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PErsPEktiVEn 1/2011 | wissEnschaft zugang zu EinEr zwischEnwElt neues DiagnoseVerfahren fÜr bewusstseinsstörungen Ein schwaches Blinzeln, ein leichtes zucken des daumens sind zeichen der hoffnung für dr. Petra maurer-karattup. die neuropsychologin am srh fachkrankenhaus neresheim behandelt menschen, die mit schweren hirnschäden im wachkoma oder in sogenannten „minimal bewussten zuständen“ dämmern. die Bewusstseinsstörungen ihrer Patienten kann sie mit ihrem innovativen Verfahren differenziert diagnostizieren. Bewusstlos liegt der 20-Jährige auf der Station für neuropsychologische Frührehabilitation am <strong>SRH</strong> Fachkrankenhaus Neresheim. Bei einem Autounfall hat er ein Schädel-Hirn- Trauma erlitten. Die Neuropsychologin Petra Maurer-Karattup, die noch am Anfang ihrer beruflichen Laufbahn steht, untersucht den jungen Mann, einen ihrer ersten Patienten. Sie fahndet nach Zeichen, die auf vorhandene kognitive Fähigkeiten schließen lassen. Doch laute Aufforderungen, Berührungen und Bildkarten bleiben wirkungslos; der Patient zeigt keinerlei 8 srh Magazin Reaktion. Petra Maurer-Karattup diagnostiziert schließlich Wachkoma. Nach zehn Monaten wird der junge Mann in unverändertem Zustand entlassen. Als die Neuropsychologin ihren ehemaligen Patienten ein Jahr später wieder sieht, traut sie ihren Augen kaum. Er sitzt im Rollstuhl, lacht, isst Kuchen und erzählt Details von seiner damaligen Therapie. „Das hat mich stark beeindruckt“, erinnert sich Petra Maurer-Karattup. „Einerseits habe ich mich für den Jungen gefreut, gleichzeitig war ich schockiert. Denn mit unseren begrenzten Untersuchungsmöglichkeiten blieb unentdeckt, dass er so vieles kognitiv verarbeiten konnte.“ schwierige Diagnose Fast 15 Jahre sind seit dieser Erfahrung vergangen. Sie hat die weitere Arbeit von Maurer-Karattup geprägt. Die Neuropsychologin begann, weltweit nach anderen Diagnoseverfahren zu forschen und jedes einzelne zu prüfen. Doch mit keiner
Methode gelang es, die verschiedenen Formen von Bewusstseinsstörungen (siehe Kasten) klar voneinander abzugrenzen. „Diese Zustände sind äußerst schwierig zu diagnostizieren“, sagt die Expertin. „Die Patienten haben durch ihre Lähmungen extrem eingeschränkte Reaktionsmöglichkeiten. Zudem schwankt der Grad der Wachheit im Tagesverlauf stark, die Übergänge zwischen den Bewusstseinszuständen sind fließend.“ Zusätzlich erschweren häufig weitere Störungen, etwa der visuellen oder akustischen Wahrnehmung, eine klare Diagnose. Stets aufs Neue stehen Neuropsychologen, Ärzte und Therapeuten vor der schwierigen Frage, ob ihr Patient einen Reiz wahrnimmt und in welchem Ausmaß er seine Reaktion darauf in eine für den Beobachter verständliche Antwort umsetzen kann. Besonders schwer fällt die Abgrenzung zwischen dem vegetativen Zustand (vegetative state) – so der Fachbegriff für das Wachkoma – und dem minimal bewussten Zustand (minimally conscious state, MCS). Patienten im MCS sind – wenn auch nicht konstant – in der Lage, auf ihre Umwelt zu reagieren, und haben eine deutlich bessere Aussicht auf ein vergleichsweise eigenständiges Leben. Vorausgesetzt, sie erhalten die notwendigen Therapien. Eine Fehldiagnose kann für sie dramatische Folgen haben, etwa wenn dadurch Rehabilitationsmaßnahmen vorzeitig beendet werden. systematisch kognitive fähigkeiten aufspüren Das „Instrument zur Differenzialdiagnostik von Bewusstseinsstörungen (IDB)“, das Petra Maurer-Karattup schließlich im Rahmen ihrer Promotion entwickelte, liefert erstmals ein systematisches Verfahren, mit dem sich vorhandene kognitive Fähigkeiten besser aufdecken lassen. Eine IDB-Untersuchung dauert etwa eine halbe Stunde und wird zwei bis drei Mal pro Woche durchgeführt, um Zustandsschwankungen