M I N D E R H E I T S B E R I C H T „Gravierende ... - Neue Seite 2

Wie Zeugen vor der Untersuchungskommission ausgesagt haben, sind zwischen
3 und 6 Personen pro Tag im GZW kürzer oder länger von ihrer Station abgängig,
ohne dass ihr momentaner Aufenthaltsort den Mitarbeitern des GZW bekannt
ist. Trotz der großen Anzahl an Abgängigen- im Jahre 2003 waren es insgesamt
rund 2.200 Personen – suchen nur etwa 7 bis 10 Mitarbeiter des GZW nach diesen
oft geistig verwirrten, dementen oder psychisch kranken Personen. Das ist eine
nicht ausreichende Zahl, wenn man bedenkt, dass das Areal vom GZW über
295.000 m² groß ist. Das ist sicher mit ein Grund, warum es passieren konnte,
dass ein abgängiger Bewohner nicht (rechtzeitig) gefunden werde konnte und am
Dachboden des GZW zu Tode gekommen ist. Es waren nicht ausreichend Personen
für eine zielführende Suche vor Ort zur Verfügung und jene Personen, die
mit der Suche befasst waren, waren in keinster Weise geschult, um möglichst effizient
vorzugehen. Die in der Untersuchungskommission vorgelegten Suchpläne
des GZW sind sicher nicht ausreichend, um möglichst rasch abgängige Personen
wieder zu finden.
Darüber hinaus wurde in der Untersuchungskommission festgestellt, dass aufgrund
eines Erlasses im GZW nur 3 Tage verpflichtend nach Abgängigen zu suchen
ist. Konnte die betreffende Person nicht innerhalb dreier Tage gefunden
werden, wird sie als Entlassen eingetragen und keine weiteren Maßnahmen getroffen.
Ob im jeweils konkreten Fall „Gefahr im Verzug“ ist und daher eine intensivere
Suche stattzufinden hat, entscheidet der diensthabende Arzt. Auch über
die Erstattung einer Vermisstenanzeige bei der Polizei hat er zu entscheiden, unabhängig
davon, ob er den betroffenen Bewohner regelmäßig medizinisch betreut
oder nur „zufällig“, z. B. am Wochenende auf der konkreten Station zum Dienst
eingeteilt ist.
Ob damit die Entscheidung in den richtigen Händen liegt, ist zu bezweifeln.
g) Versagen des Beschwerdemanagements
Beschwerden von Sachwaltern oder Angehörigen oder auch den BewohnerInnen
selbst beim diensthabenden Personal wurden nicht dokumentiert und auch nicht
an die Vorgesetzten im Dienstwege weitergeleitet.
Erst Pflegedirektor Pelikan hat im GZW eine Oberschwester mit dem Beschwerdemanagement
beauftragt, doch hat niemand von dieser zentralen Beschwerdestelle
gewusst. Weder das Personal noch die BewohnerInnen und ihre Angehörigen
wurden darüber informiert.
Grundsätzlich ist das Beschwerdemanagement festgelegt und die Verantwortungen
zugeteilt. Nicht zuletzt die unterschiedlichen Zuständigkeiten (KA, S. 11,
Stellungnahme KAV) verhindern aber die praktische Umsetzung der Richtlinien
des Beschwerdemanagements. Diesbezügliche Kontrollen bzw. Ablaufoptimierungen
konnten im Zuge der Befragungen der Untersuchungskommission nicht
festgestellt werden.
25.06.2004 22