49,4% NS 

Fatigabilitate 84,5% 95,2% NS 

Culpabilitate 69,8% 53,2% 0,001 

Incapacitatea de a lua 

decizii 

96,1% 67,5% 0,02 

Insomnia a fost prezentă la toți pacienții studiați, fiind criteriu de includere în studiu, 

motiv pentru care nu a mai fost reprezentată în tabelul de mai sus. În alte circumstanțe, probabil 

ar fi ocupat un loc fruntaș printre acuzele cu o frecvență apropiată de cea a apatiei sau a 

melancoliei. 

Evaluarea riscului de depresie 

Cu ajutorul metodelor statistice am evaluat riscul relativ de depresie asociat diferiților 

factori. Astfel, sexul feminin implică un risc de depresie de 2 ori mai mare comparativ cu sexul 

masculin, iar riscul șomerilor de a suferi un episod depresiv este de 3 ori mai mare decât al 

persoanelor salariate. În mod similar, persoanele necăsătorite și cele cu un standard de viață 

scăzut sau foarte scăzut au cel mai mare risc de a dezvolta depresie (tabel 6.13). 

Tabel 6.13. Riscul de depresie asociat factorilor demografici: parametri statistici 

Risc relativ IC 95% 

Sex 

Feminin 2,1 1,5-2,7 

Masculin 

Statut social 

1,0 

Casnic 1,2 0,7-1,9 

Pensionar 0,9 0,8-2,0 

Salariat 0,5 0,3-1,0 

Șomer 

Starea civilă 

1,5 1,0-2,2 

Căsătorit(ă) 0,7 0,5-1,2 

Divorțat(ă) 1,5 1,1-2,0 

Necăsătorit(ă) 1,7 1,2-2,5 

Văduv(ă) 

Standard de viață 

1,5 1,0-1,9 

Foarte scăzut 2,0 1,2-4,3 

Scăzut 2,0 1,4-2,7 

Mediu 1,3 1,1-1,9 

Ridicat 1,4 1,0-1,7 

25



3. Rezultate privind eficienţa farmacoterapiei în tratamentul insomniei din cadrul 

sindromului depresiv 

Iniţierea şi menţinerea somnului 

81,01% dintre pacienţi au prezentat dificultăţi în iniţierea somnului în primele 5 zile de la 

debutul terapiei, ceea ce înseamnă o eficienţă semnificativ scăzută a administrării tratamentului 

în prima săptămână. 

Din totalul celor 474 de pacienţi, 91,14% au avut un număr de treziri ce a variat între 5-7 

ori/noapte în primele 2 zile după iniţierea tratamentului, numărul de treziri diminuând progresiv 

în primele 7 zile. 

75,94% dintre pacienţi nu au avut îmbunătățiri semnificative în primele 3 - 4 zile de la 

iniţierea tratamentului, fără a le fi însă afectată activitatea diurnă. 

Din aceste rezultate putem concluziona că în prima săptămână după iniţierea 

tratamentului există o latenţă semnificativă a acţiunii terapeutice şi o scădere a eficienţei 

somnului comparativ cu 3 săptămâni de la debutul tratamentului (rezultat confirmat de testul 

Mann Whitney U). (tabelul 6.15) 

Tabelul 6.15. Testul Mann-Whitney U pentru testarea diferenţei semnificative între 

eficienţa somnului la 5 zile şi la 3 săptămâni de la iniţierea tratamentului: parametri 

statistici 

Rank Sum Rank Sum U Z p-level 

eficienta & timp 857,0000 981,000 378,0000 -0,368 0,010975 

6.3. ANALIZA ȘI DISCUŢIA REZULTATELOR 

Aspecte epidemiologice privind depresia 

În România nu există studii extensive populaţionale care să certifice epidemiologia 

depresiei. Rezultatele obţinute în cadrul prezentului studiu indică faptul că incidența și 

severitatea alterărilor asociate depresiei sunt parțial dependente de factori cum ar fi vârsta, sexul, 

subtipul și severitatea sindromului depresiv. 

Este binecunoscut faptul că, în structurarea şi maturizarea personalităţii şi a tulburărilor 

de afectivitate, factorii demografici au o contribuţie majoră. Astfel, vârsta, cu cele doua 

componente ale sale, biologică şi psihologică, influenţează dinamica dimensiunilor personalităţii, 

cu precădere a celor de natură caracterială, conştiinţa de sine, care integrează şi abilitatea 

cultivării aptitudinilor individuale, capacitatea relaţională, incluzând capacitatea de dăruire şi 

puritatea sufletească, transcedentalismul personal, deci capacitatea de identificare cu alţii şi de 

deschidere spirituală. 

Relaţiile la nivel de cuplu/familie 

Incidenţa depresiei în funcţie de starea civilă a pacienţilor nu diferă semnificativ faţă de 

alte ţări şi datele studiului realizat sunt concordante cu datele preexistente în literatura de 

specialitate (103, 160, 213). În societăţile vestice tulburările depresive apar mai frecvent în cazul 

celor singuri, urmaşi de cei divorţaţi, separaţi şi văduvi, cele mai mici procente fiind întâlnite în 

cuplurile căsătorite. 

Coexistența consumului etanolic cu depresia 

Existenţa unor interacţiuni între alcoolism şi depresie au fost semnalate de mulţi autori, 

Bleuler (1916) descriind „melancolia alcoolică― şi alte depresii secundare alcoolismului (68). 

Datele semnalate în ultimele decenii demonstrează existenţa unor legături între alcoolism şi 

tulburările preponderent depressive 

26



În studiul nostru 24,26% din pacienți provin dintr-un mediu în care se consumă alcool, 

procentul consumatorilor din grupul de studiu fiind puțin chiar mai ridicat, adică 26, 83% dintre 

pacienții aflați în studio 

Dficultăți în diagnosticul clinic al depresiei, pentru lotul de studiu 

Literatura de specialitate afirmă că aproximativ 40% din subiecţii cu depresie majoră au 

şi alte tulburări psihiatrice. După Rush et al.(166) acestă comorbiditate conduce la creşterea 

severităţii şi la cronicizarea depresiei. 

Atunci când depresia se asociază cu tulburari anxioase nu este clar care dintre ele este 

tulburarea primară sau dacă nu cumva este vorba de un sindrom anxios-depresiv mixt. 

Comorbidităţi care accentuează sau declanşează depresia 

Din punct de vedere biologic anumiți pacienți au o vulnerabilitate crescută legată de 

dezvoltarea depresiei. 

Astfel, depresia poate fi determinată direct de unele afecţiuni somatice, prin mecanisme 

fiziopatologice specifice, poate fi favorizată de boala somatică la persoane cu vulnerabilitate 

genetică pentru afecţiuni depresive, sau poate reprezenta doar un răsunet psihologic la o anumită 

suferinţă organică. 

Pe primul loc între comorbidităţile evidențiate și de studiul nostru s-au situat afecţiunile 

cardiovasculare (ce au interest 59,88% din pacienți), urmate de afecţiunile osteoarticulare 

(42,08%) şi cele neurologice (40, 82%). 

Diagnosticul insomniei din depresie pentru pacienții din studiu 

Insomnia este adesea privită de către clinician și pacient ca o afecțiune benignă și 

tranzitorie. Aproximativ 95% dintre adulți prezintă insomnie cel puțin o dată în viață. Efectul 

tratamentului insomniei depinde de diagnosticul precoce al clinicianului. Insomnia tranzitorie, 

conform studiului realizat, poate cunoaște mai multe cauze cum ar fi: 

Consumul de cafea, nicotină, alcool; 

Stress cronic; 

Dereglări ale ritmului circadian; 

Tulburări de somn cauzate de afecțiuni respiratorii; 

Sleep apnee; 

Mioclonii nocturne; 

Atacuri de panică; 

Coșmaruri recurente. 

Toate aceste cauze ale insomniei sunt similare cu cauzele tulburărilor depresive majore. 

Existența etiopatogeniei comune explică concurența și interdependența acestor 2 afecțiuni. 

Tratamentul farmacologic 

Depresia trebuie evaluată și considerată ca o sumă de afecțiuni care variază ca severitate 

și durată. Inițierea tratamentului specific depinde de probabilitatea ca pacientul să-și revină 

spontan în cursul următoarelor 2 săptămâni, studiul de față susținând ideea instituirii 

tratamentului medicamentos imediat ce pacientul se prezintă la medical specialist sau cere 

ajutorul familiei pentru a fi adus la spital. 

Consumul de benzodiazepine 

Efectele hipnotic, sedativ şi tranchilizant al benzodiazepinelor implică mecanismele GABAergice 

din sistemul nervos central. Acţiunea benzodiazepinelor se exercită asupra receptorilor 

membranari de tip GABAA având drept urmare creşterea frecvenţei deschiderii canalelor pentru clor 

(care reprezintă porţiunea efectoare a receptorilor) şi hiperpolarizare. Modificarea conformaţională 

determinată de acţiunea benzodiazepinelor facilitează deschiderea canalelor pentru clor, indusă de 

GABA. 

27



Capitolul 7 

MODALITĂŢI NON-FARMACOLOGICE DE MENŢINERE A 

REMISIUNII LA PACIENŢII CU INSOMNIE ŞI DEPRESIE 




Studiul de față și-a propus asublinia superioritatea combinării celor două opțiuni 

terapeutice – tratament medicamentos asociat cu măsurile de igienă a somnului - atât pe termen 

scurtdar și pe termen lung, privind obținerea și menținerea remisiunii. 


