Patientinddragelse mellem ideal og virkelighed - Sundhedsstyrelsen

attitude som læge, ikke bare køre løs, for så har de god grund til at sige, du sad jo bare og
snakkede hele tiden, nu er det mig.
Lægerne fremhæver, at det er en svær kunst at styre en konsultation, så der både bliver
plads til deres dagsorden og til patientens. De har som læger et program, og nogle ting
de skal igennem, og er styret af dem. Samtidig ved de godt, at patienten potentielt kan
have en dagsorden, som gør deres uvæsentlig. Hvis en gigtpatient fx ønsker at blive
gravid, bliver behandlerens dagsorden om at starte biologisk behandling irrelevant, og
de må i stedet forholde sig til, om en helt anden type behandling skal tages i brug. Det
synes altså svært at finde det rette tidspunkt i den strukturerede dialog til at få patienten
på banen.
Patienten har typisk mulighed for at komme på banen med det, de selv føler er vigtigt
før og efter den del af samtalen, som lægen styrer. Den lægestyrede del er fast struktureret,
og foregår stort set uden undtagelser på samme måde hos alle de observerede
læger. I de observerede gigtkonsultationer lod lægerne ofte patienterne lægge ud. Det,
patienten fortalte til at starte med, fik karakter af indledende småsnak. Lægerne fortalte,
at de ofte bruger de første minutter af konsultationen på at vurdere patientens helbredstilstand
og kommunikationsmåde. Man kunne måske forvente, at når patienten
præsenterer sine præferencer indledningsvist, bliver disse naturligt hovedfaktorer i den
videre konsultation. Men i praksis er faren ved det, at patientens præferencer er henvist
til en plads, som i et normalt møde mellem mennesker består af høflig småsnak, og
dermed har en underlegen position i forhold til de øvrige faktorer (undersøgelsesresultater,
økonomi, kliniske retningslinjer osv.), som lægen skal tage i betragtning i konsultationen.
International forskning i læge-patient kommunikation har tilsvarende stillet sig kritisk
til lægers måde at bruge patientens indledende kommentarer. De refererer en udbredt
tendens til at afbryde patienten, inden denne har nået at fremkomme med alle sine
spørgsmål, hvorpå lægen overtager dagsorden – uden at kende andet end det problem
som patienten tilfældigvis fik præsenteret først (64).
Som afslutning på konsultationen kommer patienten igen på banen, idet patienterne
typisk spørges, hvorvidt de har nogle spørgsmål. Dette kan også potentielt være en
mulighed for, at patienten kan komme til orde med sine ønsker. Men igen er der tale
om en uheldig placering i forløbet, for typisk er beslutningerne taget og tiden næsten
gået, når lægen stiller dette sidste spørgsmål. Ofte signalerer lægen den forstående
afsked med gestik, ved fx at sige ”okay!”, skubbe stolen væk fra skrivebordet, smække
hænderne kort i bordpladen og derefter spørge. Eller journalen klappes sammen, idet
der spørges, hvilket igen signalerer, at det, der kommer nu, er eksternt i forhold til den
netop overståede handling. Vi så i praksis, at ”har du nogle spørgsmål” er underforstået
forlængelsen ”til det, vi har talt om?”, og som sådan ikke er en invitation til at bringe
helt nye ting på banen. Indholdet af konsultationen og tidsforbruget fastlægges på forhånd,
og derfor er det for lægen indforstået, hvilke problemer der tages op, og hvilke
der må vente til en anden gang (27).
Patientens spørgsmål og dagsorden har således ikke en plads i samtalens struktur, som
gør dem til en naturlig integreret del af forløbet, og det giver, som allerede nævnt, store
udfordringer for lægerne som på én gang skal give plads til patientens spørgsmål, og få
dem passet ind i deres egen dagsorden. Lægerne er opmærksomme på det fordelagtige i
at kende til patientens præferencer, og at det er vigtigt, at patienterne stiller spørgsmål.
Men kravet om at overholde tidsplanen samt selve strukturen i konsultationen gør, at
72 Patientinddragelse mellem ideal og virkelighed