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36 Das Produkt Ist der falsche Troponin-Wert wirklich falsch? In den letzten Jahren ist die analytische Leistungsfähigkeit der Troponin-Assays immer weiter verbessert worden. Entsprechend kommt mittlerweile der Labordiagnostik bei der Erfassung von Myokardschäden eine Schlüsselrolle zu, was bei der Neufassung der Definition eines akuten Myokardinfarktes berücksichtigt worden ist. Ein sicher gemessener pathologischer Troponin-Wert in Kombination mit einem Ischämiezeichen sichert die Diagnose Akuter Herzinfarkt. Die modernen Troponin-Assays zeichnen sich nicht nur durch eine hohe Spezifität, sondern auch durch eine hohe Sensitivität aus. Die verbesserte Sensitivität und die bessere Präzision im unteren Messbereich öffnen auf der einen Seite neue Optionen bei der Erfassung kleiner Myokardschäden und minimaler Anstiege. Andererseits lassen sich geringgradige Troponin-Erhöhungen nicht immer eindeutig einem Akuten Koronarsyndrom zuordnen und können in der Alltagsroutine zu Unklarheiten führen. Grund hierfür ist die mittlerweile vielfach belegte Tatsache, dass auch andere Krankheitsbilder zu Myokardnekrosen und damit zu geringen, aber messbaren Troponin- Anstiegen führen können. Es ist plausibel anzunehmen, dass Erkrankungen, die das Herz in Mitleidenschaft ziehen, auch zur Troponin-Freisetzung aus den Myozyten führen. Dies ergibt natürlich eine niedrigere Spezifität im Sinne der Diagnose Herzinfarkt. Man sollte aber bedenken, dass jede Troponin-Erhöhung, welcher Ursache auch immer, die Prognose für den Patienten verschlechtert. Die Mechanismen, die zu der zusätzlichen Belastung des Herzmuskels führen, können vielfältig sein (Tabelle): n direkte Schädigung des Herzmuskels n eingeschränkte Sauerstoffversorgung des Herzens n erhöhter Sauerstoffverbrauch des Herzens n erhöhter Sauerstoffverbrauch des Herzens mit gleichzeitig verminderter Sauerstoffversorgung. Troponin-Erhöhungen aus den angeführten Gründen sollten nicht als falsch positiv bewertet werden. Sie wären nur dann falsch-positiv, wenn man sie automatisch und ohne weitere Berücksichtigung des klinischen Hintergrundes einem Akuten Koronarsyndrom zuordnen würde. Diese Troponin-Erhöhungen weisen zwar Myokardnekrosen nach, einen Hinweis auf die Ursache geben sie aber nicht. Noch nicht abschließend geklärt ist, ob es allein schon bei erhöhter Wandbelastung zu einer Troponin- Freisetzung aus dem Zytosol kommen kann. Troponin liegt zu wenigen Prozent in freier Form im Zytosol vor. Permeabilitätsveränderungen der Zellwand sollten den Übertritt von Troponin-Molekülen oder von Troponin-Fragmenten in die Blutbahn erlauben, ohne dass es zu Nekrosen gekommen sein muss. Dies würde die häufig vorkommenden kleinen Troponin-Erhöhungen erklären, die nach wenigen Stunden nicht mehr nachweisbar sind und bei denen auch invasiv-diagnostisch keine Nekrosen erkennbar sind – Prozesse, die also partiell reversibel sind. Patienten, die aufgrund der in der Tabelle aufgeführten Krankheitsbilder erhöhte Troponin-Werte aufweisen, zeigen in aller Regel nicht die für ein Akutes Koronarsyndrom typische Pathophysiologie mit Plaqueruptur und Thrombusbildung. Dennoch haben diese Patienten insgesamt eine schlechtere Prognose und eine erhöhte Mortalität als Patienten, bei denen in einer vergleichbaren Situation Troponin nicht erhöht ist. Ein analytisch richtig ermittelter Troponin-Wert ist nach