- Aprecierea particularităţilor tabloului clinic la pacienții cu depresie și insomnie 

raportat la datele socio-demografice; 

- Evidențierea comorbidităților somatice și posibilul lor rol în declanșarea sau 

menținerea acuzelor de tip insomnie; 

- Sublinierea costurilor directe și indirecte ale depresiei ( și ale insomniei asociate) 


1. Rezultate demografice cu privire la pacienţii incluşi în lot 

Repartiţia pacienţilor în funcţie de distribuţia pe sexe 

Analiza repartiţiei pacienţilor în funcţie de distribuţia pe sexe indică o preponderenţă a 

sexului feminin (48 paciente de sex feminin şi 34 de pacienţi de sex masculin). Această 

distribuţie este similară cu cea citată în literatura de specialitate. 

Nivelul educaţional 

Majoritatea pacienţilor incluşi în lotul de studiu au prezentat studii primare sau 

gimnaziale (65,85%), situaţie ce se corelează cu un nivel educaţional mediu (fig. 7.8). 

Fig. 7.8. Repartiţia pacienţilor din lot funcţie de nivelul educaţional 

Existenţa declarativă a unui eveniment negativ în ultimele 6 luni 

28



Majoritatea pacienţilor (59,01%) au declarat existenţa unui eveniment negativ în ultimele 

6 luni care a afectat viaţa personală în 50,32% din cazuri (deces în familie, divorţ, traumatism 

craniocerebral, accident rutier, impotenţă, frigiditate). Motivele profesionale au fost invocate de 

39,02% dintre pacienţi aparţinând preponderent sexului masculin (şomaj, pensionare, schimbarea 

locului de muncă). 

Tabel 7.8. Asocierea evenimentului negativ declarativ cu sexul pacienţilor 

Chi-square 16.155 

DF 1 

Significance level P = 0.0150 

Contingency coefficient 0.261 

Testul Chi-pătrat a relevat o asociere statistic semnificativă între sexul pacienţilor şi 

existenţa unui eveniment negativ în ultimele 6 luni. 

2. Rezultate clinice 

Numărul de zile de internare 

Numărul mediu de zile de internare a fost de 10,63±5,01 și nu a variat semnificativ 

funcție de diagnosticul la internare (fig. 7.11). Diferențele la nivel de număr de zile de spitalizare 

nu sunt semnificative având în vedere faptul că pacienții înrolați în studiu prezentau 

simptomatologie de gravitate asemănătoare. De asemenea, deși pacienții au fost externați a fost 

specificat că vor fi urmăriți ulterior în regim ambulator. 

Fig. 7.11. Numărul de zile de internare funcție de diagnosticul la internare 

Cel mai mare număr de zile de internare l-au avut episoadele depresive fără 

simptomatologie psihotică. 

3. Rezultate privind eficienţa farmacoterapiei în tratamentul insomniei din cadrul 

sindromului depresiv 

29



Iniţierea şi menţinerea somnului 

81,71% (67 cazuri) dintre pacienţi au prezentat dificultăţi în iniţierea somnului în primele 

5 zile de la debutul terapiei, ceea ce înseamnă o eficienţă semnificativ scăzută a administrării 

tratamentului în prima săptămână. 

Din totalul celor 82 de pacienţi, 91,46% (75 cazuri) au declarat că s-au trezit de 5-7 

ori/noapte în primele 2 zile după iniţierea tratamentului, numărul de treziri diminuând progresiv 

în primele 7 zile. 

75,61% (62 cazuri) dintre pacienţi au declarat că în primele 3 - 4 zile de la iniţierea 

tratamentului s-au trezit mai devreme decât de obicei fără a le fi însă afectată activitatea diurnă. 

Din aceste rezultate putem concluziona că în prima săptămână după iniţierea 

tratamentului există o latenţă semnificativă a acţiunii terapeutice şi o scădere a eficienţei 

somnului comparativ cu 3 săptămâni de la debutul tratamentului (rezultat confirmat de testul 

Mann Whitney U). (tabelul 7.13) 

Tabelul 7.13. Testul Mann-Whitney U pentru testarea diferenţei semnificative între 

eficienţa somnului la 5 zile şi la 3 săptămâni de la iniţierea tratamentului 

Rank Sum Rank Sum U Z p-level 

eficienta & timp 857,0000 981,000 378,0000 -0,368 0,010975 

Analiza rezultatelor obţinute nu a relevat diferenţe semnificative în funcţie de apartenenţa 

la o grupă de vârstă sau de sex. 

Evaluarea pacienților funcție de tipul de droguri administrate 

În funcţie de tipul de droguri administrate, cei 82 de pacienţi au fost împărţiţi în 2 

subloturi, după cu urmează: 

Sublot 1 – pacienţi trataţi cu antidepresive de tip inhibitori selectivi de recaptare a 

serotoninei (ISRS) şi benzodiazepine (47 cazuri); 

Sublot 2 – pacienţi trataţi cu antidepresive cu efect secundar hipnoinductor (35 cazuri). 

Sublot 1 

Repartiţia pacienţilor din sublotul 1 funcţie de antidepresivele de tip ISRS utilizate a fost: 

Escitalopram (20 cazuri); 

Sertralina (16 cazuri); 

Paroxetina (11 cazuri). 

O altă clasă de medicamente utilizate au fost benzodiazepinele. 

Pentru tratamentul insomniei în cazul primului sublot s-au utilizat următoarele 

medicamente din clasa benzodiazepinelor (fig. 7.12): 

Diazepam (comprimate de 5 şi 10 mg, fiole de 10 mg) (7 cazuri); 

Nitrazepam (comprimate de 2,5 şi 5 mg) (3 cazuri); 

Lorazepam (comprimate de 1 mg) (5 cazuri); 

Alprazolam (comprimate de 0,25 şi 0,5 mg) (17 cazuri); 

Bromazepam (comprimate de 1,5 şi 3 mg) (6 cazuri); 

Clonazepam (comprimate de 0,5 şi 2 mg) (9 cazuri). 

30



Fig. 7.12. Distribuţia pacienţilor în funcţie de tipul de benzodiazepine folosit 

Se constată că alprazolamul a fost cea mai utilizată benzodiazepină (13 cazuri) datorită 

efectului său pe receptorii beta-adrenergici. 

Sublot 2 

Al doilea sublot de studiu a cuprins 35 pacienţi trataţi cu antidepresive cu efect secundar 

hipnoinductor după cum urmează (fig. 7.13): 

Trazodona (Trittico – comprimate de 150 mg) – 16 cazuri; 

Doxepina (drajeuri de 25 mg sau fiole de 25 şi 50 mg) – 8 cazuri; 

Mirtazapina (comprimate de 15 şi 30 mg) – 11 cazuri. 

Trazodona a fost cel mai des utilizat, datorită profilului său farmacologic bun, bunei 

toleranțe gastrointestinale, precum și datorită capacității de a reface arhitectura somnului, toate 

acestea pe lângă efectul antidepresiv bun. Antidepresivul utilizat la cei mai puțini pacienți în 

sublotul acesta a fost doxepina, despre care se stie că are efecte antidepresive bune, dar că 

asociază efecte secundare mai ales la nivel de sistem cardio-circulator, comorbiditățile cardiace 

fiind însă și cel mai des întâlnite în cadrul studiului. 

Fig. 7.13. Distribuţia pacienţilor în funcţie de tipul de antidepresive antihipnotice utilizat 

4. Rezultate privind evaluarea calităţii somnului ca urmare a intervenţiei 

terapeutice realizate 

31



Rolul somnului de după-amiază 

Din totalul celor 82 de pacienti investigati, 45 au declarat la internare ca obişnuiesc să 

doarmă la pranz atunci când nu reuşesc să doarmă noaptea sau somnul de noapte este 

neodihnitor. La sfârşitul studiului, 27 au renunţat la acest obicei, fără legatură cu tipul de 

tratament medicamentos administrat. 

Importanţa consumul de neuro-stimulante înainte de culcare 

Marea majoritate a pacienţilor (61 cazuri - 74,39%) au declarat consumul zilnic de cafea. 

Dintre aceştia, 54,09% consumau mai mult de o ceaşcă de cafea/zi, iar 19 pacienţi (31,15%) 

obişnuiau să bea cafea în cursul serii, cu mai puţin de 5 ore înainte de a merge la culcare. Acest 

lucru s-a aflat în directă asociere cu consumul de tutun aşa cum o releva testul Pearson Chi 

patrat. 

Tabel 7.16. Relaţia dintre consumul de cafea şi tutun înainte de culcare 

Valoare 

statistică 

Grade 

libertate Nivel semnificaţie (p) 

χ pătrat (Pearson) 2.113 1 0.046 

Ca urmare a indicaţiilor primite, 11 pacienţi au renunţat la consumul de cafea înainte de a 

merge la culcare. 

Prezenţa oboselii diurne 

O asociere semnificativă a fost identificată şi între prezenţa oboselii diurne şi momentul 

zilei în care pacientul s-a simţit cel mai rău. Din cei 45 pacienţi care acuzau oboseala diurnă, 31 

se simţeau cel mai rău dimineaţa. Asocierea a fost confirmată de testul Pearson Chi patrat., 

analiza comparativă cu datele din literatură susţinând această asociere. (tabel 7.18) 

Tabel 7.18. Relaţia dintre momentul zilei şi maximul senzaţiei de oboseală 

χ pătrat 

(Pearson) 

Valoare 

statistică 

Grade 

libertate Nivel semnificaţie (p) 

2.815 1 0.031 

Variaţia orei de trezire 

Ora de trezire a variat uşor pe parcursul studiului în sensul cresterii. Astfel, la începutul 

studiului pacienţii se trezeau în medie la ora 6:30, pentru ca la sfârşit să se trezească la ora 7:10. 

