Recomandările Asociaţiei Europene de Ecocardiografie privind ...

More documents

Recommendations

Info

Revista Română de Cardiologie Vol. XXIV, Nr. 4, 2009 evenimente cardiovasculare ar fi aproximativ de nouă ori mai mare 39 . 6.1. Prognosticul disfuncţiei microcirculatorii în s x În cazul anginei pectorale însoţite de afectarea minimă sau absentă a vaselor coronariene, RCF, depistată invaziv, este predictor independent al mortalităţii în următoarea decadă de evoluţie 37 . Această categorie de pacienţi prezintă și morbiditate semnifi cativ crescută 38 , disfuncţia coronariană microvasculară fi ind sufi cient de severă pentru a induce ischemie miocardică la cel puţin 20% dintre pacienţii cu angină și coronarografi e (aproape) normale 40 . Acest procent dintre pacienţi sunt cei care vor dezvolta evenimente coronariene inclusiv sindroame coronariene acute 42 . 6.2. Prognosticul disfuncţiei microcirculatorii în leziuni coronariene semnifi cative/sindroame coronariene acute S-a demonstrat că reactivitatea dependentă de endoteliu prezice recurenţa evenimentelor clinice la sindroamele coronariene acute. Reciproc, recuperarea normalităţii funcţiei endoteliale se asociază cu perioade mai lungi fără evenimente 68 . În cazul sindroamelor coronariene acute cu leziuni epicardice nesemnifi cative mortalitatea este de circa 1% la un an față de 0,6% la 1 an în angina de efort cu coronare nesemnifi cativ stenozate 80 . Disfuncţia microcirculaţiei miocardice în infarctul miocardic acut (IMA) poate fi consecinţa leziunii epicardice primare sau poate fi un factor independent în evoluţia clinică a evenimentului acut 40 . Este responsabilă de temutul fenomen de “no-refl ow”. În teritoriul arterei ţintă, disfuncţia microcirculatorie preexistentă, tranzitorie sau permanentă, poate contribui la evoluţia și prognosticul AMI prin reducerea fl uxului coronarian periferic, diminuarea shear stressului cu înrăutăţirea funcţiei endoteliale a vaselor epicardice și extinderea trombozei 40 . Hombach, în 2005, a arătat că persistenţa disfuncţiei microcirculatorii are importanţă mai mare decât FE în predicţia supravieţuirii și a remodelării VS în evenimentul acut 40 . Faptul că fl uxul coronar e redus cu 50% în arterele coronare la distanţă de artera – ţintă în episodul acut, atât înainte cât și după intervenţiile coronariene, indică o afectare microcirculatorie globală mai degrabă decât regională 40 . 6.3. Prognosticul disfuncţiei microcirculatorii după proceduri intervenţionale – fenomenul “ no refl ow” În ultimii ani, studiul COURAGE, efectuat pe pacienţi cu angor instabil care au efectuat PTCA plus tratament medicamentos optimal sau doar tratamentul medica- Mihaela Ţârlea Microcirculaţia coronariană mentos optimal timp de 5 ani, a pus în discuţie lipsa unui avantaj net al revascularizaţiei intervenţionale în comparaţie cu tratamentul nonintervenţional 7,5 . Una din cauzele pentru care repermeabilizarea coronariană intervenţională nu duce la ameliorarea așteptată este fenomenul de “no refl ow”. Cauzele acestui fenomen au fost atribuite revascularizării incomplete, nereușitei revascularizării sau /și prezenţei bolii în arterele coronare native 43 . Disfuncţia microvasculară poate juca un rol important în prevalenţa neașteptat de mare a anginei după înlăturarea obstrucţiei pe vasele coronariene mari 43 (Figura 3). În intervenţiile percutane efectuate în faza acută a infarctului miocardic, prevalenţa fenomenului de “norefl ow” este în jur de 40% (măsurat prin metoda TIMI – blush) 77 . Cauzele principale ale obstrucţiei microvasculare și respectiv fenomenului de “no-refl ow” sunt ischemia, reperfuzia și ateroembolismul, iar mecanismele efectorii – leziunea endotelială, edemul tisular, trombii fi brino-placheto-leucocitari și stressul oxidativ 77 . Evoluţia post PTCA mai nefavorabilă la subiecţi cu diabet zaharat poate fi parţial atribuită și disfuncţiei microvasculare și microemboliilor 49 . Un studiu de măsurare a RCF, FFR și indicilor de mionecroză la pacienţi cu și fără DZ, a arătat după PTCA o RCF semnifi cativ mai mică la cei cu DZ - FFR și indicii de mionecroză fi ind echivalenţi la cele două grupuri – ceea ce indică un grad mai mare de afectare a microcirculaţiei coronariene la diabetici 49 . 6.4. Prognosticul disfuncţiei micorcirculatorii în alte boli miocardice La pacienţii cu cardiomiopatie hipertrofi că, gradul de disfuncţie microvasculară este un predictor important independent, al deteriorării clinice și decesului. Disfuncţia microvasculară severă este deseori prezentă la pacienţii asimptomatici sau cu simptome reduse și poate preceda deteriorarea clinică cu ani de zile 44 . În cardiomiopatia dilatativă, de asemenea, gradul dis funcţiei microcirculatorii s-a dovedit a fi un predictor independent al evenimentelor cardiace, asociat cu risc relativ crescut de deces și progresia insufi cienţei cardiace 8 . Disfuncţia endotelială poate genera microinfarcte prin repetate episoade ischemice, contribuind la instalarea insufi cienţei cardiace 40 . 6.5. Prognosticul disfuncţiei circulatorii posttransplant Succesul transplantului cardiac continuă să fi e limitat de vasculopatia post grefă 40 . Leziunile vasculare sunt rezultatul leziunilor endoteliale cumulative induse atât ��
Mihaela Ţârlea Microcirculaţia coronariană de răspunsurile alloimune cât și de agresiuni nespecifi - ce în contextul procesului reparator. Disfuncţia endotelială precede modifi cările morfologice de ateroscleroză accelerată care grevează evoluţia transplantelor cardiace. Studii recente au semnalat că testarea funcţiei endoteliale coronariene poate avea valoare predictivă în dezvoltarea vasculopatiei cardiace de allogrefă și în decesul pacienţilor transplantaţi 40 . 7. TRATAMENTUL TULBURĂRILOR MICROCIRCULAŢIEI În momentul de faţă nu există metode de tratament adresate specifi c disfuncţiei microcirculatorii. Majoritatea intervenţiilor s-au adresat bolii coronariene deja constituite, ulterior o parte dintre ele s-au dovedit - ca un efect colateral - a fi benefi ce pentru disfuncţia endotelială47 . Angiotensina II este unul dintre cei mai puternici agenţi vasoconstrictori, acţionând în interval de secunde asupra mușchiului neted vascular. S-a sugerat că proporţia între angiotensina II și oxidul nitric ar reprezenta un determinant major al fenotipului endotelial vascular47 . Recent s-a dovedit că IECA ameliorează funcţia endoteliului vascular47 . Studiul TREND (Trial on Reversing ENdothelial Dysfunction) (1996) a arătat că inhibiţia enzimei de conversie a angiotensinei cu Quinapril ameliorează disfuncţia endotelială la pacienţi coronarieni normotensivi. În studiul HOPE (Heart Outcomes Prevention Evaluation trial), la pacienţi cu cardiopatie ischemică sau doar cu factori de risc inclusiv diabet, fără insufi cienţă cardiacă, trataţi cu IECA – Ramipril – reducerea evenimentelor cardiovasculare cu 25% a fost independentă de reducerea presiunii arteriale47 . Tratamentul cu Enalapril ameliorează relaxarea endoteliu-dependentă și activitatea eNOS81 . Pacienţii din studiul EUROPA, trataţi cu perindopril, au evidenţiat o reducere a evenimentelor coronariene �� Revista Română de Cardiologie Vol. XXIV, Nr. 4, 2009 Figura 3. Pacienţii cu PTCA reuşită cu obstrucţie microvasculară reziduală au perioada de supravieţuire fără evenimente aproape cu 50% mai scurtă faţă de cei fără obstrucţie microvasculară (ecografi e de contrast -A, rezonanţă magnetică nucleară – B) 77 . mai importantă decât era de așteptat numai din reducerea presiunii arteriale. Aceasta a fost atribuită unui efect favorabil pe celulele endoteliale. Ca urmare, din EUROPA s-au desprins substudii de investigaţie a efectelor endoteliale și vasculare ale Perindoprilului: studiul PERTINENT (PERindopril-Th rombosis, Infl ammatioN, Endothelial dysfunction and Neurohormonal activation Trial 82 ; substudiul PERFECT (Perindopril Function of the Endothelium în Coronary Artery Disease Trial) 83 , substudiul PERSPECTIVE (Perindopril’s Prospective Eff ect on Coronary Atherosclerosis by Angiographical and Intravascular Ultrasound Evaluation). Pacienţii din aceste studii aveau iniţial activitate eNOS diminuată, apoptoză endotelială crescută, nivele crescute de angiotensină II și TNFalfa și nivele sub normale de bradikinină. După un an de tratament cu Perindopril activitatea și expresia eNOS aproape s-au normalizat, rata apoptozei a diminuat semnifi cativ, nivelul TNF alfa a scăzut, nivelul angiotensinei II a scăzut semnifi cativ cu 27% iar nivelul bradikininei a crescut cu 17% 83 . Acest efect benefi c se datorează cel mai probabil atenuării efectelor superoxid generatoare al Ag II și creșterii eliberării de NO ca urmare a scăderii degradării bradikininei, având ca rezultat creșterea concentraţiei NO 81 . Blocanţii receptorilor de angiotensină blochează în plus și cantitatea mică de angiotensină II produsă independent de ECA 47 . Tratamentul cu inhibitori de 3 HMG CoA reductază – statinele – reduce semnifi cativ riscul cardiovascular prin scăderea colesterolului seric. Studii recente au demostrat că statinele pot ameliora și normaliza specifi c funcţia endoteliului vascular. O reducere a recurenţei evenimentelor coronariene a fost observată după numai 16 săptămâni de tratament cu statine și se pare că aceste efecte benefi ce se desfășoară independent de ac
Page 3 and 4: EDITORIAL ARTICOLE ORIGINALE REFERA
Page 5 and 6: Imaginile de pe copertă CONSILIUL
Page 8 and 9: EDITORIAL Revista Română de Cardi
Page 10: Revista Română de Cardiologie Vol
Page 14 and 15: Revista Română de Cardiologie Vol
Page 18 and 19: ARTICOLE ORIGINALE Revista Română
Page 54 and 55: PREZENTARE DE CAZ Revista Română
Page 88 and 89: INSTRUCŢIUNI PENTRU AUTORI Revista

Recomandările Asociaţiei Europene de Ecocardiografie privind ...

Create successful ePaper yourself

Delete template?

Save as template?