dieser Betrachtungsweise grundsätzlich nicht falsch. Er ist auf jeden Fall ein Hinweis auf eine kardiale Beteiligung mit einer eher schlechten Prognose für den Patienten. n Troponin-Erhöhungen ohne akutes Koronarsyndrom und mögliche Mechanismen (Beispiele) Ursache Möglicher Mechanismus Direkte Schädigung des Herzmuskels Myokarditis und Pericarditis Chemotherapie Trauma/Polytrauma Kardioversion Verminderte Sauerstoffversorgung Koronarspasmen Aortendissektion Schock Erhöhter Sauerstoffverbrauch Kardiomyopathie Linksventrikuläre Hypertrophie Lungenembolie Tachykardie Nichtkardiale Chirurgie Extreme sportliche Belastung Entzündliche Prozesse Direkte Toxizität des Therapeutikums Mechanische Belastung Elektrische Spannung Ischämie mit Mikronekrosen Gestörter Blutfluss, Mikroinfarkte Gestörte Hämodynamik Erhöhte Wandspannung Subendokardiale Ischämie Rechtsherzbelastung Gestörte Perfusion Operationsstress, gestörte Hämodynamik Ungleichgewicht zwischen Sauerstoffversorgung und Verbrauch Verminderte Sauerstoffversorgung und erhöhter Sauerstoffverbrauch Schwere Sepsis/SIRS Hypertonie Hypotonie Akute Herzinsuffizienz Andere Ursachen Nierenversagen Transplantatversagen Schlaganfall Linksherzbelastung Rechtsherzbelastung Verminderter Perfusionsdruck Erhöhte Wandbelastung Unbekannt Entzündung und Immunreaktion Erhöhter Katecholamineffekt
Labor aktuell Abbott präsentiert seine Vielseitigkeit 37 Vom 27. August bis zum 1. September 2010 stellen sich auf den Hessischen Gesundheitstagen in Wiesbaden die verschiedenen Geschäftsbereiche von Abbott in Vorträgen, durch Aktionen und an verschiedenen Ständen vor. „Wir möchten zeigen, wie vielseitig Abbott ist und womit wir den Menschen in der Region und darüber hinaus helfen“, sagte Wulff-Erik von Borcke, Geschäftsführer Abbott Deutschland. Um die Vielseitigkeit unter Beweis zu stellen, präsentierten sich Kollegen aus den Geschäftsbereichen Ernährung, Diabetes Care, Immunologie und Neonatologie in einem eigenen Abbott-Zelt auf dem Schlossplatz. Dort erfuhren interessierte Besucher alles über Krankheiten wie Diabetes, Rheuma oder Morbus Crohn. Außerdem wurden kostenfreie Bestimmungen des Blutzuckerspiegels und ein Rheuma-Check angeboten sowie Kostproben der Aufbau-Trinknahrung aus dem Geschäftsbereich Ernährung bereitgestellt. Hintergrundinformationen zu aktuellen Krankheitsbildern organisierte Abbott in zwei Vorträgen: Am Samstag, den 28. August, sprach Dr. med. Oliver Pech, Oberarzt für Innere Medizin der HSK Wiesbaden, im Rathaus über Ursachen und Behandlungsmöglichkeiten bei Bauchschmerzen und chronischem Durchfall und Eva-Maria Hüfner, Abbott Diagnostics, referierte über die Bedeutung des Vitamin-B12-Status. Dabei war es wichtig, den interessierten Zuhörern die Sinnhaftigkeit der IGe-Leistungen (IGeL) für die „Aktives Vitamin B12“- und „Homocystein“- Testung zu verdeutlichen. Vitamin B12 wird über den Dünndarm aufgenommen und vorwiegend in der Leber gepeichert. Nur etwa 20 % des zirkulierenden Vitamins B12 sind biologisch aktiv (in Form von Holotranscobalamin). Holotranscobalamin ist ein Biomarker, der bereits in der Frühphase eines Vitamin-B12- Mangels auffällig ist. Die Frühsymptome sind häufig nur schwer erkennbar und ein unbehandelter Vitamin-B12- Mangel kann zu Schädigungen des Nervensystems oder sogar zu Anämie (Blutarmut) führen. Homocystein ist eine Aminosäure, die im Stoffwechsel des Menschen entsteht. Erhöhte Werte