Mediana a fost aceeaşi atât la începutul cât şi la sfarşitul perioadei ceea ce semnifică 

similitudinea acestui parametru în cele două momente. 

Tabel 7.19. Variaţia orei de trezire la începutul şi la sfârşitul studiului 

Mean Median Minimum Maximum Lower quartile Upper quartile Std.Dev. 

Inceput 6:30 7.000000 4.000000 9.000000 6.000000 8.000000 1.482299 

Sfarsit 7:10 7.000000 4.000000 9.000000 6.000000 8.000000 1.030336 

Variaţia numarului total de ore dormite 

32



Numarul total de ore de somn a fost 4,05 la iniţierea tratamentului şi 4,54 la finalizarea 

studiului, diferenţa fiind semnificativă statistic conform testului t student. Pacienții au câștigat 

astfel aproape o oră de somn liniștitor și o modificare minimă a percepției asupra a ceea ce este 

necesar să se intâmple pe timpul somnului, adică, faptul că nu e necesar să dormim mult pentru a 

dormi bine, sau pentru a fi suficient pentru desfășurarea activităților zilnice. 

Tabel 7.24. Diferenţele statistice privind numărul total de ore dormite înainte şi dupa 

administrarea intervenţiei terapeutice 

Media Mediana Minim Maxim Quartilul 

inferior 

Quartilul 

superior Std.Dev. 

Inceput 4.057692 4.000000 2.000000 6.000000 3.000000 5.000000 1.109910 

Sfarsit 4.545385 4.000000 2.000000 6.000000 3.000000 5.000000 1.022374 

Tabel 7.25. Testul t-student privind variaţia numărului de ore dormite 

Mean inceput Mean sfarsit t-value df p 

Inceput vs. Sfarsit 4.057692 4.145385 1.281421 27 0.005365 

Observăm o ajustare a timpului de somn în urma intervenţiei noastre, cu privire la numar 

de treziri pe noapte, ora de trezire care a fost crescută, precum şi legat de ora de adormire, cu 

menţinerea, însă, a obiceiurilor perturbatoare de adormire, cel mai probabil datorită persistenţei 

modificărilor cronobiologice, asupra cărora nu s-a putut efectua nici o intervenţie terapeutică. 

Calitatea vieții în cele două subgrupuri 

Cele două subgrupe de pacienți au fost comparate la nivel de calitatea a vieții declarate de 

pacienți în baza scalei analog- vizuale menționate mai sus. Se observa absența diferențelor 

semnificative la cele doua subgrupe de pacienți, ceea ce miră într-o primă fază, studiile din 

literatură (32, 107) subliniind superioritatea antidepresivelor cu efect secundar hipnoinductor în 

ceea ce privește complianța și calitatea vieții. 

Cu toate acestea, rezultatele pot fi explicate prin aceea că orice tratament poate ameliora 

simptomatologia, odată ce alegerea a fost făcută corespunzător. Ce este interesant legat de 

percepția pacienților față de calitatea vieții este că aceasta se ameliorează treptat, măsurile de 

igienă a somnului ajutând la menținerea remisiunii și spre finalul tratamentului, pregating 

bolnavul pentru renunțarea la tratamentul medicamentos. 

Fig. 7.21. Modificarea parametrilor privind calitatea vieții pe parcursul studiului 

33



7.3. ANALIZA ȘI DISCUȚIA REZULTATELOR 

Date din literatură susțin faptul că remisiunea completă a simptomatologiei depreisive nu 

se obține de cele mai mutle ori datorită persistenței acuzelor de tip residual, dintre care cele mai 

frecvente sunt: insomnia, fatigabilitatea, lipsa motivației, ș.a. (180) 

În același tip, prevalenţa depresiei rezistente la tratament nu se cunoaşte cu exactitate, 

datele din literatură afirmând că între 18 – 40% dintre pacienţi nu răspund la tratament (52, 213). 

De multe ori însă, rezistenţa la tratament poate fi doar aparentă, în realitate cauza fiind o 

afecţiune somatică subclinică (cel mai frecvent o patologie cerebrală), utilizarea dozelor subterapeutice 

de antidepresive, perioada de timp inadecvată de tratament, efecte secundare severe 

care produc intolerabilitate şi complianţă scăzută. Nu în ultimul rând, medicaţia concomitentă 

poate fi un factor care să contribuie la rezistenţa la tratament (benzodiazepinele). 

Datele cercetării noastre arată că din 474 de pacienţi înrolaţi în primul studiu (vezi cap. 

7), 126 nu au prezentat un răspuns therapeutic satisfăcător, sau acesta nu a fost menținut în timp, 

ceea ce înseamnă că 34,17% sunt pacienţi au experiementat recurența simptmatologiei (30, 76%) 

sau recăderi (41,66%). 

Evoluţia parametrilor psiho-sociali sub tratament 

Disfuncţiile sociale se ameliorează pe parcursul tratamentului, odată cu remisiunea 

depresiei. Ameliorarea se produce mai lent în timp în comparaţie cu simptomele care definesc 

depresia din punct de vedere clinic. Aspectele problematice maritale şi intrafamiliale se modifică 

cel mai lent şi deseori, chiar dacă depresia este vindecată, persistă ―sechele‖ în viaţa familiei. Se 

afirmă că relaţiile intrafamiliale tind să rămână afectate timp de patru ani după remisiunea 

episodului depresiv sever (5, 81). 

Un rol semnificativ în evoluţia şi prognosticul favorabil al depresiei îl joacă relațiile 

familiale bune. În studiul de față s-a constatat că pacienţii care provin din familii suportive au 

răspuns mai repede la tratamentul psihofarmacologic. 

Factori care influențează evoluția depresiei 

Din analiza rezultatelor prezentului studiu am constatat că există o serie de factori care 

influențează instalarea, evoluția și chiar rezultatele aplicării tratamentului în sindroamele 

depresive. 

Asocierea insomniei cu depresia 

Incidenţa şi severitatea tulburărilor de somn asociate cu depresia sunt parţial dependente 

de o serie de factori cum ar fi vârsta, sexul, subtipul şi severitatea sindromului depresiv. Aşa cum 

este în general cunoscut la persoanele non-depresive, înaintarea în vârstă este asociată cu 

scăderea perioadei de somn şi dificultate în menţinerea acestuia. 

În opoziție, hipersomnolența este caracteristică vârstelor tinere, fiind prevalentă mai ales 

la femeile tinere cu sindroame depresive. 

În cadrul studiului nostru cele mai severe insomnii s-au asociat cu tulburarea depresivă 

recurentă dar și cu tulburarea afectivă organică. 

De altfel, datele epidemiologice prezentate în literatura de specialitate susțin că 30-40% 

dintre tulburările psihiatrice asociază insomnia drept simptom principal, iar depresia constituie 

cauza principală psihiatrică de insomnie. Dintre indivizii care prezintă insomnie, 40% pot fi 

încadrați în caracteristicile clinice tipice tulburărilor depresive (21, 62). 

Fiziopatologia insomniei 

Așa după cum am prezentat în partea generală, omul prezintă un ritm circadian distinct 

alcătuit din procese comportamentale și biologice multiple. Acest ritm numit circadian este 

generat și menținut prin mecanisme endogene, pacemakerul centrat fiind situat în nucleul 

suprachiasmatic de la nivelul hipotalamusului (49, 61). Majoritatea proceselor biologice au un 

34



ciclu diurn cu un pattern repetitiv la aproximativ fiecare 24 de ore și includ termoreglarea, 

funcțiile endocrine și autonome, somnul, procesele cognitive și starea de alertă. 

1 

Ciclul somn-veghe 

Ceas 

Nucleul 

2 

suprachiasmatic 

Fig. 7.23 Componente ritmului somn-veghe 

Depresia este o tulburare în relaţie strânsă cu cronobiologia existând perturbări ale 

ritmului circadian, temperaturii medii a organismului de care depind toate procesele metabolice 

şi ca efect direct sau indirect toate simptomele observate (67, 130). Ca rezultat, tulburarea 

depresivă majoră este acompaniată de tulburări de somn, din punct de vedere al cantităţii sau al 

calităţii lui. 

De exemplu, în cercetarea de față am observant că pierderea locului de muncă, 

determină apariţia sentimentului de demoralizare contribuind la apariţia simptomatologiei 

depresive, dar de asemenea, elimină nevoia/necesitatea de a se trezi dimineaţa, sau de a merge la 

somn la o oră anume şi astfel contribuie la perturbarea ritmurilor circadiene şi astfel, din nou, la 

perturbarea balanţei afective. 

Tratamentul psihoterapeutic 

Există o varietate de metode non-farmacologice operante în tulburările de somn, metode 

care includ terapia stressului, tehnici de relaxare, terapii cognitive, restricții de somn, etc. 

Studiile (12, 162) au indicat că în 40% din cazuri, terapiile de relaxare și cognitive rezolvă 

problemele de somn din cadrul depresiei, rezultatele fiind menținute până la 1 an după tratament. 

Există un studiu care compară terapia cognitiv-comportamentală cu farmacoterapia și 

combinarea celor 2 metode la pacienții vârstnici care asociază insomnie și depresie (204). 

