Stichproben nach § 42 RSAV - Bundesversicherungsamt

Hintergrund und Aufgabenstellung 7
1 Hintergrund und Aufgabenstellung
1.1 Hintergrund
Nach dem neu in die RSAV eingefügten § 42 sind die die Datenmeldungen für den Morbi-RSA
mindestens alle zwei Jahre auf ihre Richtigkeit zu prüfen. Grundlage sind die
Datenmeldungen für den korrigierten Jahresausgleich. Die Prüfungen wurden dabei entsprechend
der prospektiven Systematik des Morbi-RSA zweigeteilt. Sie umfassen
a) nach § 42 Abs. 1 S. 1 Nr. 1 RSAV die Versichertentage unter Angabe von Geburtsjahr
und Geschlecht, sowie die Versichertentage mit Erwerbsminderungsrente,
Krankengeld-Anspruch und DMP-Einschreibung (bezogen auf das Ausgleichsjahr)
und
b) nach § 42 Abs. 1 S. 1 Nr. 2 RSAV die Morbiditätsdaten, sowie die Versichertentage
mit Erwerbsminderungsrente, Auslandsaufenthalt und Kostenerstattung (im Wesentlichen
mit Bezug auf das Jahr vor dem Ausgleichsjahr).
Grob gesprochen wird mit der Prüfung unter a) die allgemeine und spezielle Anspruchsberechtigung
im Ausgleichsjahr und mit derjenigen unter b) die Korrektheit der Zuweisung
zu den Risikogruppen des versichertenbezogenen Klassifikationssystems im Jahr
vor dem Ausgleichsjahr geprüft.
In beiden Fällen handelt es sich um Stichprobenprüfungen. Das BVA soll dazu aus der
Menge der gemeldeten Pseudonyme jeweils eine Stichprobe ziehen und die Pseudonyme
der Stichprobenversicherten den Prüfdiensten einschließlich der zu prüfenden
Angaben übermitteln. Die Prüfdienste sollen dann bei den Krankenkassen überprüfen,
ob für diese Pseudonyme die vorliegenden Angaben in den Satzarten belegt sind. Zur
Reduzierung des notwendigen Prüfumfangs werden die Stichproben für die Prüfungen
nach b) auf die Grundgesamtheit der Versicherten beschränkt, die einen prüfungsrelevanten
Zuschlag erhalten haben. 1 Nach Abschluss der jeweiligen Prüfung teilen die
Prüfdienste dem BVA die Ergebnisse mit.
Das BVA gruppiert die Versicherten dann neu auf Basis der korrigierten Angaben und
berechnet für jede Krankenkasse den Betrag, der sich aufgrund der Korrekturen ergibt.
Dieser Betrag wird auf den Gesamtbestand der Krankenkasse hochgerechnet und der
sich ergebende Korrekturbetrag von der Krankenkasse eingefordert. Dabei werden nur
die Änderungen der geprüften Krankenkasse berücksichtigt, nicht aber die Auswirkungen
auf Zuweisungen an eine andere Krankenkasse.
1 Nach Angaben des BVA betrifft das GKV-weit einen Versichertenanteil von ca. 35 %.
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