Stichproben nach § 42 RSAV - Bundesversicherungsamt

Hintergrund und Aufgabenstellung 9
Satzart 500 Korrekturmeldung
Stationäre Haupt- und Nebendiagnosen
o Entlassungsmonat
o Diagnose
o Art der Diagnose
Satzart 600 Korrekturmeldung
Ambulante Diagnosen
o Leistungsquartal
o Diagnose
o Qualifizierungsmerkmal
o Abrechnungsweg
1.4 Verwendung der zu prüfenden Angaben im Morbi-RSA
Bei den Datenmeldungen im Morbi-RSA ist zwischen zwei Verwendungsarten zu unterscheiden:
Die Zuordnung zu den Risikomerkmalen (Gruppierung) erfolgt anhand der Morbiditätsdaten,
der Angabe von Geburtsjahr und Geschlecht, sowie der Zahl der Versichertentage
mit Erwerbsminderung, Auslandsaufenthalt und Kostenerstattung. Dabei werden
grundsätzlich die Informationen aus dem Jahr vor dem Ausgleichsjahr 2 herangezogen.
Für die Zuordnung zu den AGG, AusAGG, K-AGG und K-EMG werden hiervon abweichend
das Alter und Geschlecht aus dem Ausgleichsjahr zugrunde gelegt (um Neugeborene
zu berücksichtigen). Zudem ist für die Zuordnung zu den K-AGG bzw. K-EMG
die Zahl der Erwerbsminderungstage aus dem Ausgleichsjahr relevant, da das Krankengeldverfahren
nicht prospektiv ist.
Nachdem die Gruppierung erfolgt ist, werden die Versichertentage, sowie die Versichertentage
mit Krankengeldanspruch und mit DMP-Einschreibung aus dem Ausgleichsjahr
herangezogen, um zu ermitteln, für wie viele Tage die Zu- und Abschläge für die Risikomerkmale,
denen der Versicherte zugeordnet wurde, zugewiesen werden bzw. für
wieviele Tage die Zuweisung der Grundpauschale und der DMP-Pauschale erfolgt.
Tabelle 1-1 gibt einen detaillierten Überblick über die Verwendung der Angaben bzw.
Satzarten im Morbi-RSA, welche den Prüfungen nach § 42 RSAV unterliegen.
2 Anzumerken ist, dass das Verfahren erstmals für das Ausgleichsjahr 2009 zur Anwendung kommen
soll.
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