Rezultatele acestui studiu demonstrează că terapia combinată este cea mai eficientă, 

pacienții fiind instruiți să mențină un jurnal de somn chiar după terminarea terapiei. Cu toate 

acestea, recunoaștem dificultățile de a menține aceste atitudini în rândul pacienților care prefer 

totdeauna variant cea mai simplă, care necesită minimul de implicare. Terapia farmacologică a 

insomniei determină o ameliorare rapidă dar de scurtă durată. Terapia comportamentală are 

efecte mai puțin rapide, dar mai sigure în timp, motiv pentru care ideea unei terapii combinate 

comportamentale și farmacoterapeutice în insomnia din depresie. 

Farmacoterapia 

Din nefericire, majoritatea drogurilor antidepresive au efecte adverse asupra arhitecturii 

somnului. 

Analiza comparativă cu datele din literatură (13, 58, 84) a rezultatelor obţinute în studiul 

nostru pledează pentru un interval de timp necesar inducerii somnului mai redus în cazul 

asocierii ISRS+BZD (tabel 7.29). Durata totală a somnului a fost comparabilă în cazul celor 2 

tratamente, la fel ca şi numărul mediu de treziri nocturne (tabele 7.30, 7.31). 

35



Tabel 7.29. Timpul necesar inducerii somnului în funcţie de tratament 

Autori ISRS+BZD (min) Antidepresive hipnoinductoare 

(min) 

Becker şi col., 2009 35.9 41.3 

Jindal şi col., 2004 40.5 42.1 

Furukawa şi col., 

2001 

34.1 36.5 

Prezentul studiu 38.4 37.9 

Tabelul 7.30. Durata totală a somnului în funcţie de tratament 


(min) 

Becker şi col., 2009 445.8 410.5 

Jindal şi col., 2004 390 405.1 


2001 

361.2 386.9 


Tabelul 7.31. Numărul de treziri nocturne în funcţie de tratament 


(min) 

Becker şi col., 2009 1 1 

Jindal şi col., 2004 1.8 2.1 


2001 

1.7 1.5 


*Datele au fost comparate pentru medicaţia administrată pe cale orală 

Alegerea tratamentului în studiul de față a depins de cooperarea şi preferinţa pacienţilor. 

În majoritatea cazurilor a fost eficientă psihoterapia în asociere cu farmacoterapia, doar 9,75% (8 

pacienți) dintre cei înrolați considerând dificilă realizarea cerințelor din setul de recomandări 

care a stat la baza intervenției non-farmacologice. 

Nu am identificat un agent terapeutic unic efectiv în insomnia din depresie, de obicei 

utilizându-se terapii asociate, pacienţii urmând a fi reevaluaţi la 1 an de la iniţierea tratamentului. 

Calitatea vieţii în depresie și în insomnie 

Conceptul de "calitate a vieţii" este un domeniu relativ recent abordat în domeniul 

sănătăţii mintale. În afară de sensul său teoretic şi principial, considerarea calităţii vieţii implică 

şi evaluarea serviciilor medicale şi sociale de care poate beneficia bolnavul. 

Trebuie să menţionăm faptul că există metode acceptate de evaluare a calității vieţii 

bazate pe criterii de operativitate. Raţiunea alegerii scalei analog vizuale de autoevaluare a 

calităţii vieţii în studiul nostru a fost dictată de intenţia consemnării directe, nemijlocite, a 

trăirilor pacienţilor studiaţi, fără influenţe din partea evaluatorului. 

36



Capitolul 8 

CUANTIFICAREA STRESULUI OXIDATIV LA PACIENȚII CU 

DEPRESIE ȘI LA CEI CU INSOMNIE PRIMARĂ 


Adresabilitatea redusă către clinicile de psihiatrie a pacienților cu insomnie primară ridică 

întrebarea firească dacă această acuză este o problemă de sine stătătoare sau un simptom din 

cadrul larg al unei tulburări cum este, de exemplu tulburarea depresivă. De cele mai multe ori în 

clinică insomnia este privită și tratată ca simptom al unei tulburari psihice. Totuși, nu este 

întotdeauna clar și simplu a diferenția, care cazuri de insomnie sunt primare și care secundare 

(86) iar de aici, pot apărea dificultăți legate de opțiunile terapeutice. 

Zilnic, fiecare celulă a corpului nostru este ținta unor agresori de temut: stres, radiații 

ultraviolete, ultrasunete microunde, dezechilibre alimentare, conservanți, agenți poluanți, raze x, 

fum de tigară, etc. Studiul de față urmărește evidențierea rolului acestor agresori în dezvoltarea și 

agravarea a două patologii interlegate: depresia și insomnia. 

A fost realizat un studiu prospectiv ce s-a derulat pe parcursul a șase luni, în cadrul 

Spitalului Socola. În cadrul studiului au fost dozați markeri specifici stresului oxidativ la 29 de 

subiecți care au fost diagnosticați astfel: 16 subiecți cu depresie majoră, 6 subiecți cu insomnia 

primară și 7 subiecți ce au alcătuit lotul martor. 



Studiul de față își propune evidențierea relațiilor la nivel de stres oxidativ dintre cele 

două patologii (insomnia și depresia majoră), reliefând posibilul rol al insomniei primare în 

precipitarea sau de agravarea simptomatologiei depresive. 


S-au avut în vedere următoarele obiective secundare: 

- Sublinierea rolului terapiei antidepresive în reducerea stresului oxidative; 

- Rolul factorilor prooxidanți (fumat, alcool) în evoluția stresului oxidativ la pacienții cu 

depresie și la cei cu insomnia primară. 


Evaluarea SOD, GPX, MDA 

Parametrii urmăriți în cadrul evaluării stressului oxidativ au fost superoxid dismutaza 

(SOD), glutation peroxidaza (GPX) și malonaldehida (MDA). 

37



Fig. 8.1. Scorul SOD funcţie de apartenenţa la grup 

Pentru a studia diferenţa statistică dintre scorurile obţinute în cazul SOD funcţie de 

apartenenţa la grup am folosit testul One Way ANOVA. Rezultatele obţinute indică faptul că 

persoanele cu insomnie au scoruri semnificativ mai mici comparativ cu grupul martor, ceea ce 

indică impactul asupra organismului, la nivel biochimic, al insomniei. 

Tabel 8.2. Rezultatele testului ANOVA de comparare a valorilor medii ale scorului SOD 

funcţie de apartenenţa la grup (pacienți cu insomnie versus lot martor) 

Sursa variaţiei Suma pătratelor D.F. Pătratul mediu 

Între grupuri 0.14933 1 0.14933 

În cadrul grupului 0.120119 10 0.012012 

Total 0.269449 11 

F-ratio 4.964603 

Nivel de semnificatie 0.005 

În cazul pacienților cu insomnia primară diferența este semnificativă statistic în 

comparație atăt cu lotul martor (F(1,10)= 12, p=0,005). 

Fig. 8.2 Scorul GPX funcţie de apartenenţa la grup 

38



Rezultatele testului ANOVA în cazul GPX indică faptul că există diferenţe între scorul 

înregistrat de persoanele cu depresie, insomnie şi cele din grupul martor (F(2, 26) = 6,37; p = 

0,006), în sensul că persoanele cu insomnie au scoruri semnificativ mai mici comparativ cu 

grupul martor şi cu persoanele cu depresie la GPX, ceea ce susține ideea vulnerabilității acestor 

persoane și neceistatea instituirii unui tratament care să înlăture simptomatologia. Nu există 

diferenţe semnificative între persoanele cu depresie şi cele din grupul martor. 

Fig. 8.4 Scorul MDA funcţie de apartenenţa la grup 

Rezultatele testului ANOVA indică faptul că există diferenţe între scorul MDA înregistrat 

persoanele cu depresie, insomnie şi cele din grupul martor (F(2, 26) = 11,14; p < 0,001), în 

sensul că persoanele cu insomnie au scoruri semnificativ mai mari comparativ cu grupul martor 

şi cu grupul de pacienţi cu depresie la MDA. Nu există diferenţe semnificative între persoanele 

cu depresie şi cele din grupul martor la MDA. 

8.3. ANALIZA ȘI DISCUȚIA REZULTATELOR 

Speciile reactive de oxigen sunt radicalii hidroxid și superoxid, aceștia fiind generați în 

timpul reacțiilor metabolice normale. În exces, aceste specii de oxigen, pot determina leziuni ale 

lipidelor și proteinelor, dar și leziuni la nivel de ADN celular, determinând leziuni neuronale și 

chiar moartea unor neuroni. Creșterea nivelului speciilor reactive se corelează cu creșterea 

nivelului stresului oxidativ. 

Motivul numărului mic de subiecți înrolați în acest studiu rezidă din două aspecte: 

- pe de o parte, mulți pacienți cu depresie nu doresc cuantificarea problemelor lor la 

nivel biochimic, ferindu-se de dozări sanguine și de evaluări 

- iar pe de altă parte, faptul că foarte puțini pacienți cu insomnie primară ajung să 

beneficieze sau să ceară tratament de specialitate. 

Din această cauză insomnia primară rămâne nediagnosticată sau este asociată cu diferite 

alte patologii somatice sau psihiatrice. De foarte multe ori pacienții consultă serviciile 

ambulatorii de asistență medicală, unde li se oferă variatele cele mai simple si mai la îndemână, 

care de cele mai multe ori înseamnă administrare de benzodiazepine. Nu de puține ori pacienții 

merg doar la farmacii de unde de asemenea procură drogurle cele mai variate, dar fără a 

conștientiza necesitatea consultării serviciilor de specialitate, în vederea prevenției evoluției 

patologiei spre cronicizare, sau, de ce nu, spre depresie. 