abzubilden. Die Neuropsychologen bieten dem Patienten ein ganzes Arsenal an standardisierten visuellen, akustischen sowie taktilen Reizen an und geben ihm jeweils zehn bis 15 Sekunden Zeit, um darauf zu reagieren. Dabei orientieren sie sich an seinen eingeschränkten motorischen Möglichkeiten; selbst kleinste Blickbewegungen können eindeutige Antworten sein. Die Reize werden auch mehrfach wiederholt, um festzustellen, ob der Patient seine Reaktion reproduzieren kann, was auf einen besseren Bewusstseinszustand schließen lässt. Durch Kontrollphasen, in denen er ohne Reiz beobachtet wird, lassen sich zielgerichtete Reaktionen von unwillkürlichen Aktivitäten unterscheiden. Das neue Verfahren zeichnet sich zudem durch die Art der Auswertung aus. Anders als bei herkömmlichen Koma- Skalen orientiert sich die Diagnose nicht nur an reinen Punktwerten, sondern berücksichtigt auch, in welchen Untertests und auf welchem Komplexitätsniveau Antworten auf Reize kommen. Zeigt ein Patient beispielsweise nur Orientierungsreaktionen – etwa indem er auf Ansprache den Kopf dreht –, erhält er eine schlechtere Diagnose als ein Patient, der durch seine Aktivität deutlich macht, dass er den Inhalt eines Reizes versteht. So lassen sich aussagekräftigere Schlussfolgerungen treffen. Im Alltag des <strong>SRH</strong> Fachkrankenhauses Neresheim ist das neue Verfahren inzwischen längst etabliert, schließlich arbeitet das Fachpersonal seit der Validierung des Instruments in den Jahren 2008 und 2009 regelmäßig damit. Heute unter suchen geschulte Neuropsychologinnen alle bewusstseins gestörten Patienten mit dem Diagnoseinstrument, und die Mit arbeiter orientieren sich an der neuen, differenzierteren Terminologie. Darüber hinaus ergänzen Pflegekräfte und Therapeuten die Testergebnisse durch ihre Beobachtungen. erfolge bei Locked-in-Patienten Menschen mit Bewusstseinsstörungen profitieren erheblich vom IDB. Darüber hinaus gibt es auch Behandlungs erfolge bei Patienten mit Locked-in-Syndrom, die bei intaktem Bewusstsein in ihrem gelähmten Körper eingeschlossen (engl.: locked in) sind, weil sie sich weder bewegen noch sprachlich mitteilen können. Bei einigen von ihnen gelang es, eine Kommunikation aufzubauen und sie zur Therapie zu motivieren. Die neuen diagnostischen Möglichkeiten haben sich international herumgesprochen. Andere Kliniken wollen ebenfalls mit dem Instrument arbeiten. Doch trotz aller Vorteile weiß Petra Maurer-Karattup um die Grenzen ihres Verfahrens. „Ich bin bei meiner Beurteilung angewiesen auf das, was mir die Patienten über ihr Verhalten zeigen“, sagt sie. „Reagieren sie nicht, heißt das keinesfalls, dass sie nichts wahrnehmen.“ Doch das IDB verringert das Risiko deutlich, einen Patienten falsch einzuschätzen. Möglicherweise, meint die Neuropsychologin, hätte man damit auch bei dem jungen Mann vor 15 Jahren schon früher Hinweise auf Wahrnehmung oder Verstehen finden können. sabine höfLer schwErE BEwusstsEinsstörungEn Koma: komplette bewusstlosigkeit mit ständig geschlos- senen augen. Wachkoma (vegetativer Zustand): komplette bewusstlosigkeit mit gelegentlichem augenöffnen. schlaf- und wachphasen lassen sich unterscheiden. Die Patienten können geräusche machen, ohne erkennbare ursache schreien, verschiedene gesichtsausdrücke oder schreck- reaktionen zeigen sowie ihre augen kurzzeitig bewegen, aber nicht als gezielte reaktion auf reize. Minimal bewusster Zustand: Patienten reagieren auf ihre umwelt, tun dies allerdings nicht konstant. Die starken schwankungen ihrer reaktionsfähigkeit erschweren es, diesen Zustand vom wachkoma zu unterscheiden. inner- halb des minimal bewussten Zustands gibt es verschiedene abstufungen. wissEnschaft | PErsPEktiVEn 1/2011 srh Magazin 9
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