Stichproben nach § 42 RSAV - Bundesversicherungsamt

Zusammenfassung 1
Zusammenfassung
(1) Nach dem neu in die RSAV eingefügten § 42 sind die Datenmeldungen für den Morbi-RSA
mindestens alle zwei Jahre auf ihre Richtigkeit zu prüfen. Die Prüfungen umfassen
– grob zusammengefasst – einerseits a) die allgemeine und spezielle Anspruchsberechtigung
im Ausgleichsjahr und andererseits b) die Korrektheit der Zuweisung zu den
Risikogruppen des versichertenbezogenen Klassifikationssystems im Jahr vor dem
Ausgleichsjahr. In beiden Fällen handelt es sich um Stichprobenprüfungen. Zur Reduzierung
des notwendigen Prüfumfangs werden die Stichproben für die Prüfungen nach
b) auf die Grundgesamtheit der Versicherten beschränkt, die einen prüfungsrelevanten
Zuschlag erhalten haben. Die erstmalige Anwendung des Verfahrens bezieht sich auf
das Ausgleichsjahr 2009. Das Bundesversicherungsamt (BVA) soll für jede der im Ausgleichsjahr
2009 am Morbi-RSA beteiligten Krankenkassen aus der Menge der gemeldeten
Pseudonyme für die beiden Grundgesamtheiten nach a) und b) jeweils eine
Stichprobe ziehen und Pseudonyme der Stichprobenversicherten den Prüfdiensten einschließlich
der zu prüfenden Angaben übermitteln. Die Prüfdienste prüfen dann die Korrektheit
der Angaben vor Ort bei den Krankenkassen und melden gefundene Fehler an
das BVA zurück, das aus den Stichprobenergebnissen einen Korrekturbetrag auf den
Gesamtbestand der geprüften Krankenkasse hochrechnet und einfordert.
(2) Die erstmalige Festlegung des Stichproben- und Hochrechnungsverfahrens soll nach
§ 42 Abs. 6 RSAV auf der Grundlage eines wissenschaftlichen Gutachtens erfolgen, das
insbesondere Vorschläge für die Stichprobenmethodik, für die Sicherstellung der Stichprobengüte,
für ein Hochrechnungsverfahren sowie für eine Weiterentwicklung dieser
Verfahren in den nachfolgenden Prüfzyklen unterbreiten soll. Die Endfassung dieses
Gutachtens wird hiermit vorgelegt.
(3) Da die Planung einer Stichprobe immer auf eine konkrete Grundgesamtheit hin erfolgt,
über die einige Eckdaten bekannt sein müssen, kann das Gutachten nach § 42
Abs. 6 RSAV nur ein Rahmengutachten sein, das die Fragestellung exemplarisch für einige
Beispielskassen löst. Das BVA hat hierfür fünf Krankenkassen ausgewählt, die
nach Auffassung des Amtes in ihrer Gesamtheit das Spektrum der im Ausgleichsjahr
2009 am Morbi-RSA beteiligten Krankenkassen der GKV gut abbilden. Aus dem Versichertenbestand
jeder dieser Krankenkassen wurden vom BVA zum Zwecke der Anonymisierung
zwei Stichproben mit einem Umfang von ca. 80% gezogen, in der ausgewählte
Versichertenmerkmale dokumentiert sind (eine bildet die Grundgesamtheit für die
Prüfungen nach a) die andere für die Prüfungen nach b)). Die Daten wurden dem Gutachter
in zwanzig Schichten aggregiert übergeben, die keine versichertenbezogenen
Merkmale enthalten, sondern durch die zugehörigen Anteilswerte, Mittelwerte und Standardabweichungen
charakterisiert sind.
(4) Zwei Größen stehen für die Planung der Stichproben im Vordergrund des Interesses.
Die erste ist der Anteil der Pseudonyme einer Kasse mit Fehlern in den an das BVA
übermittelten Datensätzen (im Folgenden kurz auch als Fehlerquote und mit pF bezeichnet).
Die zweite hängt eng mit dem Korrekturbetrag zusammen. Es ist zweckmä-
Schäfer Stichproben nach § 42 RSAV