De asemenea, pacienții de vârsta a treia, leagă apariția insomniei fie de înaintarea în 

vârstă, fie de patologiile somatice coexistente ce pot predispune la insomnie. 

39



Stresul oxidativ și depresia 

La momentul actual sunt efectuate studii extinse privind implicarea stresului oxidativ în 

patogeneza câtorva afecțiuni neuropsihiatrice cum ar fi: demența, schizofrenia, boala Parkinson, 

etc. (79) . 

În cadrul studiului nostru nu am obținut corelații semnificative statistic între severitatea 

acuzelor, fie ele de tip depresiv sau de tip insomnie, și nivelul parametrilor de tip stres oxidativ 

investigați. Motivul, cel puțin în grupul pacienților cu depresie, ar putea fi administrarea de 

antidepresive, despre care se suspicionează că ar avea rol în diminuarea leziunilor de tip oxidativ 

(60, 93). 

Stresul oxidativ și insomnia primară 

Un aspect important în legătură cu depresia este prezența insomniei 

Studii aprofundate de neurobiochimie au arătat că stresul oxidativ datorat insomniei 

stimulează axul hipotalamo-pituitaro-adrenal, determinând creșterea producției de corticosteroizi 

(120, 195). Atât la animalele de experiment cât și la oameni cortexul suprarenalelor conține o 

concentrație mult mai mare de acid ascorbic decât alte țesuturi. Administrarea acută de ACTH 

pare însă să diminue nivelul de acid ascorbic, considerat factor protectiv pentru sistemul central 

în fața stresului oxidativ (195). 

În studiul de față am observant o scădere a valorilor enzimelor implicate în mecanismuld 

e apărare a organismului, atât la pacienții depresivi cât și la cei cu insomnie primară. Mai mult, 

la pacienții cu insomnie scăderea activității enzimelor a fost și mai evident, semnificativă 

statistic, în comparație atât cu grupul de pacienți depresivi, cât și cu grupul martor. 

Stresul oxidativ și valențele protectoare ale somnului 

Privarea de somn determină creșterea valorii plasmatice a glucocorticoizilor și 

influențează procesu de îmbătrânire prin creșterea nivelului de cortizol cerebral, care, mai 

departe determină degenerescență. Tulburările hipnice cronice influențează sănătatea prin 

influența asupra proceselor implicate în patogeneza diferitelor boli (66, 163). 

Privarea de somn determină stres oxidativ și scăderea apărării antioxidative la nivelul 

mecanismelor corpului. Nivele crescute ale enzimelor oxidative au fost găsite la nivelul 

talamusului și hipotalamusului șoarecilor care au fost privați de somn (155). 

Mai mulți autori au sugerat că efectuarea schimbului de noapte modifică nivelul 

melatoninei circulante creând predispoziție pentru dezvoltarea cancerului de sân și a cancerului 

endometrial în populația de sex feminine. (39). Se pare de asemenea că melatonina are funcție de 

semnalizare, reglând inițierea, promovarea și sau progresia diverselor afecțiuni tumorale. După 

doar 2 săptămâni de efectuare a schimbului de noapte se pare că se poate identifica déjà o 

reducere a nivelului melatoninei circulante datorită expunerii la lumină artificială pe perioada 

nopții. 

Conform studiilor realizate pe parcursul acestei cercetări considerăm că ar exista o relație 

și între numărul de ore dormite și producția de melatonină, ceea ce susține ideea debilizării 

pacienților insomniaci și depresivi ce au fost investigați în cadrul cercetării noastre. Atragem 

atenția, pe această cale, asupra riscurilor potențiale la care sunt supuși pacienții cu insomnia ce 

nu urmează vre-un tratament, urmând ca în viitor, strădaniile cercetărilor noastre să continue, în 

dorința obținerii mai multor date legate de această zonă a patologiei psihiatrice moderne, ce se 

găsește în strânsă legătură cu restul ramurilor medicale. 

40



Capitolul 9 

PLAN DE ASISTENȚĂ A PACIENȚILOR CU TULBURĂRI DEPRESIVE 

ȘI INSOMNIE PRIMARĂ 

Analiza rezultatelor prezentului studiu și interpretarea lor a permis elaborarea unui 

algoritm de diagnostic și tratament al pacienților care prezintă insomnie asociată depresiei sau 

pacienților cu acuze de insomnie primară, ce ar putea avea risc de dezvoltare ulterioarp a 

depresiei sau a anxietății. 

Asistenţa clinică şi ambulatorie a depresiei și insomniei trebuie organizată sub forma 

unui plan de management psihiatric, rezultat din colaborarea medicului cu pacientul şi familia sa 

dar și cu restul structurilor implicate în obținerea stării de bine a pacientului. Tratamentul 

pacienților cu afecțiuni psihice implică o atitudine comprehensivă faţă de necesităţile şi scopurile 

sale, de conflictele intrapsihice, de atitudinile sale de apărare şi de modalităţile individuale de 

funcţionare socială. De multe ori, terapeutul trebuie să invingă temerile pacientului și ale familiei 

acestuia, conceptiile eronate legate de boală, stigmatizarea societății. 

De importanță majoră este informarea pacientului asupra bolii sale. Terapeutul trebuie să 

evite promisiunile dar să prezinte cât mai corect și complet potenţialul terapiei şi în general 

diversele probleme de aspect practic cu care pacientul se poate confrunta. Componentele unui 

plan de management psihiatric eficient trebuie adaptat individual, algoritmul prezentat mai 

departe sugerând doar în mare direcțiile ce vor fi urmărite. 

Consider că acest algoritm se constituie într-un instrument de lucru util în toate serviciile 

de sănătate, începând de la medicul de familie, și terminând cu medicul psihiatru, neurolog, 

psihoterapeut, toți cei care, într-o formă sau alta, intervin în managementul pacienților cu 

depresie. 

Modelul grupei de risc a pacienților 

Din datele obținute am realizat un model al grupei de risc a pacienților cu insomnie primară și 

depresie, pe care îl prezentăm mai departe: 

Pacientă de sex feminin; 

Vârstă sub 65 de ani; 

Nivel educațional mediu spre scăzut; 

Mediu urban; 

Minim 2 afecțiuni cornice; 

Un eveniment negativ în ultimul an (deces, divorț, șomaj); 

Alterări cognitive și somatic; 

Tulburări de somn; 

Istoric familial de tulburări depresive sau de somn ; 

Inserție socială scăzută; 

Simptome depresive. 

Identificarea depresiilor 

Informațiile furnizate de serviciile clinice şi ambulatorii privind frecvenţa 

simptomatologiei depressive, precum și identificarea insomniei ce neceistă tratament sugerează 

41



subestimarea dimensiunilor epidemiologice ale celor două acuze. Se pare că numai o treime 

dintre persoanele depresive solicită asistenţă pentru această simptomatologie într-un serviciu de 

psihiatrie, iar procentul pacienților cu insomnie care solicit ajutor este și mai mic. 

Rezultatele unor studii mai vechi arată că detecţia şi diagnosticul depresiei diferă mult în 

funcţie de specialitatea diverşilor clinicieni. Se pare că psihiatrii au identificat de două ori mai 

multe cazuri faţă de medicii din alte specialităţi medicale, dar nici în cazul serviciilor psihiatrice, 

detecţia nu a depăşit 75%. 

Stabilirea şi menţinerea unei colaborări terapeutice cu pacientul și familia lui 

Colaborarea cu pacientul este baza succesului terapeutic. La momentul actual mutiple 

cercetări s-au axat pe evidențierea evoluției bune a pacienților care au avut parte de o relație 

suportivă cu terapeutul lor. O relație bazată pe încredere între terapeut şi pacient, duce la o 

aderență crescută a pacientului iar de partea medicului îi permite a afla pe parcurs cât mai multe 

informaţii care personalizează pacientul, fiind favorizată în acelaşi timp o urmărire prospectivă a 

evoluţiei bolii. 

Principii de management terapeutic al insomniei din depresie 

Insomnia, fie că este parte a sindromului depresiv, fie un efect secundar al medicației 

necesită întreaga atenție a clinicianului datorită problemelor puse de complianță și frecventa 

absență a rezoluției în ciuda efectului relativ favorabil a stării afective conferită de administrarea 

medicației antidepresive. 

În a doua jumătate a anilor ’90, psihiatrii au conștientizat faptul că supresia somnului 

REM nu este în mod necesar o expresie a eficacității tratamentului antidepresiv. În medicina 

modernă, mulți pacienți care urmează terapii cu antidepresive continuă să acuze simptome de 

insomnie chiar dacă celelalte simptome ale depresiei au fost remise. Din acest motiv este necesar 

ca terapia simptomelor insomniei să fie realizată în mod direct și cu atât mai multte mijloace, fie 

medicamentoase, fie non-farmacologice, având în vedere că remisia lor scade riscul de recurență. 

Recomandări privind obiceiuri pozitive pentru somn 

Menţinerea unul program regulat pentru adormire şi trezire: acest lucru ajută atât 

procesul cât şi resincronizarea ritmului biologic diurn, asigurând că timpul de când s-a dormit a 

fost suficient pentru a maximiza procesul de refacere a organismului; 

Efectuarea de exerciţii fizice pe parcursul zilei (dar nu seara). Activitatea fizică ajută 

la resincronizarea ceasului biologic, iar efectuarea în lumină naturală creşte eficienţa. Spre 

deosebire de această situaţie, atunci când efortul fizic se efectuează seara, are rol de a creşte 

vigilenţa. 