ergeben sich z. B. durch zu niedrige Vitamin-B12-, -B6- und Folsäure-Spiegel und können zur Schädigung der Blutgefäße führen. Die Innenwände der Arterien werden so geschädigt, dass sich fetthaltige Substanzen anlagern können. Es kann sich so genannte Plaque bilden, die sich über Jahre entwickelt und im schlimmsten Fall zum Totalverschluss der Gefäße (Herzinfarkt bei den Herzkranzgefäßen oder Schlaganfall bei den Gehirngefäßen) führen kann. Im Rahmen der besonderen Bedeutung der Vitaminspiegelbestimmung bot Abbott Diagnostics den interessierten Besuchern eine kostenlose Bluttestung (auf die Blutparameter „Aktives Vitamin B12“ und „Homocystein“) an. Eine kleine Auswertung der Ergebnisse findet sich im nebenstehenden Kasten. Ein weiteres Highlight der Gesundheitstage war die begehbare „Pipeline der Gesundheit“ vom Verband der forschenden Pharmaunternehmen (vfa). Sie befand sich direkt neben dem Abbott-Zelt und bot einen interessanten Überblick über den Stand der Forschung und die Zukunft der Pharmaunternehmen. Ob Vorsorge und Früherkennung, Krankheitsbewältigung oder Rehabilitation – die Hessischen Gesundheitstage informieren bereits seit 1992 alle zwei Jahre in Wiesbaden über Themen rund um die Gesundheit. Mitbegründet wurden die Hessischen Gesundheitstage von Dr. Heinz Kipper, dem ehemaligen Geschäftsführer von Abbott Deutschland. Bis zu 30.000 Menschen nutzten auch in diesem Jahr wieder die Möglichkeit, sich auf dem Schlossplatz und an den Thementagen im Rathaus umfassend zu informieren. Abbott als führendes Gesundheitsunternehmen unterstützt diese Informationsveranstaltungen aktiv. n Ergebnisse der Blutuntersuchungen (Homocystein und Aktives B12) 71 Teilnehmer haben sich Blutproben abnehmen lassen (22 Männer, 49 Frauen). Der Altersmittelwert betrug 66 Jahre (Bereich 35–89 Jahre). Dabei ergaben sich die folgenden Ergebnisse. Homocystein: Mittelwert 12,1 µmol/L (Bereich 6,6–25,8 µmol/L) Aktives B12: Mittelwert* 79,2 pmol/L (Bereich 10,3–128 pmol/L) Bei Homocystein lagen immerhin 31 (44 %) der Werte oberhalb des von der DACH-Liga empfohlenen Grenzwertes von 12 µmol/L. 2 Werte waren größer als 20 µmol/L. Dies ist zumindest ein Hinweis auf das Vorliegen eines unabhängigen Risikofaktors. Bei Aktivem B12 lagen 12 (17 %) der Werte unterhalb von 50 pmol/L und wiesen auf einen funktionellen Vitamin-B12-Mangel hin. Die Korrelationen sind nicht sehr stark, zeigen aber Trends auf: n Homocystein steigt an, wenn der Wert für das Aktive B12 sinkt. n Homocystein steigt mit dem Alter der untersuchten Personen an. n Aktives B12 zeigt mit steigendem Alter keine Veränderung. Das untersuchte Kollektiv ist sicherlich nicht repräsentativ für die Gesamtbevölkerung und vor allem von der Fallzahl her zu klein. Man kann aber wohl davon ausgehen, dass die Teilnehmer eines Gesundheitstages sich eher bewusst und damit gesund ernähren. Dies kann die recht wenigen niedrigen Werte für das Aktive B12 erklären. Allerdings waren 44 % der Homocysteinwerte im niedrigpathologischen Bereich. Hier wären die korrespondierenden Werte für die Folsäure von Interesse gewesen, die jedoch nicht gemessen worden sind. Der Einfluss von Folsäure auf den Homocysteinspiegel ist wesentlich stärker als der Einfluss des Vitamins B12. * Proben oberhalb der Standardkurve (> 128 pmoll) wurden nicht verdünnt gemessen. Sie wurden als =128 in die Auswertung aufgenommen.
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