Recomandările Asociaţiei Europene de Ecocardiografie privind ...

Revista Română de Cardiologie
Vol. XXIV, Nr. 4, 2009
pe de o parte diminuă durata diastolei, pe de altă parte
crește forţa de compresie extravasculară intraparietală,
mai ales la nivel subendocardic.
Astfel, reglarea rezistenţei microcoronariene devine
un factor critic în răspunsul fi ziologic la efort al circulaţiei
coronariene. Apariţia semnelor de ischemie - iniţial
la efort sau la echivalenţe de efort, prin aplicarea de stimuli
hiperemici, ce testează direct mecanismele endoteliu-dependente
de relaxare vasculară - poate demasca
o disfuncţie precoce a microcirculaţiei coronariene.
4.3. Disfuncţia endotelială – marker precoce al afectării
microcirculaţiei
Evidenţa acumulată din studii ale ultimilor ani sugerează
că defi citul de perfuzie miocardică poate rezultă
nu numai din stenozele vaselor coronariene epicardice
mari ci și din vasodilataţia neadecvată sau obstrucţia
microcirculaţiei9 . Mecanismele patogenice ale disfuncţiei
microcirculatorii nu sunt complet elucidate dar includ
componente extravasculare (compresie extramurală),
modifi cări structurale ale microvascularizaţiei
(obstrucţii luminale microembolice, infi ltrarea parietală
sau dereglarea funcţiei endoteliale9 Tabelul 1, după8 .
Anomalii atât ale funcţiei vasodilatatoare endoteliudependente
cât și a celei endoteliu-independente pot
cauza disfuncţii în microcirculaţie80 .
Multiple studii evidenţiază alterarea funcţiei endoteliale
ca primă anomalie în disfuncţia microcircu laţiei32,51,54,68
cu potenţial atât de progresie către proliferare
celulară, infl amaţie și modifi cări structurale vasculare
cât și de regresie/reparare și recuperare a funcţiilor
specifi ce.
Disfuncţia endotelială poate fi defi nită ca un dezechilibru
în biodisponibilitatea substanţelor active de origine
endotelială, ce predispune la infl amaţie, vasoconstricţie
și creșterea permeabilităţii vasculare și care poate
facilita dezvoltarea agregării plachetare, arteriosclerozei,
și trombozelor68 . Scăderea biodisponibilităţii NO
Mihaela Ţârlea
Microcirculaţia coronariană
prin scăderea producţiei, inhibarea activităţii și/sau
creș terea degradării este cea mai precoce manifestare a
dis funcţiei endoteliale 68 .
4.3.1. Alterarea fi ziologică a funcţiei endoteliale
Disfuncţia celulelor endoteliale vasculare se manifestă
fi ziologic în cursul îmbătrânirii și patologic în multiple
afectări vasculare și miocardice 47 .
La celulele endoteliale normale înlocuirea celulelor
lezate se face fi e pe seama celulelor adiacente fi e prin
recrutarea celulelor progenitoare endogene derivate din
măduva osoasă, aceste celule căpătând aceleași caracteristici
funcţionale ca și celulele endoteliale normale 32 .
În cazul celulelor endoteliale disfuncţionale, funcţia
celulelor înlocuite nu revine la normal iar numărul de
progenitori pare ca în unele condiţii patologice nu este
sufi cient pentru repararea tisulară completă 32,76 .
4.3.2. Alterarea patologică a funcţiei endoteliale
Studii din ultimele decade au demonstrat că factorii
de risc coronarieni clasici (colesterolul seric, lipoproteinele
de densitate scăzută, fumatul, diabetul zaharat,
hipertensiunea arterială) și alţi factori nou depistaţi
(radicali liberi de oxigen, homocisteínă, infecţiile, defi -
citul estrogenic etc.) produc disfuncţie endotelială 68 .
Hipercolesterolemia și LDL oxidate inhibă producţia
de NO inactivând eNOS. Stresul oxidativ poate interfera
cu producţia și activitatea NO printr-o serie de
mecanisme independente de LDL, de exemplu radicalul
liber al anionului superoxid inactivează rapid NO
și distruge tetrahidrobiopterina, cofactorul necesitat de
sinteza NO 67 .
În evoluţie, suprafeţe tot mai mari de endoteliu vascular,
mai ales în zone de turbulenţă vasculară, nu mai
sunt capabile să prevină adeziunea și agregarea plachetară
și devin insensibile la trombină, iniţiind modifi cările
morfologice caracteristice ale aterosclerozei 47 .
O întrebare extrem de importantă este dacă disfuncţia
endotelială, în absenţa bolii coronariene obstructive,
Tabelul 1. Mecanisme patogenice ale disfuncţiei microvasculare coronariene
Alterări
Structurale
Cauze
Obstrucţie luminală Microembolizare în sindroame coronariene acute sau post recanalizare
Infiltrarea peretelui vascular Boli cardiace infiltrative ( ex. Cardiomiopatia Anderson-Fabry)
Remodelare vasculară Cardiomiopatia hipetrofică, hipertensiunea arterială
Rarefacţie vasculară Stenoza aortică, hipertensiunea arterială
Fibroză perivasculară
Funcţionale
Stenoza aortică, hipertensiunea arterială
Disfuncţie endotelială Fumat, hiperlipidemie, diabet
Disfuncţie a celulei musculare netede Cardiomiopatia hipertrofică, hipertensiunea arterială
Disfuncţie autonomă
Extravasculare
Recanalizare coronariană
Compresie extramurală Stenoza aortică, cardiomiopatia hipetrofică, hipertensiunea arterială
Reducerea timpului de perfuzie diastolică Stenoza aortică
���