Expunerea la lumina naturală de dimineaţă: lumina dimineţii are rolul cel mai puternic 

în reglarea ritmurilor circadiene; 

Scăderea sau eliminarea completă a somnului de după-amiază: acesta previne apariţia 

nevoii de somn; 

Evitarea stimulanţilor de tip alcool, ţigară, cafea după-amiaza sau seara târziu: cresc 

vigilenţa şi scad nevoia de somn; 

Stabilirea unei rutine pentru perioada de dinainte de culcare, care să minimalizeze 

vigilenţa; 

Evitarea privitului la ceas pe perioada nopţii; 

Evitarea şederii în pat în afara perioadei în care se doarme, etc 

42



CONCLUZII 

1. În funcţie de rezultatele demografice obţinute putem clasifica factorii demografici de risc 

ai asocierii insomnie-depresie în: 

a. factori exogeni: status social, civil, consum de alcool, context familial 

b. factori endogeni: vârstă, apartenenţa la sex, comorbidităţi 

2. Incidența și severitatea alterărilor asociate depresiei sunt parțial dependente de factori 

cum ar fi vârsta, sexul, subtipul și severitatea sindromului depresiv. 

3. Polaritatea între factorii psihosociali și depresie este bazată pe o relație robustă care 

demonstrează că niveluri sociale reduse de suport a pacienților depresivi constituie factori 

predictivi pentru instalarea unor simptome depresive severe. 

a. Influenţa sexului asupra neuroplasticităţii este definitorie în generarea 

tulburărilor la nivelul sistemului nervos central. 

b. Indiferent de gradul depresiei a fost evidentă dependenţa economică de familie, 

de persoana apropiată sau de formele de asistenţă socio- profesională. Pe un fond socioeconomic 

incert, apariţia unui eveniment negativ (pierderea unui din membrii stabili ai familiei, pierderea 

locului de muncă, translarea într-un mediu diferit din punct de vedere cultural) este resimţită 

dureros de personalităţile vulnerabile, şi determină declanşarea episodului depresiv. Necesitatea 

de adaptare a psihicului la efectele evenimentului negativ depinde de capacitatea persoanei de 

acceptare şi toleranţă. 

c. Mediul relativ stabil generat de căsătorie acţionează ca un factor protectiv 

împotriva apariţiei simptomelor depresive, la care se asociază şi prezenţa copiilor în cuplu. 

4. Alcoolo-dependenţa survine rareori izolat, iar principalele ei comorbidităţi sunt depresia, 

anxietatea, sociopatia, comportamentul hetero şi autoagresiv etc. La un pacient alcoolodependent, 

care prezintă depresie, tratamentul va fi individualizat, integrat şi simultan pentru ambele 

tulburări. 

5. Dozarea radicalilor liberi adică evaluare stresului oxidativ, este una dintre metodele 

moderne de diagnostic paraclinic, actualmente știindu-se cu certitudine că stresul oxidativ este 

implicat în patogenia mai multor boli. Cuantificarea radicalilor liberi are un rol orientativ mai ales 

la nivel de opțiuni terapeutice ulterioare dar și legat de prognostic sau conduită terapeutică 

preventivă . 

6. În faţa unui episod de depresie în care nu identificăm indici de hipomanie sau manie în 

antecedentele pacientului şi nici la rudele de gradul întâi putem să considerăm că ne aflăm în faţa 

unui episod de depresie unipolară, iar atunci când există indici de manie în trecutul bolnavului, 

diagnosticul înclină în favoarea unei tulburări bipolare I. 

7. Istoricul pacientului de insomnie persistentă s-a asociat cu un risc crescut de instalare a 

unui episod depresiv, motiv pentru care putem considera insomnia un simptom prodromal al 

depresiei. Insomnia are un prognostic semnificativ în depresie, pacienții cu depresie care prezintă 

insomnie cronică având un răspuns terapeutic mai scăzut. Nexusul intim între insomnie și 

simptomele depresive sugerează rolul critic al mecanismelor de somn și faptul că afectarea 

acestora poate deveni un marker clinic și evolutiv. 

43



8. Insomnia și depresia acționează într-o manieră complexă, aditivă, în timp ce insomnia 

crește vulnerabilitatea la depresie, depresia este frecvent asociată cu alterarea ritmurilor 

circadiene și sociale. 

9. Bazele etiologice și neurobiologice comune ale insomniei și depresiei explică 

concomitența lor diagnostică și evolutivă. 

10. Tulburările ritmului somn veghe determină tulburări afective din trei perspective: 

a. în primul rând, tulburările de somn sunt o marcă a depresiei; 

b. în al doilea rând, prezenţa insomniei este direct legată de severitatea şi evoluţia 

tulburării afective; 

c. în al treilea rând, am observat că tramentul eficient al tulburărilor de somn creşte 

premizele pentru inducerea remisiunii afecţiunii. 

11. Insomnia din depresie poate avea cauze intrinseci sau extrinseci. Cauzele extrinseci 

includ probleme de igienă a somnului, abuz de droguri, stress situațional. Afecțiunile intrinseci 

includ insomnia idiopatică sau primară, sleep apneea obstructivă, tulburările de ritm circadian, și 

poartă numele de insomnie psihofiziologică. 

12. Insomnia asociată depresiei este în general manifestă prin 3 elemente: 

a. dificultate în instalarea somnului; 

b. dificultate în menținerea stării de somn; 

c. scăderea duratei somnului. 

13. Instabilitatea simptomelor insomniei și variabilitatea lor în funcție de fiecare pacient în 

parte amplifică problemele legate de diagnostic și tratament. De obicei, insomnia asociată 

depresiei are aceeași durată cu episodul depresiv, iar remisia simptomelor depresive nu este 

întotdeauna însoțită de remisia tulburărilor de somn. 

14. Agenţii terapeutici cei mai eficienţi trebuie să iniţieze şi să menţină starea de somn, să 

amelioreze calitatea şi arhitectura normală a somnului, să crească performanţa diurnă a pacienţilor 

supuşi unor astfel de terapii şi să scadă riscul de interacţiuni medicamentoase, de toleranţă, abuz, 

dependenţă sau efecte de rebound. 

15. Tratamentul insomniei trebuie individualizat funcție de caz, acest lucru bazându-se pe 

natura și severitatea simptomelor și pe etiologia și diagnosticul clinic din momentul evaluării 

pacientului. 

16. Medicația antidepresivă și psihoterapia structurală sunt tratamente eficiente ale 

tulburărilor depresive.Terapia adecvată trebuie să reducă simptomele depresiei și să 

îmbunătățească starea pacientului. Tratamentul de elecție este condus după experiența și 

preferința individuală a medicului terapeut. 

17. În cazul depresiilor majore, instuirea tratamentului și modalitatea terapeutică trebuie să 

fie agresive chiar dacă depresia apare în cadrul unor comorbidități somatice. Persistența 

simptomelor depresiei întunecă prognosticul afecțiunilor asociate cum ar fi de exemplu cazul 

afecțiunilor cardiovasculare sau neoplazice. 

18. Alegerea unui AD ar fi de făcut ţinând cont de spectrul simptomelor pacientului 

comparativ cu profilul de efecte secundare ale medicamentelor sau folosind un antidepresiv la 

care pacientul sau o rudă a acestuia au răspuns favorabil în trecut. Alegerea unui medicament care 

este eficient, comod de administrat şi bine tolerat va ameliora probabilitatea atingerii şi menţinerii 

unei remisiuni complete. 

19. Antidepresivele cu efect secundar hipnoinductor au un efect de accentuare a sindromului 

obstructiv din sleep apnee, motiv pentru care la acești pacienți este indicat a nu se aplica o astfel 

de terapie. 

20. ISRS sunt considerate ca având un efect sedativ mai redus decât antidepresivele triciclice, 

dar majoritatea pacienților susțin ameliorarea semnificativă a somnului în timpul unei astfel de 

terapii. 

44



21. Asocierea ISRS cu benzodiazepine este eficientă la 30-40% dintre pacienți, ½ dintre 

aceștia prezentând insomnii persistente. 

22. Asocierea BZD cu ISRS îmbunătățește considerabil evoluția atât a insomniei cât și a 

tulburărilor depresive, datorită acțiunilor neurobiologice comune condiționante și complementare. 

23. Medicația cu timp de înjumătățire mai lung, cu referire la medicația benzodiazepinică, nu 

este indicată pacienților vârstnici pentru a preveni acumularea de drog și dependența. 

24. Efectele secundareale antidepresivelor sunt extrem de variabile în cazul diferitelor clase 

de medicamente și depind de particularitățile psihosomatice ale fiecărui pacient. Majoritatea 

efectelor colaterale diminuează după 1-4 săptămâni, dar beneficiile tratamentului apar după 4 

săptămâni, motiv pentru care chiar în condițiile unor efecte colaterale greu tolerabile, pacientul 

trebuie încurajat să continuie tratamentul instituit inițial. 

25. În primele 3 luni de la instituirea tratamentului antidepresiv, urmărirea pacienților este 

esențială. După terminarea celor 4-6 săptămâni efectul terapeutic este complet, dar numai 

aproximativ jumătate dintre pacienți răspund la primul antidepresiv prescris. 

26. Principiile igienei somnului se bazează pe refacerea ciclului somn-veghe și pe eliminarea 

tuturor factorilor care pot întrerupe acest ciclu. Sunt ușor de realizat și nu necesită un nivel ridicat 

de conoaștere, putând fi realizate de oricine dorește. De o importanță mare, însă, este motivarea 

pacientului în a schimba ceva din stilul de viață anterior. 

27. Terapiile comportamentale pot regla ritmurile diurne și sunt eficace atât în insomnie cât 

și în depresie, dar au dezavantajul costurilor ridicate, eficienței în timp și faptul că necesită 

implicarea activă a pacienților 

28. Severitatea depresiei în insomnie este asociată direct proporțional cu un risc suicidar și cu 

un răspuns mai scăzut la diferite forme de terapie antidepresivă. 

29. Suicidul din cadrul tulburărilor depresive este o complicație extrem de importantă, dificil 

de a fi anticipat, cu un potențial evolutiv catastrofic, dar care poate fi prevenit și tratat, dacă se 

ține cont de aspecte predispozante cum ar fi prezența insomniei. 

30. Aplicarea unor tehnici neuroimagistice, neuromoleculare, de autopsie psihologică de 

identificare a diferențelor regionale și funcționale între pacienții cu tulburări afective și voluntarii 

sănătoși în timpul somnului comparativ cu starea de veghe, și examinarea comparativă cu subiecți 

care prezintă tulburări afective poate furniza informații adiționale în vederea înțelegerii 

mecanismelor centrale ale tulburărilor depresive și, concomitent, poate deschide calea unor noi 

intervenții terapeutice mult mai eficiente. 

45



BIBLIOGRAFIE 

1. Agargun MY, Kara H, Solmaz M. (1997): Sleep disturbances and suicidal behavior in 

patients with major depression. J Clin Psychiatry, 58:249-251. 

2. Agargun MY, Kara H, Solmaz M. (1997): Subjective sleep quality and suicidality in 

patients with major depression. J Psychiatr Res, 31:377-381. 

3. Barbe RP, Williamson DE, Bridge JA, et al. (2005): Clinical differences between suicidal 

4. Beck AT, Rush AJ, Shaw BF, et al, (1979): Cognitive Therapy of Depression. New York: 

Guilford Press, 230-278 . 

5. Becker PM, Sattar M. (2009 – sept.): Treatment of sleep dysfunction and psychiatric 

disorders. Curr Treat Options Neurol, 11(5):349-357. 

6. Bilici M, Efe H, Koroglu MA, Uydu HA, Bekaroglu M, Deger O. (2001): Antioxidative 

enzyme activities and lipid peroxidation in major depression: Alterations by 

antidepressant treatments, J. Affect. Disord, 64: 43–51. 

7. Blask DE, Dauchy RT, Saue LA. (2005): Putting cancer to sleep at night: the 

neuroendocrine/circadian melatonin signal. Endocrine, 27(2):179–188. 

8. Burckhardt IC., Gozal D, Dayyat E, Cheng Yu, Li RC., Goldbart AD. and Row B W. 

(2008): Green Tea Catechin Polyphenols Attenuate Behavioral and Oxidative Responses 

to Intermittent Hypoxia, American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine, 

177:1135-1141. 

9. Byrne DG, Byrne AE, Reinhart MI. (1995): Personality, stress and the decision to 

commence cigarette smoking in adolescence. J Psychosom Res, 39:53–62. 

10. Cahill L, McGaugh JL, (1998): Mechanisms of emotional arousal and lasting declarative 

memory. Trends Neurosci, 21: 294-299. 

11. Chiriţă V, Chiriţă R, Talău Gh, Duică L. (2009): Suicidul, în Chiriţă V, Papari A, Chiriţă 

R (coordonatori), Tratat de psihiatrie,Ediţia a II-a, revizuită şi adăugită, vol. I., Constanţa, 

197-225. 

12. Chiriţă R, Grigorescu AM, Hriban C, Szalontay A, Ştefănescu C. (1999): Mood 

Disorders. Diagnostic Approaches, Management, Ethics and Quality of Life, Edit. 

Institutul Cultural Misionar TRINITAS, Iaşi. 

13. Chiriţă V, Chiriţă R. (2009): Epistemologie psihiatrică, în Vasile Chiriţă, Aurel Papari, 

Roxana Chiriţă (coordonatori), Tratat de psihiatrie, ediţia a II-a, vol. II, Editura Fundaţiei 

„Andrei Şaguna‖, Constanţa, 60-64. 

14. Cumurcu BE, Ozyurt H, Etikan I, Demir S, Karlidag R. (2009): Total antioxidant 

capacity and total oxidant status in patients with major depression: impact of 

antidepressant treatment, Psychiatry Clin Neurosci, 63:639-645. 

15. Curry DT, Eisenstein RD, Walsh JK. (2006): Pharmacological management of insomnia: 

past, present, and future. Psychiatr Clin North Am, 29: 871–893. 

16. Demyttenaere K, Enzlin P, Dewe W, et al. (2001): Compliance with antidepressants in a 

primary care setting: beyond lack of efficacy and adverse events. J Clin Psychiatry, 

62(Suppl 22):30-33. 

17. Ebisawa T. (2007): Circadian rythms in the CNS and peripheral clock disorders: human 

sleep disorders and clock genes. J. Pharmacol Sci, 103:150-154. 

18. Fava M, McCall WV, Krystal A et al. (2006): Eszopiclone co-administered with 

fluoxetine in patients with insomnia coexisting with major depressive disorder. Biol 

Psychiatry, 59: 1052–1060. 

46



19. Fawcett J, Scheftner WA, Fogg L, et al. (1990): Time-related predictors of suicide in 

major affective disorder. Am J Psychiatry, 147:1189-1194. 

20. Galecki P, Szemraj J, Bienkiewicz M, Florkowski A, Galackta E. (2009): Lipid 

peroxidation and antioxidant protection in patients during acute depressive episodes and 

in remission after fluoxetine treatment, Pharmacol Rep, 61:436-447. 

21. Garg R, Kumar A. (2008): Possible role of citalopram and desipramine against sleep 

deprivation-induced anxiety like-behavior alterations and oxidative damage in mice, 

Indian J Exp Biol, 46:770-776. 

22. Goldberg D, (2006): The aetiology of depression. Psychol Med, 36:1341-1347. 

23. Golden RN, Gaynes BN, Ekstrom RD et al. (2005): The efficacy of light therapy in the 

treatment of mood disorders: a review and meta-analysis of the evidence. Am J 

Psychiatry, 162: 656-662. 

24. Gopalakrishnan A, Ji LL, Cirelli C. (2004): Sleep deprivation and cellular responses to 

oxidative stress, Sleep, 27. 

25. Grandin LD, Alloy LB, Abramson, LY. (2006): The social zeitgeber theory, circardian 

rhythms, and mood disorders: review and evaluation. Clin Psychol Rev, 26: 679–694. 

26. Grecu IG. (2008) : Depresia - metode de diagnostic şi tratament. Ed. Farma Media, 213- 

224. 

27. Greenberg PE, Kessler RC, Birnbaum HG, Leong SA, Lowe SW, Berglund PA, et al. 

(2003): The economic burden of depression in the United States: How did it change 

between 1990 and 2000? J Clin Psychiatry, 64, 1465-1475. 

28. Hachul de Campos, Brandão LC, Almeida VD, Grego BHC, Bittencourt LR, Tufik S, 

Baracat EC. (2006): Sleep disturbances, oxidative stress and cardiovascular risk 

parameters in postmenopausal women complaining of insomnia, Climateric, 9:312-319. 

29. Hajak G, Rodenbeck A, Voderholzer U et al. (2001): Doxepin in the treatment of primary 

insomnia. J Clin Psychiatry, 62: 453–463. 

30. Hobson JA. (1983): Sleep mechanisms and pathophysiology: some clinical implications 

of the reciprocal interaction hypothesis of sleep cycle control. Psychosom Med, 45: 123– 

140. 

31. Keaney, FJ, et al. (2003): Clinical Correlates of Oxidative Stress in The Framingham 

Study , Arteriosclerosis Thrombosis and Vascular Biology, 23:434. 

32. Kessler RC, Berglung P, Demier O, et al. (2003): The epidemiology of major depressive 

disorder: Results from the National Comorbidity Survey Replication (NCS-R), JAMA, 

289:3095-3105. 

33. Khanzode SD, Dakhale GN, Khanzado SS, Saoji A, Palasodkar R. (2003): Oxidative 

damage and major depression: The potential antioxidant action of selective serotonin reuptake 

inhibitors, Redox Rep, 8:365–370. 

34. Kielholz P. (1988): Depression: tendences actuelles en matiere d’epidemiologie de 

diagnostic et de treitment. Triangle, 28:43-50. 

35. Kirsch I, Deacon BJ, Huedo-Medina TB, Scoboria A, Moore TJ, (2008): Initial severity 

and antidepressant benefits: a meta-analysis of data submitted to the Food and Drug 

Administration, PLoS Medicine, 5 (2): 45. 

36. Klerman GN, Weissman MM, Rounsaville BJ, et al. (1984): Interpersonal Psychotherapy 

of Depression. New York: Basic Book, 301-303. 

37. Kodzdková J., Vávrová L., Zeman M., Jirák R., Macásek J., Stanková B., Tvrzická E., 

Zák A. (2009): Antioxidative enzymes and increased oxidative stress in depressive 

women, Clin Biochem, 42:1368-1374. 

38. Lader M.H. (1999): Limitations on the use of benzodiazepines in anxiety and insomnia: 

are they justified? Eur Neuropsychopharmacol, 9(suppl 6): S399-S405. 

47



39. Lam RW, Mok H. (2008): Depression, Oxford University Press, New York, 2: 3-7, 3:11- 

17. 

40. Luthringer R, Minot R, Toussaint M et al. (1995) : All-night EEG spectral analysis as a 

tool for the prediction of clinical response to antidepressant treatment. Biol Psychiatry, 

38: 98–104. 

41. Mallon L, Broman JE, Hetta J. (2004): Relationship between insomnia, depression, and 

mortality: a 12-year follow-up of older adults in the community. Int Psychogeriatr, 

12:295–306. 

42. Manev H, Uz T, Smalheiser NR, Manev R. (2001): Antidepressants alter cell 

proliferation in the adult brain in vivo and in neural cultures in vitro. Eur J Pharmacol, 

411, 67-70. 

43. Masand PS, Gupta S. (1999): Selective Serotonin- Reuptake Inhibitors: An Update. 

Harvard Rev Psychiatry, 7, 2: 69-84. 

44. Mathew SJ, Coplan JD, Goetz RR, et al. (2003): Differentiating depressed adolescent 24 

h cortisol secretion in light of their adult clinical outcome. Neuropsychopharmacology, 

28:1336-1343. 

45. Mayberg HS, Brannan SK, Mahurin RK et al. (1997): Cingulate function in depression: 

a potential predictor of treatment response. Neuroreport, 8: 1057–1061. 

46. Mayberg HS, (2003): Modulationg dysfunctional limbic- cortical circuits in depression: 

towards development of brain-based algorithms for diagnosis and optimised treatment. Br 

Med Bull, 65:193-207. 

47. McClung CA. (2007): Circardian genes, rhythms and the biology of mood disorders. 

Pharmacol Ther, 114: 222–232. 

48. Mendelson W., Sleep disorders, in Kaplan and Sadock’s Comprehensive Textbook of 

Psychiatry, ed.8, I: 2026-233. 

49. Mendelson WB. (2005): A review of the evidence for the efficacy and safety of 

trazodone in insomnia. J Clin Psychiatry, 66: 469–476. 

50. Mendlewicz J. (2009): Sleep disturbances: Core symptoms of major depressive disorder 

rather than associated or comorbid disorders, World J Biol Psychiatry. 10: 269–275. 

51. Menteleone P, Maj M. (2008): The circadian basis of mood disorders: Recent 

developments and treatment implications, Eur Neuropsychopharmacol, 18(10): 701. 

52. Morphy H, Dunn KM, Lewis M, Boardman HF and Croft PR. (2007): Epidemiology of 

insomnia: a longitudinal study in a UK population. Sleep, 30: 274–280. 

53. Mourilhe P. and Stokes Peter E. (1998 Jan.): Risks and Benefits of Selective Serotonin 

Reuptake Inhibitors in the Treatment of Depression. Drug Safety, 18 (1): 57-82. 

54. Nissen C, Feige B, Konig A et al. (2001): Delta sleep ratio as a predictor of sleep 

deprivation response in major depression. J Psychiatr Res, 35: 155–163. 

55. Nofzinger EA, Buysse DJ, Germain A et al. (2005): Alterations in regional cerebral 

glucose metabolism across waking and nonrapid eye movement sleep in depression. Arch 

Gen Psychiatry, 62: 387–396. 

56. Ohayon MM. (2002): Epidemiology of insomnia: what we know and what we still need 

to learn. Sleep Med Rev, 6:97-111. 

57. Paykel, ES, Brugha T, Fryers T. (2005): Size and burden of depressive disorder. Europe 

Eur. Neuropsychopharmacol, 15:411-423. 

58. Perez-Stable EJ, Miranda J, Munoz RF, Ying Y-W. (1990): Depression in medical 

outpatients: Underrecognition and misdiagnosis. Arch Intern Med, 150:1083-1088. 

59. Perlis ML, Giles DE, Buysse DJ, et al. (1997): Self-reported sleep disturbance as a 

prodromal symptom in recurrent depression. J Affect Disord, 42:209-212. 

60. Peterson MJ, Benca RM. (2006): Sleep in mood disorders. Psychiatr Clin North Am, 29: 

1009–1032. 

48



61. Pirozynsky T, Chiriţă V, Boişteanu P. (1991): Manual de psihiatrie, Lit. UMF, Iaşi, 258- 

260. 

62. Rang HP, Dale MM, Ritter JM. (2007): Pharmacology, 6th Edition, Williams&Wilkins, 

Baltimore, Maryland. 

63. Reimund E. (1994): The free radical flux theory of sleep, Med Hypotheses, 43:231-233. 

64. Stahl SM. (2008): Depression and bipolar disorder. Sthal’s essential 

psychopharmacology, third edition, Chambridge University Press, 16-17, 64-66. 

65. Ştefănescu C., Cantemir A., Chele G, Chiriţa V . (2004): Tratamentul farmacologic î n 

depresii, Buletin de psihiatrie integrativă , an X, nr. IX, 1(19): 59-68. 

66. Talău Gh, Talău RD, Nicoară MD. (2009): Expertiza psihiatrică – practică a psihiatriei 

forensice, în Vasile Chiriţă, Aurel Papari, Roxana Chiriţă (coordonatori), Tratat de 

psihiatrie, ediţia a II-a, vol. I, Editura Fundaţiei „Andrei Şaguna‖, Constanţa, 503-505. 

67. Tarţău L. (2008): Durerea viscerală, Editura Junimea, Iaşi, 7: 340-400. 

68. Thase ME, (1999): Antidepressant treatment of the depressed patient with insomnia. J 

Clin Psychiatry, 60(Suppl 17): 28–31. 

69. Thome J, Sakai N, Shin KH, et al. (2000): AMP response element-mediated gene 

transcription is upregulated by chronic antidepressant treatment. J Neurosci. 20: 4030- 

4036. 

70. Udriştoiu T., Marinescu D. (2001): Ghid terapeutic. Depresie majoră, Editura Medicală 

Universitaria, Craiova. 

71. Whooley MA, Simon, GE. (2000): Managing Depression in Medical Outpatients, N Engl 

J Med, 343(26):1942-1950. 

72. Wooley CS, Gould E, McEwen BS. (1990): Exposure to excess glucocorticoids alters 

dendritic morphology of adult hippocampal pyramidal neurons. Brain Res, 531, 225-231. 

73. Yager J, Gitlin MJ, (2005): Depression section of Clinical manifestations of psychiatric 

disorders. în BJ Sadock, VA Sadock, eds., Kaplan and Sadock’s Comprehensive 

Textbook of Psychiatry, Philadelphia, Lippincott Williams and Wilkins, ed. 8, I: 991– 

992. 

74. ***NIH. (2005): State-of-the-Science Conference Statement on Manifestations and 

Management of Chronic Insomnia in Adults. Sleep, 28:1049-1057. 

75. ***WHO, (2003): Depression, accessed online at www.who.int. 

76. ***WHO, (2000): Preventing Suicide: A Resource for Primary Health Care Workers, 

accessed online at www.who.int. 

49



La ce oră 

adormiţi? 

Care este ora 

de începere a 

activităţii? 

Care este ora 

la care vă 

treziţi? 

Care este 

timpul total de 

somn? 

De câte ori pe 

noapte 

vătreziţi? 

Pe o scală de 

la 1 la 5 cât 

oferiţi pentru 

calitatea 

somnului 

pentru noaptea 

trecută? 

ANEXE 

ANEXA 4 

Jurnal de somn 

Ziua 1 Ziua2 Ziua 3 Ziua 4 Ziua 5 Ziua 6 Ziua 7 

50



ANEXA 5 

CHESTIONAR 

DE INVESTIGARE A OBICEIURILOR LEGATE DE SOMN 

1. Dormiţi la pranz? 

2. Consumaţi cafea sau alte băuturi care să conţină cofeină cu 5 ore înainte de a merge la 

culcare? 

3. Consumaţi alcool cu 3 ore înainte de culcare? 

4. Fumaţi înainte de adormire sau în timpul nopţii? 

5. Efectuaţi activităţi ce vă solicită nivel crescut de vigilenţă în timp ce staţi în pat? 

6. Efectuaţi exerciţii fizice cu 4 ore înainte e a merge la culcare? 

7. Citiţi în timp ce staţi în pat? 

8. Vă uitaţi la televizor în timp ce staţi în pat? 

9. Faceţi planuri şi purtaţi discuţii contradictorii în pat? 

10. Dormiţi pe o saltea inconfortabilă? 

11. Dormiţi într-o cameră în care temperatura este inconfortabilă noaptea? 

12. Dormiţi într-un mediu zgomotos? 

13. Dormiţi într-un mediu cu prea multă lumina? 

14. În ce moment al zilei atingeţi maximul de performanţă? – D-dimineaţa/O- nu pot preciza/ 

S-seara 

15. În ce moment al zilei vă simţiţi cel mai rău? - D-dimineaţa/O- nu pot preciza/ S-seara 

16. Efectuaţi plimbări pe timpul zilei, când este încă lumină afară? 

17. De cât timp suferiţi de insomnie? 1= mai mult de 5 ani; 2= mai puţin de 5 ani 

18. Simţiţi prezenţa oboselii diurne? 

51



ANEXA 6 

SCALĂ ANALOG VIZUALĂ DE COTARE A CALITĂŢII VIEŢII 

Nume ......................................................... Data ...................................................... 

Calitatea somnului 

|_______________________________________________________________________________________| 

Caliteatea vieții 

|______________________________________________________________________________________| 

52

Corelatii biologice, clinico-farmacologice si psiho ... - Gr.T. Popa

Create successful ePaper yourself

Delete template?

Save as template?